Акутни цереброваскуларни инцидент (ОНМК) - уобичајени узроци хоспитализације, са дијагнозом "исхемијског можданог удара" потврђена је у око 70-80% болесника старијих од педесет година. Могуће посљедице исхемијског можданог удара - прерана смрт, инвалидност особе. У многим случајевима мождани удар се може избећи правилном организацијом живота, корекцијом артеријске хипертензије, превенцијом атеросклерозе..
Шта је исхемијски мождани удар?
Исхемијски мождани удар (АИ) је акутна повреда церебралне циркулације, последица недостатка снабдевања крвљу, праћене некрозом мождане области. Други назив за исхемијски мождани удар - "мождани инфаркт" такође одражава суштину патогенезе у мозгу..
Немојте бркати појмове "инфаркт мозга" и "инфаркт миокарда". У другом случају, патогенеза се развија у срчаном мишићу, има друге клиничке манифестације..
Дефиниција нозолошке форме болести се заснива на три независне патологије које карактеришу локални поремећај циркулације, означене терминима "исхемија", "инфаркт", "мождани удар":
Исхемија - недостатак дотока крви у локалном делу тела, ткива.
Узроци исхемије је повреда пролаза крви у крвним судовима узрокована (спазам, стезање, колестеролски плакови, блокада крвним угрушцима, емболи). Посљедица исхемије је срчани удар (некроза) подручја ткива око посуде и њеног базена (васкуларне гране), испред мјеста гдје се крв зауставља..
Мождани удар је повреда протока крви у мозгу током руптуре / исхемије једног од крвних судова, праћена смртношћу можданог ткива.
Постоји пет главних периода потпуног исхемијског можданог удара:
тхе схарпест;
оштар
рани опоравак;
касни ресторативни;
удаљена.
Садржај:
- Патогенеза исхемијског можданог удара
- Симптоми исхемијског можданог удара
- Узроци исхемијског можданог удара
- Врсте исхемијског можданог удара
- Прогноза болести
- Последице и компликације
- Лечење исхемијског можданог удара
Патогенеза исхемијског можданог удара
Патогенеза акутне фазе одређује тежину, трајање болести, стратегију, тактику лијечења, прогнозу исхода болести (смрт, инвалидност, дјелимичан или потпуни опоравак)..
"Исхемијска каскада"
"Исхемијска каскада" (ИЦ) у акутној фази узрокује хипоксију ткива, ацидозу, поремећени липид, метаболизам угљених хидрата, смањену синтезу неуротрансмитера. Развој ИР је праћен формирањем језгра инфаркта, апоптозом можданих ћелија и развојем секундарног дифузног едема мозга..
Два међусобно повезана правца исхемијске каскаде:
Формација срчаног инфаркта. Узрок је смањење реолошких својстава крви, турбуленција протока крви, агрегација еритроцита, тромбоцита, стварање емболија / крвних угрушака. Хапшење протока крви доводи до апоптозе ћелија, формирања огњишта инфаркта, који се након неког времена претвара у језгро инфаркта, са пенумбром - пенумбром или перифокалном зоном око језгра..
Васкуларне реакције крвних судова мозга на промене регионалног церебралног протока крви праћене су фокалним едемом цитотоксичног типа у виду филтрације перифокалног едема, или рефлексном васкуларном дилатацијом - "није обновљен проток крви". Поремећај АТП-зависне натријум пумпе доводи до оштећења крвно-мождане баријере, секундарног типа вазогеног едема и дифузног едема мождане хемисфере..
Неурони - мождане ћелије које се налазе у пенумбри задржавају структурни интегритет, не обављају функцију, али имају потенцијал за самоизљечење. Стога је један од задатака акутног периода терапије обнова активности неурона смјештених у пенумбри..
Могућности за завршетак патогенезе у акутном периоду исхемијског инфаркта:
позитивна динамика - смањење церебралних и фокалних неуролошких симптома (до 16 поена на НИХСС скали);
стабилизација - одсуство изразите позитивне динамике;
негативна динамика - изразито погоршање (више од 16 бодова на НИХСС скали).
Смрт (респираторна / срчана инсуфицијенција).
Даља патогенеза је разнолика, зависи од показатеља патогенезе пацијента.
