Хеморагијски мождани удар се дијагностикује код 7-8% неуропатских пацијената. Болест се одликује тешком патогенезом са морталитетом до 50% и инвалидитетом до 80%..
Правовремено откривање првих знакова болести и брза достава пацијента у клинику за око 15% повећава вјероватноћу повољног исхода хеморагичног можданог удара..
Шта је хеморагијски удар?
Нозолошки облик садржи два термина: "крварење" је крварење, а ријеч "мождани удар" значи срчани удар (исхемијска некроза) подручја мозга..
Хеморагијски мождани удар је хипертонично крварење у можданом паренхиму, праћено акутним оштећењем церебралне циркулације, губитком функције захваћеног подручја, развојем патогенезе у језгру и перифокалној (око језгре) зони. Болест се манифестује као општи и локални неуролошки симптоми..
Хеморагијски мождани удар је углавном компликација хипертензије.
Већа патогенеза у поређењу са исхемијским можданим ударом повезана је са кумулативним ефектом од:
Крварења у ткиву мозга, компресија околних судова;
Инфламаторни некротични процеси у сржи можданог удара;
Дистрофни и упални процеси на периферији језгра.
Постоје два главна типа крварења у мозгу, различитог порекла:
Хеморагијски мождани удар (ГИ) - крварење / импрегнација можданог паренхима;
Субарахноидно крварење (САХ) - хеморагије у мождане коре не-трауматске природе, које нису повезане са дефектима васкуларног развоја.
Приликом почетног опажања пацијента, крварење се дијагностицира као интрацеребрални хематом (ВМГ). Диференцијација се врши у клиници на основу резултата инструменталне (МРИ, ЦТ) слике структура мозга и лобање..
Постоји неколико опција за локализацију крварења у мозгу, и то:
Путаменал латерал (латерал) - на страни унутрашње капсуле;
Субкортикални (субкортикални);
Лобије - у првом режњу мозга;
Тхаламиц (медиал) - налази се у средини унутрашње капсуле;
Микед;
Церебеллар;
Стуб (мост).
Путаменални мождани удари су распрострањени - чине их до половине свих типова хеморагијских можданих удара, рјеђи су субкортикални и таламички - око 15% за сваку врсту. Крварења у церебелуму и можданом стаблу се откривају много рјеђе - до 8% свих можданих удара.
Најозбиљније оштећење организма је масивно крварење у хемисфери, деблу или мозгу мозга. Хеморагични мождани ударци се чешће развијају код мушкараца који су склони хипертензији и имају лоше навике. Вероватноћа церебралног крварења се повећава са годинама.
Код жена старости 30-40 година, ризик од хеморагичног можданог удара је повезан са порођајем и постпарталним периодом и последица је слојевања масивног патримонијалног / постпарталног крварења на поремећаје у кардиоваскуларном систему..
Садржај:
- Симптоми хеморагичног можданог удара
- Узроци хеморагичног можданог удара
- Кома са хеморагичним можданим ударом
- Медицинска и социјална експертиза
- Третман хеморагичним можданим ударом
Симптоми хеморагичног можданог удара
Познато је више од стотину различитих клиничких симптома хеморагичног можданог удара, а могуће је и претварање исхемијског можданог удара у хеморагијски. То увелико компликује диференцијалну дијагнозу болести. Примарни знаци који указују на мождани удар треба да буду одређени описом осећаја пацијента, променом говора, тешком главобољом, ослабљеном свешћу.
Такође користите једноставне тестове за детекцију црте (овде)
Могући прекурсори хеморагичног можданог удара
Пецкање, укоченост половине лица;
Јако оштар бол у очима, делимичан губитак вида;
Нагли губитак равнотеже;
Тешкоће у разумевању говора.
Појављују се непосредно пре напада, али нису обавезни знакови ГИ.
За хеморагијски мождани удар, нагли почетак болести је више карактеристичан. Уочи или непосредно пре напада, стрес у облику физичког и / или емоционалног стреса је могућ..
Пажња! Сваки од доле наведених симптома, као и други симптоми који указују на изненадни прекид виталних функција, је разлог хитног медицинског хитног позива (овде је доступан алгоритам хитног позива).
Током телефонског разговора са оператором, потребно је јасно описати знакове можданог удара који се налазе у пацијенту..
Знакови хеморагичног можданог удара код особе која је свесна:
Брзо растућа главобоља;
Мучнина, повраћање;
Лупање срца;
Нетолеранција светле светлости, "кругова" и "мушица" пред очима;
пареза, парализа руку, ногу, мишића лица;
Тешки говор.
Знакови хеморагичног можданог удара код особе без свести:
Не покушавајте да вратите пацијента свести!
Постоје четири различите фазе регресије свести. Независно, могу се дефинисати као:
Запањујући - неразумљив поглед пацијента, лош одговор на друге;
Сумња - подсећа на сан отворених очију, поглед је усмерен у свемир;
Сопор - подсећа на дубок сан, слабу реакцију зенице, лагани додир на рожњачу ока пацијента је праћен одговором, рефлекс гутања је очуван;
Кома - дубок сан, без реакција.
Епилептиформни (епилепсијски) напад је такође један од могућих дебутова хеморагичног можданог удара. Обично се овај симптом јавља код 10% пацијената са можданим ударом локарације лобара..
У случају нарушавања свијести, потребно је спријечити падање језика, спријечити преклапање респираторног тракта. Жртву треба положити у хоризонталном положају прије доласка хитне помоћи, са благо подигнутом главом.
До 90% пацијената са ГИ има поремећај свести када су примљени у клинику. Код неких пацијената, регресија свести је постепена, од запањујуће и ниже, па све до коме. На први знак можданог удара, одмах треба позвати хитну помоћ. Ово је веома важно.!
Вероватноћа смрти код хеморагијског можданог удара, у зависности од стања пацијента:
Јасна свест - до 20%
Стун - до 30%;
Сумња (лагана конфузија) - до 56%;
Сопор (поткожно потискивање свести) - до 85%
Кома - до 90%.
Узроци хеморагичног можданог удара
У око 2-15% случајева узроци хеморагичног можданог удара остају непрепознати. У историји 25% пацијената се спомињу акутни поремећаји церебралне циркулације непознате етиологије..
Главни доказани узроци хеморагичног можданог удара су:
Хипертензија;
Пушење;
Диабетес;
Дислипидемиа;
Атријална фибрилација;
Болести кардиоваскуларног система;
Асимптоматска стеноза каротидних артерија;
Анемија српастих ћелија;
Гојазност;
Седентари лифестиле.
Узроци ГИ који се особа може прилагодити сами
Једноставна редовна превенција можданог удара, заснована на познавању патофизиологије кардиоваскуларног система, смањује ризик од можданог удара и преране смрти људи који посматрају њихово здравље за 10-30%.
Хипертензија
Висок крвни притисак је забележен код 70-80% пацијената са можданим ударом.
Дуготрајна хипертензија праћена је атеросклерозом, губитком еластичности, присилним ширењем крвних судова, стањивањем њихових зидова. Оштар скок крвног притиска може изазвати пуцање зидова крвних судова мозга.
Препоручени крвни притисак (БП):
Мушкарци / жене испод 40 година:
оптимално - 120/80 мм Хг;
нормал - 130/85 мм Хг.
Мушкарци:
од 40 до 49 година - 150/98 мм Хг.
од 49 до 79 година - 155/103 мм Хг.
Жене:
од 40 до 49 година 150/94 мм Хг.
од 49 до 79 година старости 177/97 мм Хг.
Корекција крвног притиска је важан фактор у превенцији можданог удара. Смањење притиска на 5 мм Хг. смањује ризик од можданог удара за 14%, ризик од смрти за 7%.
Корекција мора почети под притиском:
изнад 140/90 у популацији људи без историје кардиоваскуларних болести;
изнад 130/85 у популацији особа које пате од коронарне артеријске болести, дијабетеса, болести бубрега, цереброваскуларних патологија.
За самоконтролу крвног притиска препоручују се аутоматски и полуаутоматски тонометри, са манжетном на рамену или зглобу (Омрон, Ниссеи, АНД, други). Избор лекова треба ускладити са кардиологом. Упућивање кардиолога „по квоти“ може се добити од лекара опште праксе у окружној клиници. Испит се може платити иу кардиолошком центру..
Дислипидемија
Поремећај метаболизма липида са вишком холестерола ниске густине доводи до сужавања лумена мозга, погоршања исхране нервног ткива, смањења функције мождане активности и развоја атеросклерозе..
Атеросклероза, укључујући и субклиничку фазу, узрок је деби хеморагичног можданог удара. Нормални ниво:
укупни холестерол - до 5,0 ммол / л;
липопротеин мале густине (ЛДЛ) - 2,6-3,3 ммол / л;
липопротеин високе густине (ХДЛ) - 1.03-1.52 ммол / л.
Са повећаним нивоом ЛДЛ, избор лекова мора бити усклађен са терапеутом. Корекција нивоа холестерола се врши фармаколошким средствима - статинима, фибратима, ниацином. Статини су веома ефикасни у исхемијским ударима, мање ефикасни у церебралним крварењима..
Дијабетес
Вредности глукозе у плазми на гладовању:
мање од 6.1 ммол / л - нормалан ниво;
од 6.1 до 7.0 ммол / л - прекурсор поремећаја метаболизма угљених хидрата;
више од 7.0 ммол / л - дијабетес мелитус (захтева клиничку потврду).
Потпуни детаљи о дијабетесу (овде)
Разина глукозе у крви се разликује. Доступни су преносиви уређаји за самоконтролу нивоа глукозе у крви. Уређаји имају уграђену функцију обавјештавања о високој / ниској глукози. У Русији се препоручују преносиви глукометери серије ОнеТоуцх, Омелон и други. Терапијско прилагођавање метаболизма угљених хидрата биће договорено са лекаром, избор лекова зависи од типа дијабетеса.
Трудноћа и постпартално
Хеморагијски мождани удар у постпарталном периоду дијагностикује се у 30% случајева свих можданих удара у жена 30-40 година
Субкортикална крварења су чешћа, рјеђа - крварења у паренхиму. Крварења су обично узрокована масивним патримонијалним крварењима и повезаним кардиоваскуларним поремећајима. Лечење се спроводи узимајући у обзир природу откривене патологије..
Пушење
Пушење је један од главних узрока можданог удара. Доказано је стимулативно дејство никотина на патогенезу атеросклерозе. Престанак пушења значајно смањује ризик од можданог удара. (Види табелу за утврђивање ризика од развоја кардиоваскуларних болести СЦОРЕ)
Седентари лифестиле
Позив за спорт је релевантнији за младе људе. За старије и старије особе, довољно је да се обављају умерене физичке вежбе као део исте старосне групе или да се редовно хода на отвореном..
Акутни хеморагијски мождани удар
По пријему пацијента у клинику, неуро-снимање мозга и клиничка процена стања пацијента се обављају пре хитних терапеутских мера..
Симптоми акутног ГИ периода који су релевантни за одређивање прогнозе болести
Следећи симптоми се сматрају неповољним (осим за поремећаје свести):
Запремина хематома у супстанцији мозга је већа од 7 цм3;
Обим интравентрикуларног крварења више од 2 цм3;
Старосна група пацијената 60 и више година;
Хипертензија;
Истовремена хронична патологија;
Дислокацијски синдроми.
Дислокацијски синдроми су клиничке манифестације акутних можданих поремећаја који се развијају као резултат патолошке експанзије волумена мозга када се нормална локација (локација) у кутији промени..
Постоји девет опција за померање медуле у лобањи у односу на уобичајену локацију, укључујући две главне које су од виталног значаја за ударце.
Померање мозга ка анатомским структурама карактеришу следећи симптоми:
Темпорално-тенторијални, церебеларно-тенторијални нагиб је праћен нистагмусом (ритмичким покретима очне јабучице), парезом ока (поглед није у стању да прати кретање објекта), смањеним одговором на светло, атонију мишића и аритмијом на ЕКГ-у;
Тонзила церебелума у великом затиљном форамену праћена је патолошким типовима аритмичке респирације, нестанком ждреног рефлекса, смањењем тонуса мишића и крвним притиском..
Остали симптоми лоше прогнозе интракранијалног крварења.
Испитивање треба да обавља само обучени лекар, јер некомпетентне манипулације могу погоршати озбиљно стање пацијента..
Симптоми су следећи:
Анизокорија - различит пречник зеница;
Смањен одговор ученика на светло;
Позитивни оцулоцефални рефлекс - особа у коми с насилном ротацијом главе, зјенице се помјерају у супротном смјеру од нагиба;
Булбар синдром - оштећење говора, изговор звука и гутање, летаргија мишића језика и усана;
Псеудобулбарни синдром је исти знак као иу булбарном синдрому, али не постоји летаргија мишића језика и усана, међутим, постоји бесплатан крик и смех пацијента..
Стање пацијента се испитује у динамици патогенезе. Хеморагијске ударце карактеришу два врхунца погоршања болести, који се поклапају са максималним морталитетом пацијената:
Други или четврти дан - врхунац је повезан са почетком патогенезе у жаришту хеморагичног можданог удара;
Десетог или дванаестог дана - врхунац је због додавања компликација патогенезе.
Кома са хеморагичним можданим ударом
Приближно 90% пацијената са ГИ у стању ступора или коми умире у првих пет дана, упркос интензивној терапији.
Поремећаји свести су карактеристични за многе патологије, које се манифестују инхибицијом функција ретикуларне формације мозга.
Смањена функција мозга развија се под дејством:
Ендо- и егзотоксини, деривати крајњих продуката метаболизма;
Кисик и енергија изгладњивање мозга;
Поремећаји метаболизма у структурама мозга;
Експанзија супстанце мозга.
Ацидоза, отицање мозга, повишени интракранијални притисак, оштећење микроциркулације можданих течности и крви су од највеће важности у развоју коме..
Стање коме утиче на функционисање респираторног система, излучивање (бубрег), варење (јетра, црева).
Уклањање из кома код куће је немогуће, а то је веома тешко чак иу условима реанимације..
Клиничка дефиниција коме се изводи на ГЦС (Гласгов кома скала), користећи неке друге технике које су релевантне за клиничаре. Издвојите преком и четири фазе коме. Најлакше прво, а безнадежно стање пацијента одговара четвртој фази коме.
Медицинска и социјална експертиза
Пацијент са можданим ударом је дефинисан као привремено онеспособљена особа (ВУТ). Уз неповољну прогнозу рада 3 мјесеца након почетка лијечења, поставља се питање слања особе на медицинску и социјалну експертизу (ИТУ) на испитивање на тему:
Инвалидности (нема изгледа за опоравак функција);
Наставак лечења према болничкој листи (постоји вероватноћа позитивне динамике и враћања функција).
Биро ИТУ доноси одлуку на основу објективних података о истраживању пацијента, инструменталних и лабораторијских резултата..
Шта треба да размотрите пре прегледа за инвалидност?
Какве докторе требате проћи?
Клиничке налазе потребне за Биро ИТУ:
Кардиолог;
Ендоцринологист;
Оцулист;
Неуролог / терапеут.
Листа лабораторијских и инструменталних студија које захтијева Биро ИТУ:
Општи и биохемијски параметри крви;
ЕКГ, реоенцефалографија (РЕГ), електроенцефалограм (ЕЕГ);
Компјутеризована томографија (ЦТ), магнетна резонанција (МРИ);
Радиограф у различитим пројекцијама лобање и вратних пршљенова, укључујући и контраст;
Допплер ултразвук врата и мозга (УЗДГ) / транскранијски доплер (ТЦД);
Лумбална пункција (ако је назначено).
Стручњаци ИТУ бироа проводе испитивање радне способности пацијента за неколико индикатора, укључујући:
Тежина пирамидалних поремећаја (способност кретања, способност превладавања препрека, координација положаја тела у простору, озбиљност парезе;
Озбиљност екстрапирамидних поремећаја (проблеми са говором, спорост уобичајених радњи, кореа, атетоза, кореоатетоза, хемибализам, миоклонија, хемиспатија лица);
Стање функција органа вида (хемианопсија, сужавање видног поља, амауроза, амблиопија, визуелна агносија, смањена детаљна визија);
Стање можданих функција (афазија, моторни дефицит, потешкоће у комуникацији);
Напади епилептичких нападаја (фокални / парцијални, генерализовани);
Смањене менталне функције (астенија, деменција, смањен интелектуални статус, когнитивни дефекти).
Фактори које је ИТУ комисија узела у обзир прије доношења одлуке:
Неповољан ток болести, могућност рецидива можданог удара;
Нејасна прогноза рада, очување поремећаја мозга, спори опоравак функција;
Немогућност повратка на посао, смањене интелектуалне и физичке способности испод нивоа потребног за наставак рада под истим условима.
Инвалидске групе код хеморагијског можданог удара:
Група ИИИ претпоставља повратак на посао, узимајући у обзир потребу за стварањем олакшаних услова рада;
ИИ група претпоставља постојање ограничења на могућност кретања, оријентацију и могућност самопослуживања;
Група И претпоставља наглашена оштећења, губитак способности самопослуживања и способност кретања, смањену интелигенцију.
Ранкинова скала резултата исхода и Бартелов индекс (овде)
Третман хеморагичним можданим ударом
Постоји опште прихваћен алгоритам за избор методе за лечење хеморагичног можданог удара..
Хируршко лечење
Хируршка тактика је приказана када:
Лобарна и латерална крварења средњег и великог волумена;
Погоршање пацијента у динамичкој студији ЦТ / МРИ;
Хематоми малог мозга и можданог стабла изазивају неуролошке симптоме.
Контраиндикације хируршке тактике:
Дубока кома са дисфункцијама матичних станица (100% смртност);
Медијални хематоми било које величине (смртност 90-100%).
Конзервативна терапија је индицирана за:
Стабилно стање пацијента и одсуство неуролошког дефицита;
Мали супратенторијски хематоми.
Постоје два главна приступа операцији, и то:
Класичне микронеурохируршке интервенције;
Ендосцопиц Мицронеуросургери.
Визуелна верификација хематома прије операција укључује ЦТ, МРИ студије, ангиографију церебралних жила и друге студије према индикацијама.
Хируршка интервенција прописана је резултатима неуро-снимања:
ВМГ запремина већа од 30 мл;
Дислокација можданих резервоара;
Погоршање клиничког и неуролошког статуса.
Узимајући у обзир квалификациону обуку хируршког тима, најбољи резултати су приказани ендоскопском техником (њежна, омогућава визуализацију шупљине операције). Класична метода микрокируршке интервенције је добра у тешкоћама контроле хомеостазе можданог ткива.
Конзервативна терапија
Овде ћемо представити лекове различитих фармаколошких група које се користе за лечење акутног периода хеморагичног можданог удара. Регулација крвног притиска и ангиоспазма неопходна је у акутном периоду хеморагијског можданог удара..
Антихипертензивни лекови:
Селективни бета-блокатори (атеноолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, небололол, есмолол, ацебутолол);
Неселективни бета-блокатори (Анаприлин, Надолол, Соталол, Тимолол, Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол);
Мешани бета блокатори (карведилол, лабеталол).
Антагонисти калцијума:
Прва генерација (Исоптин, Финоптин, Фенигидин, Адалат, Цоринфар, Кордафен, Цордипин, Диазем, Дилтиазем);
Друга генерација (галопамил, анипамил, фалипамил, израдипин / Ломир, Амлодипине / Норвасц, Фелодипине / Плендил, Нитрендипине / Октидипин, Нимодипине / Нимотоп, Никардипин, лацидипин / Латсипил, Валиум / Форидон);
Трећа генерација (Цлентиазем).
Антиспазмодици:
Директно дејство (Папаверин, Но-схпа, Дротаверин, Нитроглицерин, Отилониа бромид, Мебеверин, Халидор, Гимекромон);
Посредовано деловање (Апрофен, Ганглефен, Атропин, Дифацил, Бусцопан).
АЦЕ инхибитори (ангиотензин-конвертујући ензим):
Сулфхидрилна група (Беназеприл, Каптоприл, Зофеноприл);
Карбоксилну групу (Тсилазаприл, Еналаприл, Лисиноприл, Периндоприл, Куинаприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл);
Фосфинил група (фосиноприл).
За лечење хеморагичног можданог удара користе се следећи помоћни лекови:
Седативи (Диазепам, Елениум, Фенобарбитал);
Хемостатик (Дитсинон / Етамзилат, Рутин, Викасол, Аскорбинска киселина);
Антипротеаза (Гордок, Контрикал);
Мултивитамини са микро и макро елементима (калцијум пантотенат, калцијум глуконат);
Антифибринолитик (гама-аминокапроична киселина, Реополиглуукин);
Ноотропиц (Цортекин);
Лаксативи (Регулак, Глаксена).
Препарати за регулацију интракранијалног притиска и едема мозга:
Диуретици (Манитол, Ласик);
Кортикостероиди (Декаметхасонзон);
Замена плазме (Реоглуман).
Дакле, хеморагични мождани удар је тежак облик акутних поремећаја церебралне циркулације, који се одликује високим степеном смртности и инвалидности. Период опоравка може да траје до две године. Рехабилитација има за циљ да пацијента научи како да превазиђе неуролошки дефицит. Инвалидитет је праћен значајним смањењем квалитета живота пацијента и његове околине.