Мастоцитоза дијагностичких и терапијских особина / Чланци

Лидииа Денисовна Калиузхнаиа,

Дерматовенерологист,

Частан радник науке и технологије Украјине, МД, професор.

Мастоцитоза - дијагностичка сложеност и стандарди третмана

Последњих година је повећана учесталост мастоцитозе привукла пажњу. Чини се да се случајеви мастоцитозе коже често не дијагностикују и евидентирају се као друга хронична кожна обољења. Чак и уз повољну прогнозу болести код дјеце, стандарди за његово лијечење остају неријешени. Мастоцитоза
Први извештај о хиперпигментисаним тачкама са спонтаним преласком на уртикарне елементе на кожи двогодишње девојчице појавио се 1869. године (Неттлрсхип Е. и Таи В). Важно је напоменути да је само 8 година касније, 1877. године, Паул Ехрлицх открио и описао мастоците (мастоците). Следеће године, А. Сангстер је описао пацијента са тешким сврбежом, уртикаријом и пигментацијом, и он је те манифестације назвао. “пигмент уртицариа”. П.Г. Унна је први рекао да када кожни осип пигментне уртикарије реагују на иритирајуће факторе, ово је дало право да се назове мастоцитоза. И тек после 60 година, Ј.М. Еллис је први пут описао пацијента са системском мастоцитозом. У отприлике 55% пацијената, мастоцитоза се јавља у старости од 2 године, а код 10% долази до болести од 2 до 15 година. У овој патологији родне склоности нису означене, а већина пацијената нема тенденцију породице. У литератури је приказано око 70 опажених породичних случајева, укључујући 15 монозиготних близанаца (са претежно монозиготним близанцима који нису у складу са мастоцитозом)..
Тренутно су формиране главне дијагностичке позиције за успостављање дијагнозе. “мастоцитоза”:

Манифестације мастоцитозе могу се појавити од рођења до одрасле доби и ограничене су на кожу (већина дјеце) или захваћају различите органе, као што су коштана срж, јетра, слезина, лимфни чворови (код одраслих)..
Мастоцитом као мутно место или чвор примећује се углавном код деце.
Код деце, болест се карактерише нормалним током и често се манифестује појединачним или вишеструко црвенкасто-смеђим пјегама (уртицариа пигментоса), које нестају у адолесценцији..
Одрасли са мастоцитозом или немају осип, или имају црвено-смеђе мрље и папуле пречника 2-5 мм на својој кожи. Код одраслих, болест се наставља током читавог живота.
Већина одраслих пацијената има упорна телангиектатична места..
Трљање расхеса често доводи до појаве пликова на њиховој површини (знак Дарие), који је типичнији за децу и зависи од густине мастоцита у овим осипима..
У раном детињству, са мастоцитозом, поред макулопапуларних ерупција, могу се појавити пликови..
Болест може бити асимптоматска или имати пратеће симптоме када се ослобађају медијатори мастоцита, што се остварује у облику свраба, светлијег осипа, абдоминалног бола, дијареје, хипотензије и несвјестице..

Симптоми мастоцитозе

И код деце и код одраслих, мастоцитоза може бити праћена комплексом симптома, који понекад укључују не само лезије коже, већ и друге органе. Оваква разноликост симптома у облику разних физиолошких ефеката повезана је са излучивањем мастоцита таквих упалних медијатора као хистамина, еикозаноида, цитокина. Приговори и манифестације се крећу од свраба и упала до болова у трбуху, пролива, грознице, вртоглавице и несвјестице. Обично се наглашава одсуство плућних симптома. Жалбе на грозницу, ноћно знојење, повраћање, губитак тежине, бол у костима, епигастричне тегобе, проблеми са размишљањем често служе као сигнал за екстракутану мастоцитозу. Смртни случајеви повезани са наглим ослобађањем медијатора мастоцита су ретки, али постоје изоловани извјештаји о таквим случајевима код одраслих и дјеце..
Симптоми мастоцитозе се могу погоршати током вежбања, топлоте и локалних повреда. Поред тога, алкохол, лекови, салицилати и други нестероидни антиинфламаторни лекови, антихолинергици доводе до погоршања симптома мастоцитозе. Неки системски анестетици могу чак изазвати анафилаксију..

Кожне манифестације мастоцитозе код деце

Ток кожне мастоцитозе код деце може имати три клиничке форме:

- солитари мастоцитома,

- пигмент уртицариа,

- дифузна кожна мастоцитоза.

У дјеце, мастоцитоза претежно почиње у доби од 2 године с појавом равних или благо повишених ерупција изнад околне коже. Такви осипи могу црвенити или се претворити у уртикарију и пликове током трења, након топле купке, као резултат употребе лекова и хране који промовишу ослобађање хистамина (Слика 1). Мастоцитоза код деце се манифестује појединачним црвенкасто-смеђим или жуто-црвеним тачкама и чворовима (са мастоцитомом) или се разликује од црвенкасто-браон до браон тачака и папула (пигментна уртикарија; слика 2, 3). Мастоцитом се може открити већ при рођењу или се развија у раном дјетињству, чини 15-20% дјечје мастоцитозе. Осип се обично појављује на дисталним екстремитетима, али може имати најразличитију локализацију (слика 4)..

Пигментисана уртикарија се обично манифестује у раном детињству на телу, мада се може појавити у било ком подручју, остављајући слободан централни део лица, власишта, дланова и табана. Ретка манифестација код деце су телангиектатична места. Понекад код беба и деце са пигментном уртикаријом и дифузним манифестацијама коже мехурићи и пликови нису склони ожиљцима, који су резултат ослобађања серумских протеаза мастоцитима (Слика 5, 6). Булозне ерупције мастоцитозе обично престају након 3-5 година.

Кожне манифестације мастоцитозе код одраслих

Мастоцитоза код одраслих се значајно разликује од мастоцитозе код деце. У већини случајева, манифестације на кожи код одраслих се састоје од црвенкастосмеђих мрља и папула до 1 цм у пречнику. Преовлађујућа локализација ових лезија на телу и проксималним екстремитетима, рјеђе на лицу, дисталним екстремитетима, длановима и табанима (Сл. 7). Ове ерупције имају тенденцију спонтаног разрешења, али се на крају поново појављују. Ријетка форма код одраслих је телеангиецтиц пјегаста форма. Густина мастоцита у мастоцитому и код дјечје пигментне уртикарије премашује норму 40–150 пута, а код одраслих - 8 пута. Ово објашњава спремност коже код деце да реагује на спољашње факторе (знак Дарие).

Системске манифестације мастоцитозе

Скелетни поремећаји су уочени углавном код одраслих пацијената, ретко код деце, у правилу, то су налази током дијагнозе зрачења. Углавном су погођене кости лобање, кичме и кости карлице. Код одраслих пацијената са системском мастоцитозом преко 50% има дифузне промене костију и само 2% су локализоване. Основа патологије је дифузна деминерализација праћена остеосклерозом, са временом прелазећи у мешовите промене у облику остеопорозе са остеосклерозом. Код одраслих болесника са мастоцитозом са не-декарцифицираном илијачном кости, нађена је повећана количина мастоцита у узорку биопсије, што узрокује промјене у кортикалним и трабекуларним дијеловима кости. Такви подаци довели су до хипотезе да су мастоцити и њихови медијатори директно одговорни за скелетне поремећаје у овој болести..
Код 50-60% одраслих болесника уочена је спленомегалија. Пацијенти са мастоцитозом могу имати гастроинтестиналне симптоме као што су бол у трбуху, дијареја, мучнина и повраћање. Бол је изазван употребом алкохола, одређене хране, стреса и стимулације медијатора мастоцита. Дијареја код пацијената са овом патологијом је епизодична. Код системске мастоцитозе могу постојати секундарни гастритис и чак пептички улкуси. Симптоми поремећаја нервног система укључују раздражљивост, умор, главобољу, смањену пажњу и мотивацију, ограничену меморију за предстојеће догађаје, немогућност ефикасног рада, потешкоће у комуникацији са другим људима. Сматра се да су ови симптоми секундарни и да су узроковани медијаторима мастоцита. Електроенцефалограм код ових пацијената је нормалан, или се откривају промене токсичне или метаболичке природе..

Мастоцитосис Цлассифицатион

Мастоцитоза је подељена у 4 типа (И-ИВ):

тип И представља највећу групу, обухвата већину деце и довољно велики број одраслих пацијената. Ова категорија пацијената има осип на кожи, али се могу појавити и системске промјене. Са прилично мирним током овог типа мастоцитозе, може се приметити један или више следећих симптома:
повећање броја мастоцита у кожи;
чиреве желуца и дванаесника;
секундарна малапсорпција изазвана инфилтрацијом мастоцита у цревима са одговарајућим ослобађањем медијатора;
скелетне промене као резултат повећања броја мастоцита и њихових медијатора;
хемодинамичка нестабилност у облику плиме и осеке;
мастоцитна инфилтрација коштане сржи, јетре, слезине и лимфних чворова.
За разлику од мастоцитозе код деце, код одраслих су карактеристични екстракутани симптоми, углавном системски;
у типу ИИ, мастоцитоза је повезана са хематолошким болестима, када лезије коже нису неопходне. Обично код таквих пацијената захваћена су јетра, слезина и лимфни чворови. Говоримо о старијим пацијентима, а водећи симптоми су грозница, губитак тежине, општа слабост, вруће трепће, гастроинтестинални феномени. Хематолошке асоцијације укључују: полицитемију, хроничну мијелоидну леукемију, хроничну миеломоноцитну леукемију, идиопатску миелофиброзу, лимфом, хипереозинофилни синдром. Може постојати и секундарна миелобластична или миеломоноцитна леукемија. Поред хематолошких промена у материјалу коштане сржи, повећава се и број мастоцита. Прогноза у таквим случајевима зависи од тежине хематолошке болести;
Мастоцитоза типа ИИИ је ретка, разликује се углавном у одсуству клиничких симптома са коже. Инфилтрати мастоцита налазе се у коштаној сржи, дигестивном тракту, јетри, слезини и лимфним чворовима. Смрт са таквом мастоцитозом се јавља за 2-4 године;
Мастоцитоза типа ИВ (мастоцитична леукемија) је такође ретка. У овим случајевима, 10% нуклеарних ћелија у крви је представљено мастоцитима. Треба напоменути да су појединачни мастоцити у крви изузетно ријетки, тако да њихов изглед треба упозорити. Већина ових пацијената нема никаквих манифестација на кожи. Клиничку слику овог облика карактеришу грозница, губитак тежине, бол у трбуху, дијареја, мучнина и повраћање..

Дијагноза мастоцитозе

Дијагноза мастоцитозе може се потврдити детекцијом мастоцита у једном или више органа. Када је мастоцитоза коже хистопатолошки, у лезијама се налази мастоцитички инфилтрат. Испитивање је спроведено бојањем лека толуидин плавом (према Гиемси и Ледер) или имунохистокемијом коришћењем моноклонских антитела на триптазу или ЦД117. Код системске мастоцитозе, без обзира на симптоме, примећени су повишени нивои алфа триптазе у серуму..
Код пацијената са системском мастоцитозом или са уобичајеним манифестацијама коже у дневном урину, хистамин и његови метаболити су повишени. Чињеница да 18% деце са пигментном уртикаријом у узорку биопсије коштане сржи има мастоцитичну инфилтрацију треба да буде алармантно. Наравно, таквим пацијентима треба посветити посебну пажњу у смислу елиминисања изазовних фактора и праћења њиховог стања до адолесценције. Треба напоменути да се код половине болесне дјеце процес спонтано рјешава у адолесценцији, ау четвртини код одрасле особе. Ипак, 5% дјеце још увијек има системску мастоцитозу..

Лечење мастоцитозе

Пре свега, пацијенти треба да буду опрезни са факторима који доводе до дегранулације мастоцита (алкохол, антихолинергици, аспирин и други нестероидни антиинфламаторни лекови, лекови, полимиксин Б). Треба нагласити да топлота и трење елемената осипа могу изазвати појаву локалних и системских симптома и треба их искључити из свакодневног живота таквих пацијената. Неопходно је упозорити особе са овом патологијом на ризик од погоршања када се купају у врућој води, при трљању коже ручником, док се носе уске одјеће. Пацијенти треба да избегавају излагање екстремним условима околне температуре. Успут, код пацијената са мастоцитозом постоји ризик и употреба анестетика (укључујући и лидокаин).
У ублажавању симптома, антагонисти хистаминских рецептора су ефикасни, што у ствари представља симптоматску терапију за погоршање. Постоје извештаји о ефикасности ПУВА терапије 4 пута недељно. Употреба топикалних кортикостероида током 6 или више недеља уклања осећај свраба дуже време (до 12 месеци). У ситуацији екстремне акутне егзацербације, кортикостероиди се користе системски, као и хитна ињекција епинефрина..
Басед он киаи.цом.уа