Главни фактори који утичу на тежину патогенезе:
величину оштећене артерије мозга и укљученост у патогенезу његовог базена;
стање пацијента (старост, претходне хроничне болести);
време почетка реанимације након првих симптома;
локализацију инфаркта миокарда и оштећење неуронских веза;
стање психо-емоционалне сфере особе уочи болести.
Симптоми исхемијског можданог удара
Знакови акутног кршења церебралне циркулације - разлог за тражење медицинске помоћи.
Одредите рођаке пацијента, према његовом изгледу, понашању, одговору на иритацију:
поремећаје свијести (од благе инхибиције до коме);
смањење / губитак осетљивости делова тела на бол;
смањење / губитак мотора, гласовне функције;
главобоља, повраћање.
Развијени тестови за одређивање пацијентовог удара код куће.
Симптоми акутног цереброваскуларног удеса (ОНМК) - разлог за хоспитализацију особе.
Симптоме можданог удара одређује лекар хитне службе за реанимацију. Користи тест "Фаце-Ханд-Спеецх" у случају кома пацијента - ГЦ тест (Гласгов кома скала). Клинички налаз лекара потврђује резултате мерења крвног притиска (до 80% откривеног повишеног притиска), електрокардиограма (који се користи за диференцирање сличних болести)..
Приликом потврђивања можданог удара, пацијент се одмах одводи у болницу. Што је пацијент брже одведен у болницу на хитно лијечење, већа је шанса за повољан исход.!
Болнички симптоми исхемијског можданог удара
Елиминисати болести које опонашају мождани удар - мигрену, епилепсију, инфаркт миокарда, велико крварење, аспирацијску пнеумонију, срчану, бубрежну инсуфицијенцију. Непосредна неуро-снимка се изводи помоћу (ЦТ) да би се одредили типови можданог удара или његов претходник - пролазни исхемијски напад. Користе се друге инструменталне методе, обављају се лабораторијски тестови крви..
Симптоми, пролазни исхемијски напади (ТИА)
Често претходе исхемичном можданом удару, а понекад је ТИА наставак можданог удара. Симптоми ТИА су слични фокалним симптомима малог можданог удара. Главне разлике ТИА од можданог удара откривене су ЦТ / МРИ испитивањем помоћу клиничких метода:
нема (не визуализованог) инфаркта можданог ткива;
трајање неуролошких фокалних симптома није више од 24 сата.
Симптоми ТИА су потврђени лабораторијским, инструменталним студијама..
Крв за одређивање њених реолошких својстава;
Електрокардиограм (ЕКГ);
Ултразвук - Доплер крвних судова главе и врата;
Ехокардиографија срца - идентификација реолошких својстава крви у срцу и околним ткивима.
Симптоми у најефикаснијој фази исхемијског можданог удара
Карактеристични знаци поремећаја церебралног протока крви потврђени су у студијама мозга користећи комбиноване МРИ студије помоћу дифузије магнетне резонанције (МР) и перфузије магнетне резонанце (МР) (МРИ варијанте)..
Обе методе МР снимања су приоритетне при процјени динамике поремећаја циркулације у акутној фази исхемијског можданог удара..
МР перфузија - техника за идентификацију зоне перфузијских поремећаја за неколико минута, срж срчаног удара сат времена након исхемијског можданог удара.
МР дифузија - техника предвиђања волумена нидуса исхемијског можданог удара.
Дијагностички показатељи за одређивање могућих опција за обнављање протока крви, одређивање стратегије лечења за најоштрији период исхемијског можданог удара главни су показатељи церебралног протока крви (перфузија) - ЦБВ, ЦБФ, МТТ у зонама инфарктног језгра, исхемијска пенумбра - пенумбра или перифокална површина.
Ови индикатори карактеришу:
брзина протока церебралне крви (ЦБФ мл / мин / 100 г);
волумен церебралног протока крви (ЦБВ мл / 100 г);
брзина пролаза контрастног средства (МТТ, с).
Широко се примјењују и друге инструменталне методе истраживања, које су при обављању одређених задатака од велике вриједности у односу на методе перфузијских и дифузијских студија..
Завршене су главне варијанте синдрома церебралног протока крви након акутне фазе:
Нормоперфузијски проток крви - нема поремећаја протока крви око језгра инфаркта у мозгу;
Постисхемијска (реактивна) хиперемија - очување поремећаја циркулације мозга, благи пораст срчаног удара;
Упорна хронична исхемија - очување волумена перфузијских поремећаја на позадини благо повећаног волумена језгра инфаркта;
Акутна патолошка хиперфузија - повећање брзине протока крви, очување или незнатно смањење волумена протока крви на позадини повећаног волумена језгра, повећање зоне формираног срчаног удара;
Унресторед перфузија - недостатак позитивне динамике у опоравку брзине протока крви, катастрофално повећање у иреверзибилној исхемији.
Симптоми касних стадијума можданог удара зависе од многих фактора, о којима ће бити речи у даљем тексту..
Узроци исхемијског можданог удара
Не могу се класификовати сви узроци исхемијског можданог удара. Многи клинички примјери нејасних кардиоваскуларних патологија, посебно код особа млађих од 50 година. Према различитим изворима, до 40% свих можданих удара у младом добу нема утврђеног узрока. Ипак, предложено је неколико класификација узрока, један од њих подразумијева увјетну подјелу узрока на двије главне компоненте..
Неисправљени узроци исхемијског можданог удара
старост;
кат;
генетска предиспозиција;
фактори стреса;
Непоправљени узроци су дати при рођењу или због случајних фактора..
Годишњи ризик од развоја исхемијског можданог удара у доби од:
20 година је 1/3000 људи.
84 и више година - 1/45 људи.
Значајно повећање вјероватноће регистра можданог удара јавља се након 45 година.
Код жена млађих од 30 година и након 80 година, ризик од исхемијског можданог удара је значајно већи него код мушкараца истог узраста, а од 30 до 80 година, мушкарци имају више узрока за развој можданог удара. Ова тврдња се односи на различите старосне и родне групе које немају историју хроничних болести, за које се показало да утичу на церебрални проток крви. Бројни истраживачи су доказали високу фамилијарну осјетљивост на инфаркт мозга..
Корективни узроци исхемијског можданог удара
Исправљени узроци у силазном редоследу важности:
атеросклероза;
артеријска хипертензија;
хиподинамија;
остеохондроза цервикалног скелета;
гојазност;
диабетес меллитус;
злоупотреба алкохола;
пушење;
употреба оралних контрацептива.
Корективни узроци - резултат хроничних болести или лоших навика.
Водећи фактори су атеросклероза и артеријска хипертензија, узроковане кршењем метаболизма липидних угљених хидрата. Ризик од развоја атеросклеротских плакова почиње у двадесетој години..
Одржавање нормалног нивоа крвног притиска у опсегу (120/80), за око 40%, смањује ризик од исхемијског можданог удара после четрдесет година.
Употреба оралних контрацептива од стране младих жена значајно повећава ризик од можданог удара, наиме: ризик од можданог удара - 13/100000 у случају узимања контрацептива, у односу на 3/100000 код жена које не узимају ова средства. Један од могућих узрока ове појаве је хиперкоагулација крвних ћелија под утицајем дрога..
Врсте исхемијског можданог удара:
Ацуте Исцхемиц Строке
Акутно карактерише нагли деби, ретко постепено повећање клиничких манифестација. Симптоми су означени с једне стране, свијест је обично нормална или мало поремећена..
Главни неуролошки поремећаји откривени у акутном периоду:
дисфазија - оштећење говора;
дизартрија - искривљени изговор појединих речи;
хемианопија - губитак половине видног поља;
слабост;
атаксија - кршење моторичке координације, осјећај равнотеже;
губитак осјета једне стране тела.
У већини случајева, дијагноза исхемијског можданог удара, са изузетком њеног необичног почетка код појединачних пацијената, а то су: постепени деби, недостатак свести, нервозна фитија. У овом случају, поставља се диференцијална дијагноза..
Следеће могуће патологије су искључене:
мигрена;
постпартум паресис;
хипогликемијска кома;
субкортикални хематом;
тумор на мозгу.
У неким случајевима се разматрају сличне дијагнозе:
дисекција анеуризме каротидне артерије;
инфективни ендокардитис;
артеритис гигантских ћелија
атријална фибрилација,
хипертензивна енцефалопатија.
