Хирургија

Желучана фистула - шта је то? Узроци, симптоми, лечење

Желучана фистула је патолошки канал који тече између желуца и других органа или комуницира желудац са кожом..

Желучане фистуле могу се преклапати у терапеутске сврхе (на пример, за испоруку хране због опструкције једњака) - у овом случају, оне се не означавају као патолошке, већ као вештачке.

Општи подаци

Желучане фистуле су:

  • на отвореном - када патолошки канал води од желуца до површине коже;
  • унутрашњи - када стомак комуницира са шупљим органима абдомена (петље малог или дебелог црева, жучних путева, канала панкреаса, итд.).

У неким случајевима, како би се осигурало функционисање гастроинтестиналног тракта, намећу се вештачке фистуле..

Патолошка желучана фистула је рјеђа него умјетно створена. У основи, формира се патолошка порука између желуца и унутрашњих органа - дијагностикована је у 10-30% случајева свих хируршких интервенција за чир на желуцу и 12 чира дванаесника. Истовремено, патолошки канал између желуца и коже формира се само у 0,5% клиничких случајева.. Већину треба пазити на желучане фистуле, које су, као последица гнојних компликација, формиране под следећим условима:

  • код старијих особа;
  • код ослабљених пацијената (након дугих исцрпљујућих болести, великих операција на абдоминалним органима, и тако даље);
  • у односу на дијабетес мелитус (без обзира на трајање курса);
  • током радиотерапије;
  • током хемотерапије.

Желучана фистула се погрешно посматра као чисто локални феномен - у ствари, доводи до честих поремећаја целог организма..

Разлози

Обрати пажњу

У апсолутној већини случајева, желучана фистула је секундарна патологија - то је компликација једне или друге болести гастроинтестиналног тракта, код којих лијечење није могуће без хируршке интервенције..

Главни непосредни узроци формирања фистуле су следећи:

  • неуспех (техничка оштећења) шавова који се наносе на ткиво желуца и коже током операције;
  • процес настајања гноја и разарања ткива, који су се појавили прије или послије операције трбушних органа;
  • делимична опструкција наметнуте анастомозе (комуникација између шупљих органа - на пример, између појединачних цревних петљи или између стомака и црева);
  • шупљина или зид стомака страног тела;
  • разни облици рака желуца;
  • кисиковог гладовања, које настаје услед кршења дотока крви у стомак (на пример, због тромбозе желучаних артерија) и доводи до смрти његових зидова;
  • ефекат зрачења;
  • хируршке грешке током операције;
  • неправилног збрињавања хируршког пацијента у постоперативном периоду.

Најчешће се унутар желуца и органа формирају унутрашње желучане фистуле:

  • црева;
  • билијарни тракт;
  • панкреас.

У апсолутној већини случајева узрок унутрашње фистуле је присуство пептичног (повезаног са потхрањеношћу ткива) анастомозних чирева између желуца и танког црева. Најчешће се ово компликовано стање догађа након:

  • ресекција желуца (уклањање неког фрагмента);
  • формирање анастомозе између желуца и цревне петље.

Најчешће, фистула се формира у правцу од желуца до другог унутрашњег органа, рјеђе - обрнутим редослиједом (ако се, на примјер, апсцес са сусједних органа пробије у желучану шупљину).

Спољашња фистула се у већини случајева формира након медицинских интервенција - наиме, због дивергенције шава након:

  • формирање вештачке комуникације између желуца и црева;
  • формирање гастростомије (вештачки створена комуникација између стомака и спољне површине предњег абдоминалног зида);
  • шивање на мањој закривљености стомака.

Идентификовани су и фактори који не доводе директно до формирања желучане фистуле, али доприносе овом процесу:

  • хронична инфекција;
  • латентна (латентна) инфекција;
  • траума на стомачном зиду, која може настати услед повреде желуца или због хируршких манипулација (операција) - контузија, повреда или крварење у зиду овог органа;
  • погрешан избор операције за одређену болест дигестивног тракта.

Истакнута је серија операција са високим степеном ризика за настанак желучане фистуле:

  • поновна операција на органима абдомена, ако су већ развијене изражене адхезије;
  • хирургија за повреде абдомена и њених органа;
  • хернија са хернијским избочинама абдоминалног зида;
  • лапароскопска интервенција (за дијагнозу или лечење);
  • наметање анастомозе код малигног тумора желуца или танког црева, као и улкус желуца и 12 чира дванаестопалачног црева;
  • хируршка корекција за болести жучних путева.

Прогресија болести

Процес изгледа веома једноставно: због тога што се не уочава затезање зида желуца, његов кисели садржај продире у ткиво и кородира, формирајући канал. Процес се може проширити у било ком правцу - тако да желучани садржај "копа свој пут" у смјеру или других органа абдомена или предњег абдоминалног зида.

Облик желучане фистуле може бити:

  • у облику усана;
  • тубулар.

Карактеристике фистуле усана:

  • нема канал као такав - слузокожа желуца је лемљена директно на зид другог органа или на кожу абдоминалног зида;
  • лечи се са великим тешкоћама, стога захтева операцију.

Карактеристике цјевастог канала:

  • има канал са јасним зидовима, који су изнутра обложени епителом;
  • често се независно затвара (расте).

За само-елиминацију тубуларне фистуле неопходан је потпуни престанак гастричног садржаја који пролази кроз њега - желудачни сок (сам по себи агресиван и доприноси не-фистуларном цепању) и масама хране.

Желучане фистуле су:

  • формирана;
  • унформед.

У првом случају, структура фистуле је јасно изражена - нарочито њена фистула (место комуникације са другим органом или кожом) и зид. У другом случају настаје таљење ткива - врста пред-процеса, када се желудачни зид растали, ткива су већ трулила, али канал (пролаз) још није формиран.

Одвојена категорија - оне неформиране спољне фистуле, у којима мукозна мембрана није потпуно израсла са кожом. Формиране фистуле могу имати не само главни канал, већ и специфичне џепове који су настали због протока гноја.. У неким случајевима, фистула има комплексну структуру - има гране, због чега изгледа као дрво.

 Осим појединачних, могу се развити и вишеструке фистуле.

Симптоми

Локални знаци спољне фистуле:

  • рупу у предњем абдоминалном зиду на месту пројекције желуца;
  • опажање мацерације око рупе - корозија коже;
  • пјенасти садржај се излучује из фистулуса (исцједак желуца). Фресхли Еатен Фоод Маи Споут.

Симптоми унутрашње желучане фистуле зависе од тога са којим органима желудац комуницира..

Унутрашње фистуле почињу да показују одређене симптоме већ у фази формирања.. Будући да стомак заиста пролази кроз процес топљења зидова абдомена и органа са којим комуницира кроз фистулу, може се приметити слика акутног абдомена.. Често су симптоми слични онима који настају током перфорације желучаног или дуоденалног улкуса - наиме:

  • оштар бол у абдомену;
  • повраћање;
  • нагло погоршање општег стања са знаковима интоксикације.

Карактеристични знаци фистуле која повезује стомак и дебело или дебело црево су:

  • неконтролисана дијареја;
  • стеаторрхеа - појачано излучивање масних честица.

Ако се из цријева у желудац проматра бацање, тијек болести је озбиљнији него ако је желучани садржај бачен у цријево..

Ако се између стомака и дебелог црева формира фистула, онда постоје:

  • мирис фекалија из уста (због испирања фекалног садржаја из дебелог црева у желудац);
  • подригивање и повраћање са изметом, у тешким случајевима - фецес;
  • дијареја.

Општи поремећаји у организму примећени су због неправилне миграције хранљивих материја у гастроинтестиналном тракту - пре свега протеина.. Прво, долази до постепеног губитка тежине, а затим због упорног напредовања - исцрпљивања тела. Такође је могуће повећати телесну температуру на 37.2-37.4 степени Целзијуса.

Због нарушавања природног пробавног процеса, примећује се аутоинтоксикација - тело се трује. Због чињенице да структуре мозга углавном пате, аутоинтоксикација се манифестује уобичајеним симптомима као:

  • летхарги;
  • апатија;
  • губитак интереса за оно што се дешава;
  • перзистентна главобоља;
  • емоционалне сметње у облику депресивних поремећаја.

Што је шира описана патолошка "капија" желуца са другим органима или кожом, то је клиника израженија и теже стање пацијента. Ако фистулни пролаз повезује стомак са дебелим цревом, стање пацијента је горе него са фистулом истог пречника и дужине између желуца и танког црева..

Компликације

И спољашња и унутрашња фистула могу бити једнако компликоване..

Компликације желучане фистуле су:

  • локални;
  • цоммон.

Најчешће запажене локалне компликације вањске фистуле су:

  • дерматитис (упала коже);
  • гнојна лезија коже
  • фистулно крварење.

Од гнојних кожних лезија изазваних фистулом желуца, приближно једнако примећене:

  • фурунцле - гнојна упала фоликула длаке коже и лојних жлезда, која се може упалити услијед уношења желучаног садржаја;
  • карбункул је исти процес у коме се извлачи неколико фоликула и лојних жлезда;
  • апсцес - апсцес у који се могу извући многе структуре коже (укључујући фоликуле косе);
  • целулитис - гнојна упала без јасних граница.

Најчешће локалне компликације унутрашњих фистула су:

  • акутни и хронични ентеритис (упала слузнице танког црева);
  • акутни и хронични колитис (упални процес у слузници дебелог црева);
  • интер-интестинални апсцес;
  • гнојни ток у трбушној шупљини.

Најчешће компликације се најчешће јављају са унутрашњим фистулама. Ово је:

  • одступања водно-електролитне (водено-солне) равнотеже;
  • поремећаји метаболизма протеина;
  • тотална исцрпљеност.

Дијагностика

Вањски отвор вањске фистуле је лако дијагностицирати визуално - кроз рупу у кожи, из које излазе мјехурићи и честице хране. Дакле, нема посебних проблема са његовом дијагнозом. Постојање унутрашње фистуле може се посредно посумњати симптомима. Унутрашње фистуле нису лако дијагностиковати.. Ако фистула има мали пречник, онда се мала количина интестиналног садржаја баца у желудац, а опште стање пацијента може остати задовољавајуће. Понекад се јавља блага нелагодност и симптоми на дијелу пробавног тракта, које пацијент обја њава периоди ~ ним баналним повредама дијете. Савет за пажљивог и искусног лекара може бити:

  • операцију пацијента на стомаку;
  • претходно дијагностикован анастомотски чир.

Потребне су додатне методе испитивања да би се дијагностиковала унутрашња фистула..

Физикални преглед стомачне фистуле у већини случајева је неинформативан:

  • опште стање пацијента се не мења;
  • не мијења се боја коже и видљиве слузнице, с прогресијом унутарњих фистула услијед поремећаја равнотеже воде и електролита, може се примијетити нека сухоћа коже и смањење њене еластичности;
  • Када осећате абдоминални зид, може се јавити бол. Али бол у овом случају је врло неспецифичан симптом који се може развити у случају бројних болести из желуца;
  • код тапкања абдоминалног зида могуће су промене у звуку инфилтрације ткива у региону фистуле;
  • када се слуша (аускултација) абдомена, само у далеким случајевима могу се пратити пуцања цревне буке на позадини униформне перисталтике.

Инструменталне и лабораторијске дијагностичке методе за желучане фистуле су више информативне него физичке..

Директни и индиректни знаци фистуле желуца могу се одредити инструменталним студијама као што су:

  • радиографијом желуца са контрастним средством - током ње, пацијенту се даје део барија који гута, што ствара контрастну слику на радиографији, а затим проучава мотилитет дигестивног тракта (кретање зидова желуца и црева) и промовисање маса хране.. Ако постоји желучана фистула - баријум се улива у њу и на радиографији се види присуство поруке, која нормално не би требало да буде. Врло је добро видљиво да се масе хране уклањају из желуца углавном кроз желучану фистулу;
  • динамичка желучана сцинтиграфија - током ове студије, процењена је брзина пролаза хране означене радиоизотопом
  • статичка интестинална сцинтиграфија - користи се за процену пропусности црева проучавањем дистрибуције радиоактивно обележеног медицинског препарата;
  • есопхагогастродуоденосцопи - проучавање слузнице дигестивног тракта уз помоћ ендоскопа - флексибилна цев са оптиком;
  • вишеслојна компјутеризована томографија (МСЦТ) - напредни тип компјутерске томографије, који се користи за проучавање секција компјутерског ткива.

Такође се испитује спољашња желучана фистула фистулограпхи - контрастно средство се уноси у фистулни пролаз, а затим се узима слика меког ткива.  Користећи овај метод можете проучавати:

  • правац фистулног пролаза;
  • његову ширину и дужину;
  • џепови и пуњења.

Методе лабораторијских истраживања у дијагностици желучане фистуле су:

  • комплетна крвна слика - ако се развије инфламаторни процес (на пример, око спољашњег отвора спољашње фистуле), онда се повећава број леукоцита у крви и ЕСР (брзина таложења еритроцита);
  • биохемијски тест крви - смањење количине протеина, кршење односа натријума и хлора и калијума, померање пХ ткива на киселинску страну. Количина албумина процењује се могућношћу затварања желучане фистуле и општим изгледима пацијента.: Количина албумина већа од 3,5 мг / децалитер сматра се довољном за овај процес, када је његова количина мања од 2,5 мг / децалитер у 40% случајева смрти.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална (препознатљива) дијагноза спољашњих желучаних фистула, као и њихова дијагноза уопште, не изазива потешкоће. Слика постаје јасна и потпуна, ако су раније постојале такве болести и стања као:

  • пептични улкус или 12 чира дуоденала;
  • разни облици рака желуца;
  • абдоминална операција.

Теже је направити диференцијалну дијагнозу у присуству унутарњих желучаних фистула - наиме, са таквим болестима као:

  • акутни холециститис - рачунски (уз присуство камења у жучној кеси) и без камења;
  • акутни панкреатитис;
  • интер-интестинални апсцеси;
  • перитонитис;
  • анастомотични улкус;
  • флегмон (дифузна гнојна лезија) ретроперитонеално ткиво;
  • фистуле између црева и других органа абдомена (поред стомака).

Третман

Постоје три опције за лечење желучане фистуле:

  • спонтани (независно прерастање фистулуса);
  • коришћењем конзервативне терапије;
  • хируршким третманом.

Ако пацијент има уску фистулу, можете је покушати ријешити конзервативним методама.. Али, углавном у желучаним фистулама, немогуће је без операције, а конзервативна терапија у овом случају дјелује као помоћна метода лијечења..

Главни циљеви конзервативне терапије:

  • покушај нехируршког затварања фистуле;
  • припрема за хируршко лијечење;
  • преношење фистуле из стања необликованог у.
Обрати пажњу

Третман таквих пацијената без обзира на његову методу спроводи се у хируршкој болници..

Током конзервативне терапије, обавезно одредите:

  • прекид традиционалне исхране пацијента кроз уста, уместо тога - парентерална исхрана (нутријенти се дају у облику раствора интравенозно капање);
  • допуњавање волумена циркулишуће крви, изгубљених протеина и електролита - то се ради уз помоћ инфузионе терапије (интравенска кап по кап отопина);
  • антибиотска терапија (за превенцију инфекције и борбу против постојеће инфекције);
  • са спољном фистулом - заштита коже од корозивног дејства желучаног сока.

Као алтернатива ентералној (нормалној) и парентералној исхрани, она може бити еуностом - оперативно, јејунум (секција танког црева) је зашивена до абдоминалног зида и направљена је рупа у њој. Иеуностом игра улогу "уста" кроз које се посебно припремљена дијета може примијенити директно у цријево, заобилазећи захваћени желудац..

Када се примењује инфузиона терапија:

  • протеинске фракције;
  • раствори соли и електролити;
  • крвни серум.

За време хируршког лечења извршите такве радње.:

  • изрезати фистулни пролаз;
  • праве пластику (затварање ткива) отвора желуца и органа са којима је пријављена фистула (или кожа, ако је фистула спољашња).

Најбољи резултати су приказани ексцизијом фистуле, ако је извршена током 1,5-2 месеца од тренутка појављивања.. Али за ово вам је потребно:

  • да се побољша опште стање пацијента (посебно да се компензује губитак течности, протеина, електролита);
  • протјерати инфекцију.

Превенција

Да бисте спречили појаву желучане фистуле, треба да се позабавите узроцима њихове појаве - пре свега, то је:

  • чир на желуцу и дванаеснику;
  • опструкција анастомозе;
  • рак желуца;
  • хируршке грешке током операције.

Најбољи резултати постижу се превенцијом ових обољења и стања, а тек онда - њиховом третманом..

Форецаст

Прогноза за желучану фистулу је двосмислена - пацијенти умиру у 20-30% случајева.. Критично стање повезано са кршењем природног процеса варења и губитком хранљивих материја кроз фистулу.

Прогнозу погоршава чињеница да се у многим случајевима пацијент не жали ни на шта - нема полазне тачке за дијагностиковање болести.. А култура очувања здравља још увијек није довољно висока, стога су врло често превентивни прегледи, током којих се може посумњати на присуство желучане фистуле, још увијек болесни или игнорирани, или су формално.

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар