Дијагностичке и терапијске опције за тубуларно-перитонеалну неплодност / Женска неплодност

Неплодност цеви је немогућност да затрудните због функционалних или структурних промена у јајоводима. Перитонеална неплодност се назива одсуство трудноће због присуства адхезија у карлици. Пошто се тубуларна и перитонеална неплодност примећује код истих пацијената, у гинекологији оба облика се комбинују и називају се туберитонална неплодност.

Обрати пажњу

Према различитим ауторима, учесталост овог типа неплодности је 20 - 74%.

Анатомија и физиологија јајовода

Утерине или јајоводе настају на обе стране материце (утерине углови), налазе се на врху широког материчног лигамента и шаљу у јајнике. На једном крају јајоводи излазе у материцу, са супротне стране у трбушну шупљину, ближе јајницима.. Одгајивач јаја има неколико дивизија.:

интерстицијални, лоциран дубоко у зиду материце;
изотермни, физиолошки сужени;
ампуллар, који се шири у пречнику одмах иза превлаке;
левак опремљен са изданцима са ресама (покрива јајник).

Овидуцт дужина око 10 - 12 цм, пречник од 1 до 10 мм (у зависности од одељења). Зид јајовода има три слоја: унутрашњи је прекривен слузокожом, средњи је представљен глатким мишићима, спољашњи је окружен серозом..

Пхисиологи

Због контракције мишићног слоја јајовода јавља се њихова перисталтика, чији се покрети усмјеравају од ампуларног дијела јајовода према материци. Највећу активност перисталтике означава почетак овулације. Уочи овулације, повећава се опскрба венском крви у лијевцима цијеви, што доводи до њиховог едема и смањује удаљеност између јајника и лијевака.. Функције овидукта укључују:

вијак за сакупљање јаја;
транспорт сперматозоида из шупљине материце у ампуле;
ђубрење;
испоруку оплођене јајне ћелије у материцу за даљу имплантацију.

Класификација

ТПБ је због два фактора:

Фактор цевовода:

функционални тип неплодности цеви - не постоје анатомске промене јајовода, постоји само смањена контрактилна активност епрувета у облику хипотоније, хипертоније или дискоординације;
неплодност епрувете органског типа - представљена анатомским трансформацијама (опструкцијом) јајовода или њиховим одсуством.

Перитонеални фактор: перитонеална неплодност је дијагностикована код 40% пацијената и узрокована је присуством адхезије у карлици која се јавила након операције, упалне болести или у позадини ендометриозе.

Такође, ТПБ, као и други облици неплодности, подељени су на примарне (уопште нема трудноће) и секундарне (било је гестација у прошлости).. У систематизацији ТПБ-а његов значај је:

релативна неплодност - концепција и каснији почетак трудноће на природан начин могући су након одређеног третмана;
апсолутна неплодност - природна појава трудноће је немогућа због потпуне опструкције јајовода или њиховог одсуства (неопходна је употреба асистираних репродуктивних технологија).

Узроци тубуларно-перитонеалне неплодности код жена

Узроци ТБП су различити и зависе од његове форме:

Функционални поремећаји јајовода. Тригери у овој врсти патологије су: хронични стрес, ментална лабилност, хормонска неравнотежа (поремећај у производњи полних хормона, хиперандрогенизам различите генезе), поремећаји производње простагландина, конгенитална патологија јајовода (дуга, савијена или присуство ембрионалних циста, интрапариеталне адхезије или стеноза).
Органске промене јајовода. Узроци су упална обољења карлице (ендометритис, аднекситис, пелвиоперитонитис, апендицитис), хирургија, дијагностичке процедуре (хистеросалпингографија, гинеколошка и општа хирургија, прекид трудноће, хидротубација, киретација материце). Такође, опструкција јајовода може изазвати туморе здјелице, цијеви за цијеђење (миоматозне чворове, цистоме јајника), вањску ендометриозу, гнојно-септичке компликације након порода..