У клиничкој пракси користе се различите методе за детекцију неуролошког дефицита. Најчешћа скала је НИХСС. Тачна детекција церебралног инфаркта код свих пацијената врши се ЦТ или МРИ мозга. Обе методе су веома осјетљиве. У неким случајевима, ЦТ је приступачнији метод. Међутим, избор метода одређених за консултације са лекарима.
Лабораторијски тестови крви у акутној фази исхемијског можданог удара укључују дефиницију:
општа крвна слика;
ниво глукозе у крви (хипогликемија је праћена сличним симптомима);
протромбинско време;
активирано парцијално тромбопластинско време.
Екстензивни исхемијски мождани удар
Проксималне оклузије великих артерија мозга карактеришу опсежна подручја перфузијских поремећаја. Екстензивни мождани удар - генеричко име за масивне мождане инфарктове. Настају у случају недовољне колатералне циркулације великих артерија. Масивност се одређује на основу обима инфаркта и величине неуролошког дефицита, ефекта можданог удара, одређеног ЦТ или МРИ методама. Утврђене су карактеристичне количине инфаркта каротидног базена:
атеротромботични мождани удар (атеросклероза великих артерија) - 115 цм3
кардиоемболички (оклузија артерије са емболусом) - 62 цм3
хемодинамски (смањени проток крви) - 32 цм3
лацунар (оштећење малих сусједних артерија) - 2 цм3
реолошки удар (реолошке промене фибринолизина) 1,5 цм3.
Опсежни мождани инфаркти јављају се у каротидном базену (каротидне артерије) и вертебрално-балансном базену..
Каротидни базен:
унутрашња каротидна артерија
средња мождана артерија
предња церебрална артерија
стражња мождана артерија
Ветребро-басилар басин:
вертебрал артери;
главна артерија
Клинички симптоми екстензивног исхемијског можданог удара леве / десне хемисфере мозга услед смањења церебралне циркулације, хипоксије мозга. Истовремено се развија патолошки процес са израженим поремећајем на супротној страни тела..
Церебрални симптоми:
поремећаји свијести различитих ступњева,
повраћање,
јака главобоља
вестибуларни поремећаји (вртоглавица, нестабилност хода).
Фокални неуролошки симптоми
поремећаји кретања (пареза и парализа)
поремећаји гутања
погледа
говора
когнитивно оштећење
који зависе од локализације лезије и васкуларног базена.
Лакунски исхемијски мождани удар
Нема перфузијских поремећаја у језгру и пенумбрској исхемији. Овај тип исхемије није визуелизован првог дана. Не постоје церебрални поремећаји..
Карактерише га висок крвни притисак у дебату. Патогенеза лакунарне исхемије (ЛИ) је разноврсна и одређена је у редоследу смањења учесталости појаве патогенетских подтипова лакунарног можданог удара:
историју хипертензије код пацијента са лакунарном исхемијом;
атеросклеротске промене у крвним судовима;
перфузија церебралне артерије.
Одређивање патогенетског подтипа ЛИ детектовано је клиничким методама, МР дифузијом (МРИ варијанта), доплер мониторингом можданих артерија, лабораторијским тестовима крви.
1. Лакунарна исхемија са хипертензијом у историји:
анамнеза хроничне хипертензије код пацијента примљеног у болницу са критичном природом егзацербација;
висок крвни притисак;
инструменталне студије не откривају изворе срчане емболије, атеросклеротске плакове у артеријама главе;
нормални ниво холестерола у крви;
Доплеров мониторинг не детектује микроемболи у артеријама мозга;
МР дифузија открива један мали, приближно 15 мм ЛИЕ, или његово одсуство.
2. Лакунарна исхемија са атеросклерозом у историји:
повишени холестерол и / или липопротеини ниске густине у крви;
атеросклеротски плакови у крвним судовима мозга;
МР дифузија открива један 15 мм лацунарних жаришта и више или више мањих мање од 15 мм.
3. Лакунарна исхемија узрокована кранијалном емболијом крвних судова:
анамнезу долазног пацијента са претходно пренетим церебралним или миокардијалним инфарктом, присуство потенцијалних извора емболија из срчане шупљине и церебралних судова;
дебију и три недеље након откривања тешког неуролошког дефицита на НИХСС скали;
Доплеров мониторинг открива присуство микроемболуса церебелара;
МР дифузија открива више лацунарних жаришта у неколико васкуларних базена, један до три велика жаришта више од 15 мм у базену, или комбинацију лакунарних и територијалних жаришта.
Прогноза болести
У пракси је коришћено неколико варијанти клиничке процене стања пацијента након можданог удара, укључујући и процену неуролошког стања пацијента у динамици, са пријемом и отпустом пацијента на три независне скале (НИХСС, Ранкин, Бартел). Ове скале се најчешће користе за истраживање и развој..
1. Скала НИХСС
НИХСС скала представља тачку процене тежине неуролошких поремећаја у акутном периоду исхемијског можданог удара. Намењен је објективној процени у динамици, стању пацијента, прогнози исхода исхемијског можданог удара.
Укупан број бодова постигнут на резултату истраживања:
мање од 10 бодова - опоравак пацијента током године са вероватноћом до 70%;
више од 20 поена - опоравак пацијента током године са вероватноћом до 16%.
више од 3-5 тачака - индикација за терапију у циљу ресорпције крвног угрушка у фокусу инфаркта;
више од 25 бодова - контраиндикација тромболитичке терапије.
НИХСС скала подразумева процену неуролошког стања, опште прихваћене методе клиничког испитивања рефлекса, сензорних органа, нивоа свести пацијента. Резултати се крећу од минималних индикатора - рупа или близу нормале, до максимума - одражавају степен неуролошких оштећења..
Одредите индикаторе стања пацијента:
ниво свести - обављање једноставних радњи на захтев истраживача, смислено одговарање на једноставна питања;
окуломоторне реакције (рефлекси) - способност да се врше једноставни досљедни покрети са зеницама очију;
погледа - праћење кретања објекта у покрету;
покретљивост мишића лица - извођење мимичких акција (осмех, затварање очију);
контрола кретања горњих и доњих екстремитета - способност пасивног спуштања руке (10 сек.), ноге (5 сец.) са положаја руке, ногу коју је одредио истраживач;
контрола координације покрета мишића екстремитета - способност извођења тестова прст-нос и пета-колено;
осетљивост на бол - одговор на благо убод коже;
говорна функција - способност интелигентног описивања слике на приказаној слици, именовања објеката на слици, читања реченица са листе;
пажња - способност перцепције информација.
Студија се спроводи једним темпом, пацијент није информисан о сврси истраживања, не припрема пацијента за обављање тестова. Тест се спроводи од стране обученог неуролога..
2. Ранкинова скала - РС (измењена)
Дизајниран за одређивање функционалног капацитета пацијента након можданог удара. Користи се за добијање објективних информација о динамици симптома, за процјену дјелотворности рехабилитацијских мјера, потребу кориштења помоћних средстава за кретање..
Рангинова скала је рангирана по пет степена прекршаја:
Нема кршења.
Први степен је мали губитак капацитета. Конзервирање неко вријеме након можданог удара неуролошких поремећаја (види НИХСС скалу). Главни критериј за одређивање првог степена кршења, одговор је питање: "Које су уобичајене акције учињене прије можданог удара, али сада не могу?" (Уобичајене ствари су оне које се раде више од једном мјесечно)..
Други степен - мали губитак пословне способности. Главни критеријум је да пацијент може остати код куће без вањског надзора дуже од једне седмице..
Трећи степен - просечан губитак капацитета. Главни критеријум је да се пацијент креће самостално, контрола је чешћа од једном недељно да би се предузела радња код куће, потребан је психолошки и интелектуални савет (финансијски менаџмент)..
Четврти степен - умјерено тешка инвалидност. Главни критеријум - пацијент се креће самостално, потребна је стална нега током дана..
Пети степен представља озбиљно кршење пословне способности. Главни критеријум - пацијент не може да се креће, није у стању да се самостално одржава.
3. Бартелов индекс (ИБ)
Користи се за процјену резултата лијечења пацијената након можданог удара..
Индикатори одражавају способност самоуправних пацијената који су имали мождани удар, једноставне кућне акције у фази опоравка (храна, пресађивање кревета, туширање, облачење, контрола мокрења и цријева, слично). Резултати су рангирани по 100 бодова. Максимално 100 бодова - нормално, минимум 60 и испод - независно постојање је немогуће.
Последице и компликације исхемијског можданог удара
Препоруке за смањење ризика од исхемијског можданог удара
Препоруке су дате на основу Смерница за лечење болесника са исхемијским можданим ударом и пролазних исхемијских напада, 2008, које су припремили аутори Извршног одбора Европске инсуларне организације (ЕСО).
Пацијентима са дијабетесом се препоручује да одржавају крвни притисак на нивоу (130/80), његову корекцију врши статин - са фармаколошким лековима који смањују холестерол и атерогене липопротеине у крви (Аторис, Акорта, Атомакс, Аторвастатин, Васимип, Веро-Симвастатин , Зокор, Зокор-форте, Цардиостатин, Лескол форте, Липтонорм, Мертенил, Овенкор, Росукард, Росулип, Рокера, Симва Хекал, Симвастатин Алкалоид, Симвастол, Симвар, Симгал, Таркаверд, Тулип, Цхолестар и други). Сви лекови из фармаколошке групе - статини имају ограничења и контраиндикације..
Пушење удвостручује ризик од исхемијског можданог удара, престанак пушења поуздано смањује ризик од исхемијског можданог удара за 50%
Алкохол, високе (од 60 г / дан и више), умерене (од 12 до 24 г / дан) дозе повећавају ризик, а ниске (12 г / дан) дозе смањују ризик од развоја исхемијског можданог удара. Злоупотреба алкохола повезана са хипертензијом.
Умерена физичка активност, вежба у слободно време (2-5 сати недељно) значајно смањује ризик од исхемијског можданог удара.
Боди веигхт Индекс масе је већи од 25 јединица. То је једнак узрок можданог удара код мушкараца и жена због хипертензије и ризика од развоја дијабетеса у овој категорији. Велики абдомен код мушкараца повећава ризик од можданог удара, код жена не постоји зависност. Губитак тежине значајно смањује ризик од кардиоваскуларних поремећаја, али не и можданог удара..
Постемонаурална и естрогенска терапија код жена. Доказано је да се ризик од можданог удара повећава код жена током дужег времена (више од пет година) које примају супституциону терапију.
Исхемијски мождани удар је један од узрока инвалидности грађана. Како добити инвалидитет?
Листа докумената потребних за испитивање у Заводу за медицинске и социјалне вјештине (ИТУ):
Изјава грађанина Руске Федерације / његовог законског заступника (овјерена пуномоћ).
Лични документ - пасош држављанина Руске Федерације.
Поднесак за медицинску и социјалну експертизу (потписан од стране главног лекара, овјерен печатом установе);
Копија радне књижице (овјерена на послу).
Медицинска документација која показује здравствено стање грађанина (амбулантна картица, отпуст из болнице, закључци консултаната, резултати испитивања).
За запослене грађане - професионална карактеристика производње са задњег мјеста рада (у одобреном облику).
Лечење исхемијског можданог удара
Алгоритам медицинске тактике укључује: дијагнозу можданог удара, прогнозу посљедица. На основу тога се бирају оптималне тактике терапије. Најперспективнија подручја лијечења исхемијског можданог удара су:
активна реперфузија - обнављање протока крви;
неуропротекција - спречавање разарања нервних ћелија у пенумбри.
Листа лекова за лечење најагуталнијег периода исхемијског можданог удара:
Рекомбинантни активатор ткивног плазминогена рт-ПА (Актилизе)
Ензимски инхибитори (катоприл, еналоприл, рамноприл)
Блокатори рецептора ангиотензина ИИ (Лосартан, Кондесартан) \ т
Лов Молецулар Дектранс (Реопоглуглукин);
Антагонисти глутамата и његових рецептора (Глицин, Ризулол, Лоубелузол);
Антагонисти калцијума (Нимодипин);
Антиоксиданти / прекурсори антиоксиданата (Мексидол, Алфа-токоферол, Карнозин, Милдранат, Ацтовегин);
Лекови који утичу на метаболизам ткива (Иносие-Ф, Рибоксин, Цитохром Ц);
Диуретици (фуросемид).
По теми: народна средства за помоћ
У неким случајевима, за ефикасно лечење исхемијског можданог удара користе се хируршке методе лечења, укључујући: реканализацију (уклањање) васкуларног тромба, каротидну ендатеректомију (ЦЕАЕ), ангиопластику и стениозу каротидних артерија.