Шта је мелазма и типови мелазме
Меласма је локализовани проблем хиперпигментације, који се одликује неравномерним смеђим или сиво-смеђим пјегама и макулама са јасним границама које се појављују симетрично на деловима тела изложених сунцу, обично на лицу. Ова болест се најчешће јавља код жена, а најпознатији етиолошки фактори су изложеност сунцу и ултраљубичастом зрачењу. Хистолошке и имунохистокемијске студије су показале да кожу погођену мелазом карактерише наглашено оштећење коже од сунца. Познато је да УВ зрачење повећава синтезу хормона који стимулише производњу алфа-меланоцита (α-МСХ) и адренокортикотропног хормона (АЦТХ), који се формирају из проопиомеланокортина (ПОМЦ) у кератиноцитима. Ови пептиди доводе до пролиферације меланоцита, као и до повећања синтезе меланина стимулацијом активности тирозиназе и протеин-1 (ТРП-1) који су повезани са тирозиназом..
Једна студија је показала да мелазму, поред промена у пигментацији, карактеришу промене у структури дермиса, што имплицира улогу дермиса у развоју мелазме. Разматра се и улога фибробласта у развоју мелазме. Заправо, откривено је прекомерно изражавање оба фактора матичних ћелија: цитокини фибробласта стимулишу пролиферацију и меланогенезу меланоцита у култивацији. Према томе, могуће је да упала дермиса узрокована акумулацијом УВ зрачења може бити повезана са активацијом фибробласта, што доводи до повећања фактора раста матичних ћелија у кожној мелазми, што, заузврат, узрокује повећану меланогенезу. Недавно добијени подаци такође су показали да кожа погођена мелазмом има већу васкуларизацију од обичне коже која се налази на периферији нидуса. Повећана тежина васкуларног ендотелног фактора раста (ВЕГФ) у кератиноцитима, као што је предложено, важан је ангиогени фактор измењених крвних судова у меласми. Стога, мрежа ћелијских интеракција између кератиноцита, фмбробласта, и можда васкуларних мрежа и меланоцита током континуираног излагања сунцу може играти важну улогу у развоју мелазме, стимулишући заједно меланоците, што доводи до епидермалне хиперпигментације.
Меласма се може класификовати у зависности од места оштећења (краниофацијални, зигоматични, максиларни), хистолошке дубине пигментације (епидермалне, дермалне, мешовите) и погледа под Воодовом лампом (епидермално, дермално, мешано, неспецифицирано):
- Епидермална мелазма: светло браон са повећаном пигментацијом под Воодовом лампом. Хистолошки карактерише повећање меланина у базалном, супрабазалном и рожнатом слоју епидермиса..
- Дермална мелазма: сива или сиво-плава без повећане пигментације под Воодовом лампом. Хистолошке карактеристике: превласт меланофага у површинској и дубокој кожи.
- Мјешовита меласма: тамно смеђа са повећаном пигментацијом под Воодовом лампом у неким подручјима.
- Неодређена мелазма: није откривена под Воодовом лампом.
Најбољи резултати третмана се обично примећују са епидермалном мелазом. По правилу, ласер се користи у случају када болест не реагује на уобичајене облике лечења..
К-свитцхед ласери у третману меласме
У прошлости су направљени покушаји да се меласма третира са ласерима који су усмерени на меланин, као што је рубински ласер са прекидачем К (694 нм), зелени ласерски ласери кратког импулса (504 - 510 нм), неодимијумски ласери са К-комутацијом и аргон ласер (514 нм). Резултати су били разочаравајући..
Јеонг и сарадници су упоредили клиничку ефикасност и споредне ефекте неодимијумских ласера на итријум алуминијумском гранату мале густине (1064 нм) пре и после третмана са локалним кремама 13 пацијената. Користили су ширину колимираног пулса од 7 нм, тачку величине 7 мм и густину од 1,6 - 2,0 Ј / цм2. Сједнице су одржаване тједно у трајању од 8 тједана. Ласери су упоређени са кремом пре и после третмана..
Аутори су утврдили да је пре третман са локалним кремама био ефикаснији, јер смањује производњу меланина прије дјеловања ласера; тако је ризик од постпроцедуралне хипегментације смањен заједно са меласмом. Ако се након излагања ласеру користи локална крема, меланин се производи у пуном капацитету, што повећава ризик од постпроцедуралне хиперпигментације и смањује ефикасност третмана мелазме. Стога су аутори препоручили лијечење хиперпигментације 8 тједана прије ласерског третмана како би се постигли оптимални резултати..
Цаувар је процијенио сигурност и дјелотворност поступка који комбинира микродермоабразију, локално лијечење и ласерски третман помоћу неодимијум-итријум-алуминијумског гранатног ласера са К-пребацивањем и ниском густином у 27 жена. Лечена је густином ласера од 1,6 - 2 Ј / м2 Цм са тачком од 5 или 6 мм одмах након микродермоабразије. Поступци су поновљени са интервалом од 4 недеље. Код 22 жене (81%) уочено је 75% елиминације мелазме; 11 жена (40%) искусило је елиминацију мелазме за више од 95%. Нуспојаве су биле ограничене на благо црвенило након захвата, које се појавило након микродермоабразије и нестало након 30-60 минута.
Витх2-ласери и ИВС за лечење мелазме
Најбољи резултати могу се постићи употребом неодимијумског ласера на итријум алуминијумском гранату у комбинацији са пулсним ЦО2-ласерски и александритни ласер са К-комутацијом, од ЦО2-ласер уништава меланоците, а александритни ласер елиминише пигменте који су остали у дермису.
ИВС је некохерентан широки спектар светлосног извора који емитује константан спектар у опсегу од 500 до 1200 нм. Терапијска ефикасност је релативно већа код пацијената са епидермалном мелазом него код болесника са мешаном мелазом. Овај феномен је вероватно повезан са локацијом меланина. Код епидермалне мелазме, меланосоми у епидермису се брзо померају на површину коже и покривени су микроциркулацијом. Са мешаном мелазом, макрофаги пуни меланина тешко се оштећују. У студији из 2010. године, Зоккали и остали, добили су одличне резултате користећи ИТТ за лечење мелазме. Они су третирали 38 пацијената (Фитзпатрицк ИИИ-ИВ фототипови) користећи ИТТ за 3-5 сесија са интервалима од 40-45 дана. Изабрали су дршку од 550 нм, јер обезбеђује већу селективност за меланин и достиже дубоке слојеве епидермиса, користећи два импулса од 5-10 мс и кашњење од 10-20 мс између импулса, а густина је модулирана у складу са анатомским зонама. За образе и јагодице, енергија од 12 - 14 Ј / м2. цм, за чело - 10-12 ј / ск. цм, за зону врата и око очију - 7-8 Ј / м². Резултати су били веома добри у 18 пацијената (47,37%), добри у 11 пацијената (28,95%), умерени код 5 пацијената (13,16%) и сиромашни у 4 болесника (10,52%) у којима је поновна појава хиперпигментације опажен је за 2-4 месеца. Нуспојаве су биле минималне и укључивале су осећај печења током процедуре и краткорочно црвенило. Могуће компликације укључивале су пролазну, сталну хиперпигментацију и, у ретким случајевима, ожиљке..
Према ауторима, ИТТ се с правом може сматрати валидном опцијом за оне пацијенте који не реагују на обичне локалне супстанце. Међутим, на тај начин се могу постићи само привремени резултати, јер се након неколико седмица или мјесеци понавља хиперпигментација..
Фракцијски третман је нови концепт подмлађивања коже, који има потенцијал да лијечи велики број обољења дермиса и епидермиса захваљујући јединственој шеми термичког оштећења. За разлику од аблативних и не-аблативних ласерских ефеката, који доводе до хомогеног термичког оштећења на одређеној дубини, фракцијски ефекти стварају микроскопска термичка оштећења. Приликом фракционе обраде ткива око микродамака нису оштећена, што омогућава брзо обнављање епидермиса због мале величине оштећења и кратких путева миграције кератиноцита. У студији Кроон ет ал., Третман са не-аблативним 1550 нм фракцијским ласером показао је добре резултате код пацијената са тамним типовима коже, док је локално разјашњење било неефикасно..
Биолошка улога крвних судова коже у патогенези мелазме је занимљива тема која отвара нове терапеутске перспективе. Недавно су аутори спровели проспективну студију за процену третмана пулсирајућег ласерског бојила. Након мултиспектралне студије за процену компоненти хемоглобина и меланина, аутори користе овај ласерски васкуларни систем ниске густине и добили су значајна побољшања. Циљањем васкуларизације, барем на неком дијелу еластозе у мелазним лезијама, могуће је смањити стимулацију меланоцита и тиме смањити вјероватноћу њиховог повратка..
Закључци
Сви ласери описани у овом чланку отварају нове хоризонте за лечење хиперпигментације, посебно код пацијената са тамном кожом (типови коже Фитзпатрицк ИВ - ВИ). Употреба ласера и интензивног светлосног пулса за лечење умјерених оштећења пигментације отворили су нове могућности за дерматологе..
Физички третман са ласерима се обично изводи за пацијенте који не реагују на почетни локални и козметички третман. Међутим, према мишљењу аутора, нарочито када је у питању третман мелазме, уз помоћ ласера могу се постићи само привремени резултати..
Улога васкуларизације у процесу пигментације мора се даље проучавати. Ово поље истраживања може пружити нове терапијске опције, као што су васкуларни ласери или ангиогене супстанце. Веома је важно да се изврши прецизна клиничка, дерматоскопска и мултиспектрална процена хиперпигментације како би се изабрао најприкладнији третман, као и да се обезбеди правилна пост-процедурална нега (фотопротекција), праћење, као и квалитет и очување резултата..
.