Важно је

Ендометриоза доприноси настанку ТПБ не само због формирања адхезија око цеви, претераног затезања и увртања, већ и кроз раст ендометријалних хетеротопија у овидукталну шупљину, што узрокује њихову опструкцију..

Перитонеална инфертилност. Формирање адхезија у карлици јавља се након упалних болести репродуктивне сфере и операција (апендектомија, конзервативна миомектомија, хирургија на додацима)..

Патогенеза

Главна тачка у механизму развоја ТПБ је тешкоћа у транспорту зрелог јајета из јајника у лумен цеви, и током оплодње, уношење ембриона у шупљину материце. Ако је лумен цеви потпуно затворен, продирање јајне ћелије и сперме у њега постаје немогуће. Са функционалним типом тубуларне неплодности, перисталтика цеви се узнемирава (убрзава, успорава или дискоординише), што доводи до прераног (пре оплодње) јајне ћелије која улази у утеринску шупљину, или до њене касне испоруке у материцу, као резултат тога, ембрион се веже за тубу (тубална трудноћа).

Симптоми тубуларно-перитонеалне неплодности код жена

Типични симптоми који указују на присуство ТПБ су одсутни. Неплодност се доказује немогућношћу да се заче током године редовног сексуалног живота без употребе контрацепције.. У присуству тубуларне и / или перитонеалне неплодности могу се јавити следећи клинички знаци:

константан, различит интензитет бола у доњем стомаку;
повећан бол приликом промене положаја тела или физичког напора;
алгоменоррхеа;
поремећаји мокрења, дефекације (учестало мокрење, констипација и бол током дефекације);
диспареуниа;
белци (од жућкасте до зеленкасте, маца).

Сви горе наведени симптоми, са изузетком патолошког исцједка, узроковани су адхезијама у карлици.

Обрати пажњу

Менструална функција код ТПБ, по правилу, није прекинута, ритам и учесталост менструације су сачувани.

Како дијагностиковати тубоперитонеалну неплодност

Дијагноза ТБП почиње прикупљањем историје пацијента, у којој лекар утврђује присуство хроничних инфламаторних гинеколошких и екстрагениталних болести (хронични аднекситис, тонзилитис, отитис, колитис), ток пост-абортусног, постпарталног и постоперативног периода, алгоменореја, диспареунија, синдром карличне боли. Оно што је битно је број сексуалних партнера у пацијенту, присуство урогениталних инфламаторних болести у њима. Такође, проучавање историје подразумева и трансферисане терапеутске и дијагностичке манипулације (киретација материце, осетљивост материце, хистероскопија, итд.).

Гинеколошки преглед помаже да се идентификују индиректни знакови адхезије и хроничног аднекситиса: увећани и болни додаци, бол у препонском подручју, скраћивање вагиналних сводова, ограничење покретљивости материце и одступање у страну (постериорно, десно или лево).

Од лабораторијских истраживачких метода:

бактериоскопија вагиналног бриса (вагинални зид, цервикс, уретра);
танк сијање вагиналног секрета (идентификација патогена, одређивање његове осетљивости на антибиотике);
ПЦР за дијагностику скривених гениталних инфекција (хламидија, уреаплазма, цитомегаловирус, итд.).

Инструментална дијагностика:

Хистеросалпингограпхи. Главни метод за детекцију ТПБ. Састоји се од увођења контраста у лумен јајовода како би се утврдила њихова проходност и структурне промене (сужавање, цисте, адхезије). Изводи се на 5. - 7. дан циклуса (у другом се може добити погрешан резултат опструкције јајовода због секреторних промена у слузници материце). Није доступно у периодима погоршања хроничних упалних болести (ендометритиса, аднекситиса) и крварења..
Ултразвучна хистеросалпингографија. То је њежнија метода у односу на рендген, је увођење слане воде у јајоводе. Процена њиховог стања врши се ултразвучним дијагностичким апаратом. Контраиндикације и услови рада су исти као и за рендгенску хистеросалпингографију.
Цитопертурбатион. Метода се састоји у пухању јајовода угљеног диоксида или ваздушног јајовода за процену њихове контрактилне активности. Изводи се у првој фази циклуса под условом да не постоје инфективни процеси у полној сфери. Омогућава вам да утврдите проходност јајовода (позитиван симптом френикуса: бол у супраклавикуларном подручју на десној страни, бол у раменима).
Фаллопосцопи. Састоји се од испитивања слузокоже јајовода уз помоћ ендоскопа, који се убацује са стране материце. Поступак је контраиндикован у присуству или сумњи на трудноћу, крварење, инфламацију, рак грлића материце, тешку екстрагениталну патологију..
Лапароскопија. Најинформативнији метод. Омогућава вам да дијагностикујете адхезије, њихову преваленцију и коморбидитете (ендометриоза, субсерозни фиброиди, неоплазме јајника).

Третман тубуларно-перитонеалне неплодности код жена

У циљу елиминисања ТПБ примењује се конзервативна терапија и хируршко лечење (одређено обликом патологије). Терапеутска терапија неплодности типа туба укључује:

психотерапија, нормализација емоционалног стања;
аутосугестија - само-сугестија да је неплодност излечива;
седативи, средства за смирење;
антиспазмодици (нормализација контрактилности јајовода);
инхибитори синтезе простагландина (уклањање хипертоника јајовода): индометацин, нурофен);
корекција хормонског дисбаланса;
физиотерапија (балнеотерапија, електрична стимулација јајовода, СМТ).

Методе конзервативне терапије органских оштећења цеви и процеса лепљења:

антибиотска терапија након откривања осетљивости на лекове изолованог патогена;
стимулација имунитета (имуномодулатори, средства за јачање, витамини);
апсорбабилна терапија (ензими: продигиосан, лидаза, биостимуланси: алое, метилурацил, хормони: кортикостероиди, тампони, цеви за дување);
физиотерапија (фонофореза ензима, НСАИЛ, биостимуланси, електрична стимулација јајовода и материце, гинеколошке купке);
гинеколошка масажа.

Оперативна интервенција

Хируршка метода у лечењу ТПБ сматра се најефикаснијим начином за елиминисање проблема и препоручује се да се примењује 6 до 12 месеци након конзервативне терапије у одсуству ефекта (трудноћа се не јавља)..

Предност је дата лапароскопске технике, у којој је инвазивност оперисаних ткива нижа, стога постоји мањи ризик од стварања нових адхезија, обнављање радне способности се одвија брже, могућност реконструкције на јајоводима је шира.

Важно је

У одсуству ефекта хируршког лечења или у присуству безнадежне ситуације, пацијенту се препоручује да прибегне ИВФ-у. Али, ако се трудноћа не догоди или је немогућа извођењем ИВФ-а, шанса да постане мајка даје сурогатно мајчинство.

Листа реконструктивне пластичне хирургије на јајоводима:

салпинголиза - састоји се у дисекцији адхезија и ослобађању јајовода, елиминацији њихових ексцеса;
фимбриолиза у комбинацији са фимбриопластиком - адхезије гљивица јајовода се изводе из адхезије фимбрије, након чега следи обнављање улаза у њих;
салпингостомија - формирање нове рупе у растућој области ампуле цеви;
салпингосалпингоанастамосис - стенотични део цеви се изрезује са даљим наметањем анастомозе између здравих крајева;
Трансплантација епрувете - приказана када је јајовод прекинут у интерстицијалном делу, на нивоу здравог дела (причвршћеног за угао) \ т.

Микрокируршке операције на јајоводима се не изводе у случају:

генитална туберкулоза;
старост преко 35 година;
ендометриоза 3-4 степена;
неплодност изнад 3 године;
изражене адхезије;
интраутерине масе (миоматозни чворови, полипи);
значајне хидросалпинксе, ако након њиховог исецања остане 5 или мање цм здравог дела цеви;
честа погоршања аднекситиса.

Форецаст

Зависи од степена и облика ТПБ. Почетак трудноће у првој години након хируршког лијечења је уочен код 20 - 50% пацијената, ау наредним годинама вјероватноћа зачећа је смањена. ИВФ доводи до гестације код 35-40% жена..

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог