Тренутно, сексуално преносиве инфекције (ППИ), које, према класификацији ИЦД-10, укључују сифилис, гонококом инфекције, урогениталну кламидију, урогениталну Трицхомонас, венерични лимфогранулом, цханцроид, препонске гранулом, Аногениталне (венеричне) брадавица и Аногениталне херпетична вирал представља значајан јавни здравствени проблем. Ова група болести се одликује значајном преваленцијом, ризиком од репродуктивних поремећаја и других озбиљних компликација..
Калиузхна Лидииа Денисовна, доктор медицине, професор, почасни радник науке и технологије Украјине, шеф катедре за дерматовенерологију Националне медицинске академије постдипломског образовања. П.Л. Схупика, Киев
Од СПИ, сифилис, према степену инциденције који се првенствено процењује о епидемиолошком интензитету СПИ, као ио гонореји, хламидији, трихомониази, микоплазмози.
Урогенитал Цхламидиа
Урогенитална хламидијска инфекција изазвана Цхламидиа трацхоматис (Цхл. Трацхоматис), Грам-негативна обавезујућа интрацелуларна бактерија, је најчешћи СТИ у Европи и Сједињеним Државама, откривена углавном код особа млађих од 25 година. Учесталост урогениталне хламидијске инфекције код младих жена је> 10%. Према Светској здравственој организацији, 100 милиона нових случајева Цхл. трацхоматис.
Инфекција се јавља путем сексуалног контакта са пацијентом, могуће интраутерине инфекције и преласка новорођенчета кроз родни канал.
Клинички знаци за овај СТИ нису патогномонски. Симптоми урогениталне хламидије код жена укључују мукопурулентни исцједак из цервикалног канала и / или вагине, бол у доњем абдомену, дисурију, посткоитално и интерменструално крварење, хронични карлични бол, неплодност, код мушкараца слузокожу и слузокожу из уретре, дисурија, бол у доњем абдомену са зрачењем у перинеални регион, повреда ерекције (треба напоменути да већина епизода урогениталне хламидијске инфекције доњих делова урогениталног тракта код жена и Људи су без симптома и без дијагнозе). Поред тога, хламидијски коњунктивитис, хламидијски фарингитис.
Према ИЦД-10, емитовати:
- хламидијска инфекција доњег урогениталног тракта (цервицитис, уретритис);
- хламидијска инфекција карличних органа и других мокраћних органа (епидидимитис, запаљенске болести карличних органа код жена, орхитис);
- кламидијске инфекције аногениталног региона;
- кламидијски фарингитис;
- Хламидијска инфекција друге локализације.
Трудноћа је прилично рањиво стање у којем је могућа манифестација урогениталне хламидијске инфекције. Треба приметити да СПИ могу да доведу до спонтаног абортуса, малформација фетуса, преране руптуре мембрана и прераног рођења, плаценте превиа, плацентне инсуфицијенције, ретардације феталног раста и хипоксије, интраутерине инфекције фетуса..
Дијагноза се поставља на основу клиничке слике и лабораторијских података, који укључују молекуларно биолошке методе (методе амплификације нуклеинских киселина или полимеразну ланчану реакцију (ПЦР)), културу, директну имунофлуоресценцију. ПЦР дијагностика због високе осетљивости и специфичности, као и могућност коришћења узорака клиничког материјала добијеног на неинвазиван начин, показала је предности у односу на друге методе за идентификацију Цхл. трацхоматис и препоручене у ту сврху од стране Центара за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) и Европске смјернице за лечење пацијената са Цхл. трацхоматис (Лањоув Е. ет ал., 2010; Ворковски К.А. и др., 2010).
Препоручује се праћење третмана урогениталне хламидијске инфекције ПЦР методом најраније 4 недеље након завршетка, због могућности лажно позитивног резултата услед присуства "фрагмената" микроорганизама који се перципирају као Цхл. трацхоматис.
Доказана висока осетљивост Цхл. трацхоматис на макролиде, тако да нема потребе за њеним истраживањима (Схипитсина, ЕВ, ет ал., 2004). Према препорукама ЦДЦ-а и европских смјерница за лијечење пацијената са Цхл. трацхоматис, лек избора (укључујући и код трудница) свих представника класе макролида, је азитромицин, с обзиром на његову не само доказану ефикасност, већ и високу сигурност за мајку и фетус (Лан¬јоув Е. ет ал., 2010; Ворковски КА ет ал., 2010). Имајући у виду да је хламидијска инфекција један од главних фактора у развоју запаљенских болести здјеличних органа (што доводи до озбиљних компликација као што су неплодност, ектопична трудноћа, преурањени пород, инфекције новорођенчади), сматра се разумним укључити азитромицин у терапијске режиме. инфекције горњих дијелова репродуктивног тракта (Усхкалова ЕА, 2005).
Данас је азитромицин једини савремени макролид за који је акумулирана довољна количина информација о употреби током трудноће, што омогућава да се разумно процени његова безбедност и ефикасност у овој категорији пацијената. Азитромицин се, због природе структуре, одваја у засебну групу азалида и има прилично високу активност ин витро против већине СТИ патогена, а његова анти-кламидијска активност је много пута већа од других макролида. Због постизања високе терапеутске концентрације азитромицина у ткивима након једне дозе стандардног антибиотика и задржавања на местима упале најмање 5 дана, ефикасан третман урогениталне хламидијске инфекције могућ је једном дозом антибиотика орално у дози од 1.0 г.
Азитромицин и еритромицин су класификовани у категорију Б ризика употребе током трудноће, у складу са класификацијом Управе за храну и лекове (ФДА). Међутим, утврђено је да деца чије су мајке узимале еритромицин током трудноће могу имати повећан ризик од конгениталних малформација (Каллен Б.А. ет ал., 2005). Поред тога, када се узима еритромицин често се јављају нежељени догађаји из гастроинтестиналног тракта, који значајно утичу на усклађеност. Истраживања показују да азитромицин карактерише значајно боља толеранција у односу на еритромицин, поремећаји гастроинтестиналног тракта када се користе су много ређи (Хопкинс С., 1991)..
Мета-анализа 12 рандомизованих клиничких испитивања азитромицина у поређењу са доксициклином у лечењу урогениталне хламидије показала је исту ефикасност терапије (97 и 98%, респективно). Према томе, азитромицин је пожељнији за употребу код пацијената код којих је придржавање више-дневног режима лечења или немогуће или проблематично (Ворковски К.А. ет ал., 2010). Према мета-анализи 8 рандомизованих контролисаних испитивања Е. Питсоуни и сарадника (2007), азитромицин (у дози од 1,0 г једном) није био мање ефикасан од 7-дневног третмана еритромицином / амоксицилином у лечењу микробиолошки потврђене хламидијске инфекције код трудница. Истовремено, њена употреба је била праћена знатно нижом учесталошћу нежељених реакција из гастроинтестиналног тракта и бољом усклађеношћу..
Велике студије ефикасности и сигурности јосамицина у трудница нису спроведене, категорија ризика за њу није дефинисана од стране ФДА, те стога није класификована као лијек прве линије или алтернативни лијек за употребу тијеком трудноће (Лањоув Е. ет ал., 2010).
Левофлоксацин и офлоксацин се могу сматрати алтернативом, али немају предности у режимима дозирања и трајању употребе (Ворковски К.А. ет ал., 2010)..
Инфекција гениталне микоплазме
Генитални тракт мушкараца и жена често колонизује микоплазма / уреаплазма, од којих већина врста нису апсолутни патогени. Они се односе на групу становника која је стално присутна у урогениталном тракту особе и повезана са СПИ. Сексуално преносиве инфекције, под одређеним условима, изазивају инфективно-инфламаторне процесе у урогениталним органима, често у вези са другим патогеним или опортунистичким микроорганизмима (Таилор-Робинсон Д., 1995; 2002; Бјорнелиус Е. ет ал., 2000)..
Тренутно је доказана етиолошка улога једне врсте микоплазме у патогенези инфекција уринарног тракта код људи, Мицопласма гениталиум (М. гениталиум)..
Важно је напоменути да М. гениталиум често постоји независно од Цхл. трацхоматис (Таипор-Робинсон Д., 1995). Спектар осетљивости на антибиотике је исти. Према томе, азитромицин је најмање 100 пута активнији ин витро од М. гениталиум у поређењу са препаратима флуорохинолон групе или тетрациклинске групе (Ханнан П.Ц., 1998)..
Према Европским смерницама за лечење пацијената са Цхл. трацхоматис, азитромицин се такође препоручује за лечење инфламаторних болести изазваних М. гениталиум, према схеми 1 г једном или 500 мг на дан 1 и 250 мг сваки за још 4 дана (Лањоув Е. ет ал., 2010; Ворковски КА ет ал., 2010). Доксициклин је слабо активан против М. гениталиум. Према резултатима истраживања, азитромицин је пожељнији у лечењу инфекција М. гениталиум код мушкараца у поређењу са еритромицином / доксициклином, који у многим случајевима не доводи до искорјењивања патогена (Викстром А., Јенсен Ј.С., 2006).
Урогенитална трихомонијаза
Још једна од најчешћих СТИ је урогенитална трихомонијаза, узрокована Трицхомонас вагиналис, једноћелијским протозоама класа флагелираних. Инфекција се јавља кроз сексуални контакт са пацијентом, као и током пролаза новорођенчета кроз родни канал. Период инкубације од 3 дана до 3-4 недеље.
Жене се по правилу чешће жале на карактеристичне симптоме, јер је њихова клиничка слика очигледнија: сиво-жути вагинални исцједак, свраб, пецкање на вулви, отеклина и хиперемија вулве, вагине и грлића материце, дизурија, ерозивни улцеративне лезије, бол у доњем абдомену. Код мушкараца су симптоми обично торпидна: дисурија, оскудни исцједак из мокраћне цијеви, свраб у мокраћној цијеви, бол у перинеуму, зрачи у ректум, повремено хематоспермија. Утврђено је да је у 10-50% болесника урогенитална трихомонијаза асимптоматска. Могући нежељени ефекти болести на исход трудноће - рана руптура мембране мембране и преурањени пород.
Лабораторијска дијагностика урогениталне трихомонијазе је микроскопско испитивање нативног (у тамном пољу) или обојеног лека.
Лечење се прописује иу присуству клиничких манифестација иу асимптоматском току болести. Лијекови избора су лијекови из групе нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол)..
Сифилис
Сифилис је заразна болест изазвана грам-негативном спирохетом Трепонема паллидум (Т. паллидум), која се преноси углавном путем секса (остали видови трансмисије су трансплацентни, трансфузијски, ретко домаћинство) и карактерише их периодичност курса.
Додели:
- примарни сифилис;
- секундарни сифилис;
- латентни рани сифилис (<2 лет от момента инфицирования);
- латентни касни сифилис (≥2 године од тренутка инфекције);
- терцијарни сифилис (активни, латентни);
- конгенитални сифилис (фетални сифилис, рани, касни, манифестни, латентни);
- висцерални сифилис;
- сифилис нервног система (неуросифилис) (асимптоматски неуросифилис, менингеални и / или васкуларни неуросифилис (церебрални (менингитис, мождани удар), спинални (менингомијелитис, мождани удар), паренхимски неуросифилис (спинални), спинални (менингомијелитис, мождани удар), спинална неуросифилис.
Након инфекције слиједи инкубацијски период од 3-4 седмице, након чега слиједи примарни сифилис, који се одликује појавом тврдог шанкра на мјесту уласка патогена. Клинички знаци шанкра су ерозија (рјеђе улкус), овална или заобљена, безболна, глатка, сјајна дна, месо-црвене боје, са оскудном одвојивом бртвом у основи ерозије густо-еластичне конзистенције. Примарни сифилис карактерише константно повећање клиничких симптома: унилатерални лимфаденитис (безболан, покретан, чврсто-еластична конзистенција) на страни шанкра, затим билатерални лимфаденитис. После 3-4 недеље, стандардне серолошке реакције постају позитивне, после 1 недеље се развија полиааденитис, а после 1 недеље почиње секундарни период сифилиса. Ово последње карактерише појава обилног осипа на кожи и слузници. Појаву осипа може претходити слабост, повећан умор, главобоља, умерено повећање телесне температуре. Осип у секундарном сифилису је претежно ружичаст, папуларан и може бити пустуларан. Код секундарних рекурентних сифилиса, леукодерма, могућа је сифилитична мала фокална алопеција..
После неколико недеља, осип се спонтано распада: долази латентни (латентни) период сифилиса. Генерално, секундарни период сифилиса траје 3-4 године, током којих се клиничке манифестације понављају неколико пута, постајући све мање изражене. У интеркурентним периодима дијагноза сифилиса је могућа само на основу позитивних серолошких реакција. Терцијарни период сифилиса може да се развије деценијама касније. Манифестације терцијарног сифилиса могу бити цуспидус или гуммоус, остављајући ожиљак.
Инфекција нервног система се дешава веома рано - у року од неколико недеља / месеци након инфекције. Промене у саставу цереброспиналне течности већ су уочене у примарном сифилису, а код пацијената са латентним сифилисом - у 10-30% случајева.
Дијагноза латентног сифилиса установљена је у одсуству пацијентових специфичних манифестација коже, слузокоже, унутрашњих органа, нервног система и мишићноскелетног система. Дијагноза се заснива само на позитивним серолошким реакцијама. Ако је немогуће одредити трајање болести, дијагностиковати латентни неспецифицирани сифилис..
Рани и касни конгенитални сифилис може се појавити са клиничким манифестацијама или сакрити. Пренос сифилиса зависи од стадијума у труднице, од трајања трудноће у којој се открива сифилис и од почетка лечења, као и од ефективности лека. Код манифестног раног конгениталног сифилиса, клиничка слика се манифестује у облику сифилитичког пемфигуса, дифузне инфилтрације Хоцхсингера, специфичног ринитиса и остеохондритиса дугих тубуларних костију. Тренутно се претежно примећују случајеви раног латентног конгениталног сифилиса, када се дијагноза заснива на серолошким знаковима и пореди са серолошком сликом мајке. Патогномонски знаци касног конгениталног сифилиса укључују Гетхинсонову тријаду (паренхимски кератитис, конгенитални сифилистички касни лабиринтитис, деформитет зуба)..
Дијагноза сифилиса утврђена је на основу клиничке слике, откривања Т. паллидум у излучивању сифилида (микроскопија нативних препарата у мраку) и позитивних резултата серолошких тестова. Треба напоменути да осим спиралног облика, Т. паллидум може постојати у облику циста и Л-облика, који су облици преживљавања и размножавања микроорганизама у неповољним условима околине. Л-трансформација се одвија под утицајем хемикалија (антибиотици, сулфонамиди), физичких фактора и фактора имунитета. Са елиминацијом Л-трансформирајућег агенса, Л-облици се могу преокренути у њихов оригинални спирални облик. Ово својство Т. паллидум треба узети у обзир у случајевима неадекватног прекида лијечења, неидентифицираног извора инфекције, при тумачењу дијагнозе латентног сифилиса и серо-резистенције. Латентни периоди сифилиса повезани су са смањењем броја патогена у телу и доминацијом модификованих облика. Цисте имају антигенску активност и, ако су присутне у организму, и не трепонемални и трепонемални серолошки тестови су позитивни. Л-облици немају антигенску активност или имају дјелимично, ако су присутни у тијелу, сви серолошки тестови могу бити негативни, само трепонемални тестови могу остати позитивни. Дакле, у венерологији постоје концепти као што су серорезистенција, клинички и серолошки релапс.
Основа лечења сифилиса су препарати пеницилина. Ту су дуготрајни пеницилин (бензатин бензилпеницилин), средња дужина (бензилпеницилин, прокаин) и кратког деловања (бензил пеницилин). Режими терапије сифилисом обезбеђују дозу курса у зависности од трајања (фазе) болести. Када је инфекција старија од 1 године, лечење дуготрајним лековима повећава ризик од нежељеног исхода, развој серо-резистенције, па је у таквим случајевима препоручљиво користити лекове средњег трајања или водотопљиви облик бензилпеницилина кратког дејства. Дакле, ако пацијент има касне манифестације секундарног сифилиса (алопеција, леукодерма, хипертрофичне папуле, широке кондиломе), са оскудним клиничким манифестацијама (које обично указују на дуже трајање патолошког процеса), латентни сифилис треба избегавати..
Значајна пажња се тренутно посвећује проблему лечења сифилиса код трудница, јер данас није само проблем нетолеранције на пеницилинске лекове принципијелан, већ и повећање броја случајева серо-отпора у њиховој употреби, укључујући и ову категорију пацијената. Стога, избор алтернативних лекова - полусинтетичких пеницилина (оксацилин, ампицилин), цефтриаксона, макролида.
Лечење трудница треба прописати узимајући у обзир могуће продирање антимикробних лекова кроз постељицу и ризик од њиховог нежељеног (тератогеног или токсичног) дејства на фетус. Стога, узимајући у обзир слаб тератогени ефекат еритромицина који је идентификован, његову употребу током трудноће треба избегавати у лечењу било којих СПИ, укључујући сифилис. Азитромицин се сматра ефикасном и сигурном алтернативом у овом случају..
Према мета-анализи 4 рандомизирана контролисана испитивања спроведена од стране З.Г. Баи и сарадници (2008), употреба азитромицина код пацијената са раним сифилисом омогућила је да се постигне виши ниво лечења у поређењу са бензатин пеницилином Г током дугог периода посматрања..
Индикације за профилактички третман деце укључују: ниједан третман, касно или недовољно специфично лечење мајке; недостатак профилактичког третмана мајке у присуству доказа. Превентивно лечење деце и лечење раног конгениталног сифилиса се врши пеницилином, полусинтетичким пеницилинима, цефтриаксоном.
Гонококна инфекција
Недавно смањење учесталости гонореје тешко се може сматрати истинитим. То је углавном због нерегистровања пацијената, преваленције хроничне гонореје код жена, код којих је болест обично асимптоматска или са минимално израженим клиничким манифестацијама и открива се само током превентивних прегледа или са развојем компликација..
Узрочник гонореје је Неис¬сериа гоноррхоеае (Н. гоноррхоеае) - грам-негативни аеробни диплоцок. Описани су Л-облици патогена, чије преокретање у оригинални облик може изазвати повратак инфекције. Тренутно, у свету је забележено повећање броја сојева Н. гоноррхоеае који производе β-лактамазу..
Инфекција се јавља путем сексуалног контакта са пацијентом, јер новорођенче пролази кроз родни канал, кроз домаћинства кроз предмете за његу. Период инкубације је од 1 дана до 1 месеца. Можда лимфогено и хематогено ширење патогена са поразом различитих органа и система. Некомплицирани облици доње гонореје генитоуринарног система укључују уретритис, циститис, цервицитис, вулвовагинитис. Симптоми акутног процеса укључују дисурију; гнојни слузокожни и гнојни исцједак из уретре, цервикалног канала, вагине; свраб, пецкање, нелагодност у области спољашњих гениталних органа. Комплицирани облици гонореје укључују: стварање апсцеса периуретралних и помоћних жлезда, ендометритис, метроендометритис, салпинго-оофоритис, пелвиоперитонитис, простатитис, епидидимитис, орхитис. Могући су екстрагенитални облици - оштећење очију (блистер), орофаринкса, аноректалног подручја.
Дијагноза гонореје се прави на основу клиничких података, анамнезе, лабораторијских података. Лабораторијски тестови укључују: микроскопски преглед размазом обојеним Грамом из уретре, цервикалним каналом, ректумом и бактериолошким прегледом. Код жена план прегледа укључује бактеријску културу, која је неопходна за диференцијацију баналних кока, које су дио нормалне микрофлоре вагине и гонокока..
Антибиотици активни против Н. гоноррхоеае - лекови цефтриаксона, офлоксацина, спектиномицина, цефодизима, азитромицина су средство избора у лечењу гонореје..
Аногенитална херпесна вирусна инфекција
Аногенитална херпесна вирусна инфекција је хронична рекурентна вирусна болест, која се углавном преноси сексуално и карактерише оштећењем коже и слузокоже уринарних органа. Узрочник гениталног херпеса је херпес симплекс вирус 1 (ХСВ-1) и други (ХСВ-2) тип, за које се зна да су заражени са 65-90% светске популације. Када је инфекција узрокована ХСВ-1, кожа изложених делова тела (лица, удова), слузокожа очију, уста, горњих респираторних путева и ХСВ-2, која улази у људско тело првенствено кроз секс, обично погађа кожу и слузницу. гениталије. ХСВ је способан за латентно постојање са каснијом реактивацијом, што је узрок релапса..
Манифестација аногениталне херпесне вирусне инфекције може бити различите тежине са карактеристичним изгледом везикула, ерозије, коре, често заједно са нелагодом, главобољом, ниском температуром, поремећајем спавања, нервозом. Код жена, лезије се налазе у перинеалној регији, на малим и великим уснама, клиторису, вагини и цервиксу. Код мушкараца, уобичајена локализација је пенис пенка, препуцијум, коронарни жлијеб, подручје вањског отвора уретре или унутар њега, подручје перинеума и стражњице. Инфекција изазвана ХСВ-2 карактерише раније и учестало развијање релапса него ХСВ-1. Понављање болести доприноси смањењу имунитета, хипотермији, придруженим болестима, медицинским манипулацијама..
Дијагностика аногениталне херпесне вирусне инфекције укључује виролошке, молекуларно генетске методе, детекцију ХСВ антигена, електронску микроскопију.
Главни лекови у лечењу аногениталне херпесне вирусне инфекције су специфични антивирусни лекови за системску употребу (препарати ацикловира), интерферони, индуктори интерферона, имуномодулатори.
На основу материјала хттп://ввв.умј.цом.уа