Хидротораксни узроци, симптоми, принципи третмана / Пулмологија

Хидорак је присуство течности у једној или обе плеуралне шупљине. Хидорак је често збуњен са ексудативним плеуритисом - упалом плеуралних листова, што је праћено формирањем течности. Међутим, са хидотораксом, ако се инфекција није спојила, резултујући излив је незапаљив. Штавише, са ексудативним плеуритисом, количина течности може бити занемарива и не повлачи пуну хидроторакс..

Хидорак се назива и торакална воденица..

Хидорак плућа: узроци, механизми развоја

Плеуралне шупљине су јаз између плеуралних листова - једна од њих се налази у грудима изнутра (паријетална плеура), а друга прекрива плућа (висцерална плеура). Нормално, плеуралне шупљине нису потпуно суве - формира се одређена количина пражњења, тако да током респираторних покрета између плеуралних листова груди и плућа нема трења. Међутим, ова количина плеуралног излучивања је толико мала (осим тога, реверзни усисни систем функционише) да се физиолошки хидроторакс не издваја као посебан концепт..

Најчешћи разлози због којих се течност може накупити у плеуралним шупљинама:

срчана инсуфицијенција у фази када компензацијски механизми више не раде, а загушење се јавља у великој циркулацији;
разне болести бубрега - првенствено оне у којима су захваћени гломерули и развија се нефротски синдром - масивни едем, присуство протеина у урину (протеинурија) и смањење нивоа протеина у крви (хипопротеинемија). Најчешће, хидроторакс се примећује у случајевима бубрежне патологије, као што је гломерулонефритис, и код бубрежне амилоидозе (акумулација амилоида, супстанца која се нормално не посматра у телу);
цироза јетре - када се уочава и стагнација циркулацијског система;
Микедема - смањење производње тироидних хормона (екстремни хипотиреоидизам), који узрокује накупљање течности у готово свим ткивима и као резултат тога развија се масиван едем;
велики тумори који су локализовани у медијастинуму (затворени простор омеђен грудном кости, кичмом и оба плућа) - врше притисак на велике вене (првенствено шупље и брахиоцефаличне), узрокујући тако стагнацију у њима и изазивајући изливну течност у оближњим структурама (укључујући плеуралне шупљине);
понекад - нутритивна (повезана са потхрањеношћу или неадекватном исхраном) дистрофија. У том случају, излив у плеуралну шупљину је уско повезан са недостатком витамина Б и Ц, као и са погоршањем лимфног тока..

Све неугодности и проблеми које изазива хидроторакс су механички: акумулирају се у плеуралним шупљинама, течност почиње да се притиска на плућно ткиво, а затим на органе медијастине..

Због гравитације, због које течност улази у доњу тачку плеуралних шупљина, притисак флуида се на почетку шири на доње делове плућа, који су мање укључени у чин дисања (због тога се клинички симптоми или не примећују или нису изражени). Даљњим повећањем количине течности у плеуралним шупљинама, које су затворени простор, паренхим преосталих делова плућа постепено се компримује, а затим медијастинум - све док се не помери на здраву страну (ако је хидроторакс једностран).

Знакови хидротеракса плућа

Хидорак у већини случајева развија се постепено - неколико дана, рјеђе неколико тједана.. Како се количина течности повећава, појављује се следећа клиничка слика:

постоји осјећај тежине у грудима. Осјећај нелагоде у грудима се смањује у лежећем положају на страни пацијента. Ако се количина течности још више повећа, пацијент покушава да буде у полу-седећем положају (течност тече у доње делове плеуралне шупљине и не притиска на паренхим плућа или много мање притиска);
постоји субјективни осјећај да је мање зрака ушло у плућа;
пацијент почиње да дише чешће и дубље - то га не ослобађа увијек осјећаја недостатка зрака;
цијаноза (цијаноза) коже и видљиве слузнице појављују се у каснијим фазама, тако да у почетним стадијима хидроторакса преглед пацијента неће бити информативан. Цијаноза је последица погоршања вентилације плућа и повећања количине угљен диоксида у крви;
због чињенице да је то не-инфламаторни процес, телесна температура није повишена - у неким случајевима чак се може и смањити.

Ако се накупило много течности, она омета покретљивост груди, провоцира заостајање погођене половине у акту дисања и доводи до чињенице да се међуребарни простори изглађују, а затим стрше - то се може видети на прегледу пацијента.

Често хидроторакс је праћен:

хидроперикардијум (присуство течности у перикардијалној шупљини);
асцитес (акумулација слободне течности у абдоминалној шупљини).

У овим случајевима, поред симптома респираторног система, појављују се и одговарајући симптоми:

са стране срца - бол у грудима притисне природе, умор, повећање кратког даха, абнормална срчана функција (одређена ЕКГ-ом);
из трбушне шупљине - осећај пуноће у абдомену, притисак и бол не превише интензиван бол, жгаравица, повећана мучнина, често доводи до повраћања, избочења ткива у пупку, надутости и промене облика абдомена (у лежећем положају пацијента, спљоштен је, седи - виси), тешка венска мрежа на кожи предњег абдоминалног зида.

Било је случајева када се први развио хидроторакс, али је био мање изражен од пратећих хидроперикардија и асцитеса, а само медицинска анализа је омогућила да се утврди присуство течности у плеуралној шупљини..

Могуће компликације

Главна непосредна компликација хидроторакса је акутна респираторна инсуфицијенција.. Она настаје због компресије плућног ткива са течношћу која се све више и више накупља у плеуралној шупљини, што је превише за апсорпцију плеуралних листова..

Код нетретиране хидротеракса, тешка респираторна инсуфицијенција се често развија током прве седмице од тренутка када се течност почиње накупљати у плеуралним шупљинама. Са повећаном производњом течности (због тешких болести које доводе до хидроторакса, или конгениталних особина плеуралних листова), респираторна инсуфицијенција се може развити у првим данима након почетка хидроторакса.

Ако се инфекција споји, хидроторакс може бити компликован емпијемом плеуре - проливена гнојна лезија плеуралних листова..

Дијагностика

Жалбе и промене у изгледу пацијента нису карактеристичне само за пнеумоторакс, могу се уочити код других типова респираторне патологије. Стога је за идентификацију течности у плеуралним шупљинама потребан физички преглед пацијента (палпација груди, тапкање прстима и слушање фонендоскопом), као и додатне инструменталне дијагностичке методе..

Услед накупљања течности, осети се испупчење ткива у међуременима. Када тапкате по грудима, звук постаје глух (нормално када ударате предмете шупљинама, то је карактеристично, као куцање на кутију или бубањ). Док слушате, доктор ће чути слабљење дисања, јер течност притиска на плућа и не дозвољава им да се изгладе.. У тежим случајевима (са запостављеним хидротораксом или атипичним убрзаним повећањем количине течности), плућа уопште не могу да дишу због чињенице да не пукне на месту акумулације течности..

Да би се потврдила дијагноза хидроторакса, користе се инструменталне методе прегледа грудног коша, као што су:

флуороскопија и графика;
ултразвучни преглед;
компјутерска томографија;
магнетна резонантна томографија.

Радиографија се изводи у вертикалном и хоризонталном положају - дијагноза хидроторакса се потврђује чињеницом да се у најнижим деловима плеуралних шупљина равномерно затамњује слика узрокована флуидом, а када се положај тела промени, помера се на најнижу тачку..

Компјутеризована томографија је прецизнија метода која ће, поред откривања слободне течности у плеуралним шупљинама, помоћи да се идентификују разлози због којих је формирана:

медијастинални тумори;
увећани лимфни чворови који притискају вене, погоршавају излив и доприносе акумулацији течности

и тако даље.

Ултразвук се користи за циљано проучавање плеуралних шупљина.. Не само да детектује ефузију у плеуралним шупљинама - то вам омогућава да прецизније одредите запремину течности.

МРИ органа на грудима вам омогућава да тачно идентификујете промене у грудном кошу у случају конфузије у дијагнози.

Класичне лабораторијске методе за хидроторакс нису одлучујуће - играју споредну улогу у разјашњавању узрока хидроторакса:

индикатори потпуне крвне слике могу се погоршати у болестима бубрега који су изазвали хидроторакс и медијастиналне туморе - такве болести су потврђене повећањем брзине таложења еритроцита (ЕСР или ЕСР) и манифестацијама анемије (смањење броја црвених крвних зрнаца и хемоглобина);
Промјене у опћој анализи урина у хидротораксу су уочене ако су узроковане болести бубрега које значајно нарушавају њихов рад. Ово се манифестује ослобађањем великих количина протеина у урину, детекцијом црвених крвних зрнаца у урину, леукоцитима и специфичним формацијама - цилиндрима, као и повећањем релативне густине урина;
Комплетан (биохемијски) тест крви се погоршава пнеумотораксом, изазваним цирозом јетре, болести бубрега или алиментарном дистрофијом. Главне промене које се могу детектовати су смањење количине протеина у крви, повећање нивоа азотне шљаке, повећање количине билирубина и аланин аминотрансферазе..

Већи значај у хидротораксу су:

пункција плеуралне шупљине и проучавање настале течности;
Риволтов тест, који помаже да се утврди да ли је течност настала у плеуралној шупљини због упале или не;
цитолошки преглед (преглед под микроскопом, спроведен ради идентификације ћелија које су нормалне у плеуралној шупљини и на плеуралним листовима);
бактериолошко испитивање на присуство микроорганизама.

Ако се сумња на хидроторакс, пункција плеуралне шупљине врши се не само да би се потврдило присуство излива у шупљини, већ и за лабораторијско испитивање течности како би се разјаснила дијагноза.. Треба појаснити да је ова течност трансудат, који је не-инфламаторне природе, или ексудат формиран током инфламаторних процеса. Ово је важно за даљу тактику лијечења.. Трансудат екстрахован из плеуралне шупљине у класичном хидротораксу има следеће карактеристике:

то је бистра течност;
боја је светло жута (у неким случајевима благо светло зелена);
има алкалну реакцију;
без пахуљица, седимената и нечистоћа. Понекад трансудат има крваву нечистоћу, али то не би требало да уплаши пацијента, који има пункцију под локалном анестезијом, што значи да он посматра процес - присуство крви се објашњава повредом малих крвних судова када игла убода пробије грудни зид.

Риволт-ов тест - одређивање присуства протеина у пунктату (течност добијена током пункције), која се изводи коришћењем обичне сирћетне киселине. Када се дода, течност настала током класичног хидроторакса не постаје мутна. Ако се ради о запаљивом ексудату, онда када се меша течност и сирћетна киселина, формира се мутноћа у облику облака.

Цитолошко испитивање ефузије формиране у плеуралној шупљини неопходно је за разликовање хидроторакса од ексудативног плеуритиса узрокованог тумором. Атипичне ћелије су откривене током процеса тумора..

Бактериолошко испитивање плеуралног излива је првенствено неопходно да се искључе плеуралне лезије код туберкулозе. Течност се сије на хранљиву подлогу и види да ли је карактеристичан раст колонија..

Третман хидроторакса плућа

За третман коришћених хидроторакса:

конзервативна (неинвазивна - то јест, без имплантације у плеуралну шупљину);
инвазивна је плеурална пункција.

Лечење хидроторакса се заснива на конзервативним методама које имају за циљ лечење болести које су га изазвале.. То је неопходно разумети не треба само ослободити пацијента од хидроторакса, већ и излечити узрок његовог изгледа. Ако, у случају цирозе јетре, гломерулонефритиса или других болести које су изазвале хидроторакс, пацијент са редовном плеуралном пункцијом извади течност, а тиме и осуши плеуралну шупљину, али не чини ништа да излијечи провокативне болести, и даље ће се производити ефузија, ефекат плеуралне пункције ће бити кратка. Често, уз добро изабрану конзервативну терапију и малу количину течности у плеуралној шупљини, она сама нестаје због обрнутог усисавања - плеурална пункција можда неће бити потребна.

Код срчане инсуфицијенције, изазване хидротораксом, придржавајте се следеће тактике:

пацијент мора оптимизирати свој начин рада, физички напор и одмор, избјегавати психо-емоционалне факторе који доводе до стреса, нормализирати сан;
он треба да следи дијету број 10 или 10а - то подразумева ограничавање уноса течности и соли, као и фракционисање оброка (потребно је јести у малим порцијама до 5-6 пута дневно);
прописаним лековима.

Основа лечења срчане инсуфицијенције, која доводи до појаве хидроторакса, је пражњење крвотока, тако да се крв не стагнира и не формира се излив у плеуралној шупљини. Користе се следећи лекови:

лекове који појачавају ослабљену контрактилност срчаног мишића (срчани гликозиди и β-адренорецепторски стимуланси);
средства помоћу којих смањују оптерећење мишића леве коморе (то су вазодилататори, који могу бити венски, артеријски или мешани, као и АЦЕ инхибитори (лекови са инхибиторним деловањем), који, поред срчаног, такође лече бубрежну инсуфицијенцију - као двоструки ефекат може бити релевантан када је хидроторакс;)
диуретици који помажу уклањање вишка течности из организма (инхибитори карбонатне анхидразе, диуретици са деловањем које штеди калијум, и други типови диуретика).

Режим лечења за хидроторакс због болести бубрега (посебно у присуству нефротског синдрома): \ т

постељина (потиче производњу урина);
дијета број 7, која предвиђа строго ограничење уноса соли, а код едематозног синдрома - потпуно искључивање;
контролу течности коју пијете (њена количина не смије прећи количину дневног урина за више од 200-300 мл);
са хипопротеинемијом - допуњавање резерви осиромашених протеина у телу.

Проводи се корекција поремећаја метаболизма протеина:

довољан унос протеина у храну (пре свега месо, пасуљ);
медицинске рецепте.

Регулација лијекова се проводи уз помоћ лијекова као што су:

лекове који смањују губитак протеина у урину (АЦЕ инхибитори);
протеинске фракције које се убризгавају интравенозно (нарочито се користи албумин);
диуретици (лекови који штеде калијум).

Основа за заказивање са хидротораксом, који је настао због цирозе јетре, су:

Дијета бр. 7 са ограничењем количине утрошене течности (не више од 1,5 литара на дан) и конзумне кухињске соли;
контролу над употребом довољне количине протеина (њихова дневна доза треба да буде најмање 70-80 грама);
ако је потребно, диуретици;
хепатопротектори (средства за заштиту јетреног ткива).

Ако је конзервативно лечење неефикасно и треба времена да се исправи или почне са кашњењем, у плеуралној шупљини се накупља велика количина ефузије. У овом случају, потребно је прибјећи плеуралној пункцији. Он игра и дијагностичку и терапеутску улогу..

Плеурална пункција је инвазивна, али технички једноставна и не опасна процедура., у којима пробијају грудни зид и продиру у плеуралну шупљину како би узели флуид и, ако је потребно (на пример, у сврху реосигурања против везивања инфекције), унели лекове у шупљину. Упркос чињеници да је плеурална шупљина прилично уски простор, пацијент не би требало да се плаши да током плеуралне пункције лекар повреди плућа - њихов паренхим је еластичан и не може се тако лако пробушити..

Плеурална пункција се изводи специјалном иглом под локалном анестезијом, тако да пацијент може бити у седећем положају - захваљујући том положају, течност тече у доње делове плеуралне шупљине. У овом случају, пацијент сједи напола савијен и наслања се на руке. Након обраде места убода (то је 8 интеркосталних простора у средњој аксиларној линији), врши се слојевита анестезија ткива, игла се помера дубље и дубље..

Када уђе у плеуралну шупљину, јавља се осјећај "пада кроз". Након тога, течност се исисава. Усис се врши полако, за једну бушење не уклања се више од 1,5 литре течности (чак и ако се више акумулира). Брзим усисавањем велике количине течности може доћи до негативних ефеката плеуралне пункције:

померање медијастинума;
снижавање крвног притиска.

Након процедуре, игла се полако уклања, држећи је окомито на зид грудног коша, стерилним облогом се наноси на место убода. Следећег дана, ради се поновна радиографија да би се проверило да ли се течност поново не накупља у плеуралној шупљини..

Пункција плеуралне шупљине не захтева посебну припрему пацијента. Ако је неопходно (ако конзервативна терапија још није успела да заустави процес формирања течности у плеуралној шупљини), плеурална пункција се може поновити неколико пута..

Превенција

Хидорак може да се спречи ако:

спречава појаву болести које доводе до његовог настанка;
ако се такве болести развију, третирајте их благовремено..

Форецаст

Правовременим откривањем хидроторакса и адекватним третманом, прогноза за здравље и живот је повољна.. Ако се дијагноза и третман овог стања изведе касно, хидроторакс може погоршати озбиљност основне болести - посебно кардиоваскуларне инсуфицијенције..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар