Симптоми перфорације желуца, третман, ефекти и пројекције / Хирургија

Перфорација желуца се назива формирање пролазне рупе у зиду овог органа, што је праћено ослобађањем желучаног садржаја у абдоминалну шупљину..

Ово патолошко стање није посебна болест, већ прати бројне гастроентеролошке и хируршке болести..

Општи подаци

Обрати пажњу

Перфорација стомака је уочена код једне особе на 5 хиљада одраслих - ова бројка се сматра високом..

Ово стање може закомплицирати многе болести желуца, али се најчешће јавља код чира на желуцу - сваког десетог пацијента од свих дијагностикованих. А међу свим условима који компликују желучани чир, примећује се у 15% свих клиничких случајева.

Важно је

Најчешће су погођени млади мушкарци који су у радној доби - од 20 до 40 година - иако у посљедњих 10 година постоји тенденција да пацијенти старији од 50 година и старији пате од ове патологије). Генерално, код мушкараца, перфорација стомака из различитих разлога јавља се 15-20 пута чешће него код жена..

Врх перфорације желуца пада у јесенском и прољетном периоду. То се објашњава сезонским погоршањем пептичког улкуса желуца - управо са овом дијагнозом најчешће долази до перфорације желуца..

Повреда интегритета желуца за друге, неулкусне разлоге чини око 10% свих клиничких случајева - дјеца школског узраста и млади од 20 до 30 година пате углавном.

Појава ове патологије не само да сама по себи ствара проблеме, већ и сигнализира чињеницу занемаривања болести - лоша дијагноза или њено потпуно одсуство

Разлози

Перфорација желуца је најчешћа код болести и патолошких стања као:

дуготрајно и повремено погоршање желучаног улкуса. Приликом утврђивања колико дуго се чир може приметити код пацијената, треба имати на уму да старији људи немају улцеративну историју, јер такво доба (од 60 до 70 година, понекад старије) карактерише избрисана клиничка слика болести;
шок стања;
злоупотреба алкохола;
неодговарајуће и неконтролисано лечење одређених фармаколошких група;
преједање;
продужено физичко и психо-емоционално пренапрезање (иако су случајеви перфорације желуца описани и на позадини акутног улкуса насталог муњом због изражене стресне ситуације);
инфективни агенс - нарочито, присуство у стомачној шупљини Хелицобацтер пилори. Треба имати на уму да је овај патоген пронађен у 95% пацијената са пептичким чиревима, али акутни улкуси у већини случајева нису повезани са њим.

Фактори који директно доприносе перфорацији желуца на месту улцерације су:

споро, али упорно уништавање свих слојева желуца са хлороводоничном киселином коју производе њене сопствене ћелије;
повишени притисак у гастричкој шупљини;
присуство инфективног агенса.

Болести су истакнуте, против којих се најчешће јавља рупа у зиду желуца. Ово је:

љековите чиреве (у позадини узимања лијекова који агресивно дјелују на зид желуца);
неке ендокрине поремећаје. Најзначајнији од њих је Золлингер-Еллисонов синдром - формирање специфичног тумора у панкреасу или дванаестопалачном цреву, који производи гастрин, хормон који стимулише производњу пепсина у желуцу, што повећава киселост желучаног окружења, а тиме и улцерогене (улцерозне) а) деловање на слузокожу желуца;
хепатогени улкуси (јављају се на позадини промена у јетри);
панцреатогениц улцерс (формирана у патологији панкреаса);
акутни улкус на позадини Црохнове болести - грануломатозне лезије читавог гастроинтестиналног тракта, укључујући желудац.

Поред тога, акутни перфорирани чир на желуцу може бити компликација болести других органа и система - најчешће је:

акутни инфаркт миокарда (углавном екстензиван);
опекотина - промена у многим органима и системима са опекотинама на одређеној локацији;
мождани удар је повреда церебралне циркулације у исхемијском облику (депривација кисеоника) или хеморагијски (крварење у ткиву мозга)..

Ток болести

Перфорација желуца може се јавити у неколико облика:

типичан облик - са њом, желучани садржај (делимично пробављена храна, желучана слуз, желучана секреција) кроз патолошки отвор који се формира у стомачном зиду продире у трбушну шупљину, улази у површину паријеталне (унутрашњост желуца изнутра) и висцерална (покрива органе трбушне шупљине) и започиње развој перитонитиса;
атипична форма - перфорација се формира у желучаном зиду, али је покривена оближњим органима и ткивима. Могу бити: већи оментум (масна прегача, слободно виси у трбушној шупљини и покрива органе), панкреас, леви део јетре, петља танких (чешће) или дебелих (рјеђе) црева, набори слузнице желуца, фрагмент хране;
формирање са развојем пенетрације - у исто време, дно перфорације се не отвара у абдоминалну шупљину, већ се "ослања на" сусједне органе, чир на њих пузи - у њима почиње и процес уништавања ткива..

Најчешће се перфорација желуца одвија на таквим локацијама овог органа као:

фронт валл;
задњи зид;
већа закривљеност
смалл цурватуре.

Симптоми

Клиничка слика перфорације желучаног зида је веома разнолика и зависи од стадијума овог патолошког стања..

Током перфорације желуца, постоје три узастопне фазе:

шок;
лажно (или имагинарно) благостање;
перитонитис.

Фаза шока почиње од тренутка када пробије зид желуца и његов садржај падне на површину листова перитонеума.. Главне клиничке манифестације ове фазе су следеће:

бол у трбуху;
погоршање општег стања;
промене у понашању пацијента.

Карактеристике бола:

она долази изненада - то је неподношљив бол, који пацијенти карактеришу на следећи начин: "Као нож избоден у стомак" - због тога га зову и бол у бодежу;
локализација - прво се појављује у епигастриуму (горњи спрат абдоминалне шупљине), а затим се брзо шири по стомаку;
на зрачење - у основи не даје нигде;
силом - најјаче мучење;
манифестацијом - константна, повећава се са прогресијом патолошких промена у абдомену због иритације киселим желучаним садржајем листова перитонеума.

Уочене су следеће промене у понашању пацијента:

ароусал;
болесна журба, не проналажење места за себе, вика.

Фаза лажног благостања долази 6-7 сати од почетка болести. Пацијент се осећа боље, бол се повлачи, а понекад може потпуно нестати. Ова фаза може да траје до дванаест сати, али обично траје неколико сати, а онда пацијент поново постаје гори..

Након фазе имагинарног благостања долази до неизбјежног погоршања због развоја фазе перитонитиса. Уочени су такви клинички знаци:

повећан бол у трбуху;
стање сумрака;
смањење количине урина ослобођеног дневно - до анурије (потпуно одсуство).

У атипичном облику, када је рупа формирана у зиду желуца прекривена фрагментима сусједних ткива или хране, симптоми су исти, али мање изражени, јер кисели садржај желуца може ући у трбушну шупљину у ограниченим количинама. Такође, перитонеална иритација може бити ограничена ако постоји много адхезија у абдоминалној шупљини - не дозвољавају ширење киселог желучаног садржаја кроз абдомен.. Атипични проток са покривеном перфорацијом може бити:

краткорочно, када се објекат који затвара отвор у желуцу помјери и атипични облик претвори у уобичајени облик перфорације;
дуготрајно - садржај желуца улази у абдоминалну шупљину истовремено, а затим не излази из желуца, јер је отвор затворен у оближњим органима и ткивима (овај ефекат је олакшан брзим развојем локалног перитонитиса, када се формира велика количина фибрина, који “штапи” суседне органе у стомак на месту перфорације).

Обрати пажњу

Обложени облик перфорације желуца може да тече много лакше, у неким случајевима чак и само-зарастање.

Компликације

Типичне компликације гастричне перфорације су:

перитонитис;
септичка лезија тела;
различите врсте шока (заснива се на наглашеном кршењу микроциркулације ткива) - посебно боли и септичком.

Дијагностика

Важно је

Симптом бола из бодежа, проливеног бола у абдомену, брзог погоршања стања пацијента и историје пептичког улкуса ће омогућити дијагнозу перфорације желуца са високим степеном сигурности..

Дијагноза ће помоћи да се потврде подаци о физичким, инструменталним и лабораторијским истраживањима.. Неопходно је бојати се покривене перфорације - са њом симптоми могу бити замагљени, а дијагноза ће бити погрешна, али у било ком тренутку може доћи до померања покривних органа или ткива, и садржај желуца ће поново ући у абдоминалну шупљину (упркос чињеници да је перитонеум већ компромитован).

У фази удара, физички подаци су сљедећи:

када се посматра - чак иу изгледу пацијента, можемо констатовати брзо погоршање општег стања. У покушају да ублажи стање, пацијент заузима присилно мјесто - лежи на боку, притиска кољена на стомак (тзв. Фетални положај, у којем се смањује истезање и иритација перитонеума). Кожа и видљиве слузнице су бледе и влажне, језик остаје влажан, али благо обложен белим цватом, чија ће се количина повећати са прогресијом патологије;
палпација (палпација) абдомена - изражена је напетост абдоминалног зида, јак бол у абдомену, али симптоми перитонеалне иритације су или одсутни или благи;
перкусије (куцање) абдомена - болност је такође уочена у абдомену;
током аускултације (слушање фонендоскопом) абдомена - подаци у овој фази нису веома информативни, мада се већ може појавити слабљење перисталтичке буке.
са хемодинамском контролом - пулс постаје ређе (понекад - доња граница норме, која никада није примећена код одређеног пацијента), крвни притисак се смањује.

У фази имагинарног благостања, физички подаци ће бити следећи:

на прегледу се визуелно утврди да се пацијент побољшава, да је активнији, да више није у присилном положају, да може да мења свој положај, али још увек покрива стомак рукама. Кожа и слузокоже су умерено бледе, језик је влажан, обложен умереном количином беле патине;
са палпацијом абдомена - њена напетост се благо смањује, али отицање настаје и постепено се повећава, бол је нешто мањи него у фази шока;
са удараљкама - болом у стомаку;
током аускултације - перисталтички шум оштро слаби и нестаје, развија се "тихи стомак";
са хемодинамском контролом - повећава се брзина пулса, јављају се аритмије, крвни притисак остаје низак (готово је на истом нивоу као у претходној фази).

У фази перитонитиса утврђени су следећи подаци физичког прегледа:

након прегледа, врло је примјетно да се опће стање пацијента погоршава, погоршање напредује. Пацијент је инхибиран, реакција на оно што се дешава је успорена. Желудац је отечен. Кожа добива карактеристичну земљано сиву боју, прекривену љепљивом на додир, а ту је и изражена бљедило видљивих мукозних мембрана. Језик је сув, прекривен бијелим, и са прогресијом болести - прљавом цвату;
са палпацијом абдомена - наглашена напетост предњег трбушног зида (хирурзи кажу: "Желудац је као даска"), снажан бол у стомаку, симптоми перитонеалне иритације;
абдоминална аускултација - одсутан је перисталтички шум. У ретким случајевима могу се јавити звукови интестиналне буке..

Главна потврда перфорације желуца су инструменталне методе дијагнозе, и то:

Панорамска флуороскопија и графички приказ абдоминалних органа - захваљујући томе, могуће је детектовати гас и ефузију у абдоминалној шупљини, која се овде појавила због њиховог продора из желуца;
ултразвучни преглед абдоминалне шупљине (ултразвук) - може се користити за откривање ефузије у трбушној шупљини;
Езофагогастродуоденоскопија (ЕФГДС) - помоћу ендоскопа визуелно се детектује патолошки отвор у стомаку. ЕФГДС треба спроводити пажљиво, тако да ако се ендоскоп случајно дотакне лумена отвора, он не би требало да се прошири и погорша излазак желучаног садржаја у трбушну шупљину;
дијагностичка лапароскопија - изводи се ако се у вријеме постављања дијагнозе појаве сумње, а сумња се и на атипичну (покривену) перфорацију желуца;
дијагностичка лапаротомија - у случају нејасних или нејасних симптома, хирурзи могу извести предњи абдоминални отвор са дијагностичком сврхом. Када је перфорација потврђена, дијагностичка лапаротомија аутоматски постаје нормална терапијска операција, током које се елиминише рупа у зиду желуца и ефекти перфорације..

Лабораторијске дијагностичке методе нису пресудне у дијагностици пробаве желуца, али се користе у сложеној дијагностици како би се добила општа слика - они користе:

комплетна крвна слика - повећање броја леукоцита и ЕСР потврђује прогресију упалног процеса код перитонитиса;
урина - када је изражен перитонитис, количина урина се смањује, специфична тежина се повећава, црвена крвна зрнца и бела крвна зрнца се налазе у урину.

Диференцијална дијагностика

Многи симптоми који се јављају током перфорације желуца су такође карактеристични за друге болести и стања која су укључена у групу патологија акутног абдомена. Диференцијална (препознатљива) дијагноза желучане перфорације треба спровести са патологијама као што су:

акутни апендицитис;
акутни холециститис;
акутни панкреатитис;
панкреасна некроза;
хепатиц цолиц;
ренална колика;
уништавање (распадање) малигног тумора;
абдоминална траума;
интестинална мезентерична васкуларна опструкција.

Такође, перфорација желуца у неким случајевима треба разликовати од болести не само дигестивног и других система - најчешће је то:

руптура анеуризме (протрузија) абдоминалне аорте;
инфаркт миокарда;
доња упала плућа или пнеумонија са другом локализацијом, компликована пнеумотораксом (продор ваздуха у плеуралну шупљину) или упала плућа (упала плеуралних листова).

Третман

Приликом перфорације стомака пацијента хитно је хоспитализован у хируршком одјелу, гдје је спреман за хируршку интервенцију.. Користи се и конзервативна терапија - њена сврха:

припремање пацијента за операцију;
корекција поремећаја који су се појавили у организму због перитонитиса.

Основа конзервативне терапије су следеће сврхе:

глад;
постављање назогастричне цеви за уклањање садржаја желуца;
масивна инфузиона терапија - физиолошки раствори, електролити, глукоза, протеински препарати, крвне компоненте (свеже замрзнута плазма) се дају интравенозно;
антибиотска терапија - да спрече ефекте перитонеалне инфекције, и ако је већ развијена, елиминишите их;
хормонски лекови - користе се за кршење хемодинамике, која се може развити услед стања шока код пацијента.

Сврха операције је да се заустави проток желучаног садржаја у трбушну шупљину.. У случају перфорације, такве хируршке методе се користе као:

затварање отвора желуца. Изводи се у случају акутног улкуса, када није уочено продуљено продужено трајање пептичког улкуса, што значи да нема значајних промена у зиду желуца. Шивање се врши и код старијих пацијената, када је повећан обим операције опасан (због хируршких и анестетичких ризика);
изрезивање ивица чира и шивање рупе;
ако постоји историја чира, затим, поред шивања перфорације или шавова са ексцизијом ивица чира, обавите пресек нерва вагуса, чиме се смањује производња киселине у желуцу и ризик од даљег развоја пептичког улкуса;
ако је перфорација проузрокована значајним променама услед продуженог пептичког улкуса, онда се врши делимично уклањање стомака;
ако се у коначном, пилоричном делу желуца деси перфорација чира, врши се његова пластичност.

Обрати пажњу

Недавно, ендоскопско лечење ове патологије постаје све популарније, када се ендоскоп умеће у абдоминалну шупљину кроз малу рупу у абдоминалном зиду и тампонада (поклопац) рупе формиране у желучаном зиду се убаци у абдоминалну шупљину..

Ако је перфорација желуца узрокована пептичким улкусом, након операције пацијента треба пажљивије испитати и прописати конзервативно лијечење пептичког улкуса.. У својој сржи:

дијетална храна;
антибиотска терапија чији је циљ елиминисање Хелицобацтер пилори;
укидање нестероидних антиинфламаторних лекова који изазивају стварање желучаних улкуса;
средства за облагање која штите слузницу желуца од агресивних фактора.

Такав третман је неопходан да би се спречила поновна перфорација стомачног зида..

Превенција

Основа превенције желучане перфорације је тзв. Секундарна превенција - превенција свих болести и стања која могу бити компликована перфорацијом желучаног зида.. Прво, пазите:

желучани улкус;
оштећење алкохола на зиду желуца;
неадекватан унос одређених лекова (првенствено нестероидни антиинфламаторни);
продужени психо-емоционални стрес.

Такође треба да престанете да пушите, јер никотин краде стомачно ткиво - смањује њихов доток крви, а самим тим и способност регенерације (враћања).

Пацијенти са чира на желуцу требају бити у амбуланти и периодично прегледати гастроентеролога.

Форецаст

Прогноза за перфорацију стомачног зида је увек озбиљна., будући да се промјене у перитонеуму због дјеловања киселог садржаја желуца брзо појављују на њој, штовише, погоршање опћег стања тијела се погоршава због болног шока. Одлагање исправне дијагнозе погоршава шансе пацијента.

У доби од 20-45 година, морталитет од желучане перфорације је од 1 до 5%. Код старијих пацијената овај индикатор се може повећати неколико пута..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар