Ботулинум токсин типа А познат је као један од најчешће проучаваних лијекова за профилактичко лијечење различитих типова примарних главобоља. Специјалисти, неуролози то цијене због локалног утицаја, могућности увођења у било који расположиви мишић, сигурности, добре подношљивости лијечења и придржавања пацијената који не желе из различитих разлога придржавати се дугих курсева лијекова..
Последњих година постоји велико интересовање за проблем хроничног бола. Због ограничених могућности традиционалних медицинских метода лијечења и високе учесталости нуспојава кориштених лијекова, незадовољства многих пацијената резултатима лијечења, често је невољност да се узимају таблете редовно, с обзиром на дуго трајање лијечења (до шест мјесеци или више), потрагу за новим терапијским и хируршким приступима. хронични бол.
Једно од суштински нових праваца међу терапијским методама је употреба лекова ботулинум токсина типа А..
Механизам деловања ботулинум токсина
Ботулинум токсин је протеин који је потенцијални неуротоксин и производи га анаеробна бактерија Цлостридиум ботулинум. У великим дозама, ботулинум токсин може да изазове дифузну мишићну парализу, аутономне поремећаје са могућим фаталним исходом, који се примећује код ботулизма. Међутим, токсин, који се даје као лек у веома ниским дозама у појединачне мишиће или на локалним површинама коже, је јединствено средство за лечење разних моторичких и вегетативних поремећаја, као и за корекцију мимичких бора..
2000. године, светска неуролошка заједница је назвала ботулинум токсин “мистериозни молекул века”, због ефективне употребе у лечењу разних болести у последњих неколико деценија и, вероватно, у исто време подсећајући се на хиљадугодишњу историју борбе против.
Постоји 8 познатих серолошких подтипова ботулинум токсина (А, Б, Ц1, Ц2, Д, Е, Ф, Г).
Серотипови А, Б, Е, Ф и Г могу изазвати ботулизам код људи, али токсин типа А је најјачи, тако да је ботулинум токсин типа А (БТА) први и најраширенији серотип у клиничкој пракси..
Главна тачка примене БТА су пресинаптички терминали холинергичких синапси, укључујући и неуромускуларне. У зони ињектирања, токсин блокира ослобађање ацетилхолина из пресинаптичких терминала аксона раздвајањем синаптосомалних транспортних протеина (блокови типа А СНАП-25) и изазива релаксацију локалног мишића зависну од дозе.
Процес пресинаптичког цијепања транспортних протеина ботулинум токсином је неповратан и траје у просјеку 30-60 минута, а опуштање мишића јавља се за неколико дана. 1-2 месеца након ињекције, нови терминали почињу да расту из блокираних аксона и нови функционално активни облик синапси (клијање), оригинална синапса се такође постепено обнавља. Ово објашњава реверзибилност терапијског ефекта БТА ињекција у 2-6 месеци. Крајњи ефекат се дешава када се неуромускуларна трансмисија обнови и заустави прскање..
Употреба ботулинум токсина у болу
Локализација изложености БТА, могућност увођења у било који расположиви мишић, добра подношљивост лијечења, сигурност, недостатак системских нуспојава и дуго трајање дјеловања, доказано на основу ригорозних научних истраживања, одређује терапеутску вриједност ботулинум токсина.
Данас је познато преко 100 потенцијалних индикација за терапијску употребу БТА..
Објављено је на стотине научних чланака и смјерница о клиничкој употреби ботулинум токсина, углавном у лијечењу болести и стања с повишеним тонусом или спазам скелетних и глатких мишића. Највише проучавана употреба БТА у фокалним дистонијама, спастичност, церебрална парализа, хиперхидроза, хиперфункционалне мимичке боре.
Иако је БТА првобитно коришћен за болести које се манифестују повећаним мишићним тонусом, његов аналгетски ефекат је већ одавно записан. Код многих пацијената, аналгетски ефекат се јавља раније и траје дуже од ефекта на хиперактивност мишића. Смањење бола може се приметити у одсуству мишићног релаксантног ефекта..
Недавне студије су показале ефикасност БТА у различитим болним синдромима, укључујући различите типове примарних главобоља, бол у леђима, бол током “вхипласх” повреде, синдроми миофасцијалне боли, миогена дисфункција темпоромандибуларног зглоба, и како неки болови код пацијената са великим боловима у зглобовима (интраартикуларни БТА), са локалном алопецијом са цефалгијом (цефалалгична алопеција ареата), секундарни главобоља са секундарним синдромом (цефалалгична алопеција ареата), секундарни главобоља; хронична фацијална бол са хиперактивношћу жвачних мишића, хронични карлични бол код жена са спазмом карлице, итд. Природа аналгетског дејства БТА у болним синдромима остаје није сасвим јасно.
Разматрани су следећи механизми деловања БТА.
1) Слабљење дуготрајне мишићне контракције мишића у подручју ињекције БТА доводи до декомпресије аферентних завршетака ноцицептора мишића (рецептори за бол) и мишићних крвних судова; смањује ослобађање различитих супстанци које доводе до сензибилизације мишићних ноцицептора. Резултат је елиминација мишићних покретача напада бола - локална болна подручја мишића, "радећи" као трајни или потенцијални окидачи напада. Овај механизам је веома важан, нарочито за тако честу хроничну болест као што је мигрена, јер се упорни прекомерни импулси из перикранијалних мишића (мишићни стрес) сада сматрају једним од фактора који узрокују главобоље, заједно са познатим сензорним стимулансима (шум, светлост, мириси).
2) Смањење (нормализација) активности мишићног вретена док елиминише вишак мишићне контракције и, као индиректну последицу, смањује бол. Истовремено, промена активности супраспиналних пројекција аферентних афера мишићног вретена доводи до промене активности осетљивих система на нивоу ЦНС-а. Овај механизам се разматра као манифестација неуропластичности ЦНС-а као одговор на “оштећење” аферентног уласка..
3) Ретроградни транспорт БТА и / или његових метаболита у централном нервном систему. На животињским моделима, приказана је модулација ослобађања метионин-енкефалинских супстанци у стриатуму, супстанци П и енкефалину у кичменој мождини и језгру шавова (ин витро) и глутамату (ин виво)..
4) сузбијање ослобађања не само ацетилхолина, али и други неуротрансмитери, као што је ЦГРП, супстанца П, која омогућава модулацију сензорног аферентног тока.
5) Сузбијање неурогене упале - важан фактор у патогенези болних синдрома.
Према томе, локална примена ботулинум токсина типа А доводи до продуженог опуштања мишића, патолошки ланац је сломљен.- “спазам болова у мишићима”. Када се мишићи опусте, зауставља се активација периферних ноцицептора и, сходно томе, импулса на болна Ц-влакна и Ад-влакна, што доводи до смањења хипер-ексцитабилности периферних ноцицептивних неурона у тригеминалном ганглију или спиналним ганглијима, што утиче на периферну сензибилизацију.
У миорелаксацији, аферентни ток из вретена мишића дуж Аб-влакана која нису осетљива на бол и смањује се. Такво смањење аферентног протока кроз болна и неосетљива влакна доводи до смањења ексцитабилности неурона тригеминалног језгра (главе и лица) или стражњих рогова кичмене мождине и језгара танких и клинастих снопова медуле (соматски болни синдроми), што утиче на централну сензибилизацију. То јест, као резултат ултра-дугорочне миорелаксације, БТА индиректно утиче на стање периферних и централних ноцицептивних система..
Главобоље
Главобоље су један од најчешћих узрока тражења медицинске помоћи. Прво питање које лекар треба да реши је да ли је главобоља примарна, секундарна (симптоматска) или мешовита.?
Само у 8% пацијената главобоља је узрокована тешким органским болестима, које су често опасне по живот: отицање, анеуризма, трауматска повреда мозга, инфекција и други..
У великој већини случајева, пацијенти пате од примарних главобоља - болести које нису повезане са структурним лезијама или системским болестима нервног система, чија је главна клиничка манифестација главобоља (ГБ). Према Међународној класификацији главобоља из 2004. године, ово укључује мигрену, главобољу напетости, кластерску главобољу и друге тригеминалне вегетативне (аутономне) цефалгије, као и друге ретке примарне главобоље. Најчешћи облици примарног ГБ су мигрена и тензијска главобоља (ХДН)..
Историја употребе БТА за лечење главобоље почиње естетском медицином. 1992. године, пластични хирург Виллиам Биндер је прво скренуо пажњу на регресију главобоља код пацијената којима је ињициран БТА како би се исправиле боре. Ово је био почетак новог правца у терапијској употреби БТА - третмана главобоља. За медицину, такав случај је јединствен у почетку”неуролошки” лек који је на крају постао популаран као високо ефикасан начин естетске медицине, “се вратио” у неурологији са новим индикацијама за његову употребу.
За лечење главобоље, лекови ботулинум токсина типа А се обично дају у м. Процерус, билатерални у мм. Фронталис, Цорругатор суперцилии, Темпоралис, Оцципиталис и рјеђе мм. Трапезиус, Сплениус цапитис, Стерноцлеидо¬мастоидеус.
Користите две технике:
- “фиксне тачке”;
- “након бола” ("Прати бол"), када избор тачака за ињекцију зависи од локације бола или напетости мишића.
Понекад користи комбинацију техника. Избор методе зависи од притужби пацијента и података медицинског прегледа. Техника “фиксне тачке” често се користи за мигрене и технику “након бола”- за главобоље напетости и хроничну мигрену, оба приступа се користе за мјешовите главобоље.
БТА препарати су разблажени са стерилним физиолошким раствором у складу са стандардним методама. Припремљени раствор се убризгава шприцом са иглом пречника 0,3 цм, а за ињекције у пределу лица, главе и врата боље је користити шприце са фиксним иглама. Укупна доза БТА се увек одређује индивидуално и зависи од типа главобоље, озбиљности симптома, величине тела, величине подручја ињекције (подручје главе или главе и врата). Укупна доза по поступку за једног пацијента варира од 1/3 до 2 бочице лека..
Током протеклих 13 година извршено је 57 клиничких студија, од чега 28 рандомизованих, двоструко слепих, плацебо контролисаних студија о ефикасности БТА у различитим облицима тензионе и мигренске главобоље, у којима је учествовало више од 7.500 пацијената. Дакле, БТА је један од најчешће проучаваних лијекова за профилактичко лијечење различитих типова примарних главобоља..
БТА за мигрену
Мигрена је једна од најпознатијих неуролошких болести, јавља се у одраслој популацији са просечном учесталошћу од 12% (6% код мушкараца и 18% у жена) и 4% код деце [28,39]. Мигрена има карактеристичну клиничку слику. Она се манифестује поновљеним нападима пулсирајућег ГБ умјереног или јаког интензитета, који трају 4-72 сата, углавном једностраном локализацијом (хемицранија), која се повећава са нормалном физичком активношћу и нужно је праћена мучнином (мање повраћања) и / или фотофобијом, фонофобијом. Могући пролазни неуролошки симптоми који обично претходе нападу и не трају дуже од 60 минута (аура мигрене).
Ради једноставности, овај тип протока се обично назива “еписодиц” мигрена. Иако у Међународној класификацији главобоља из 2004. не постоји таква носологија, овај термин формално одговара двјема класификацијским ставкама - мигрена без ауре и мигрене с ауром..
Мигрена није опасна по живот, али значајно смањује квалитет живота пацијената. Мигрена светске здравствене организације је укључена у листу 19 хроничних болести које највише нарушавају социјалну адаптацију пацијената. Да би се идентификовали предиктори повољног одговора на БТА, испитиване су клиничке карактеристике параметара мигрене и ињекције (дозе, режими и учесталост примене). Показало се да су предиктори трајање болести (са трајањем мигрене до 30 година - резултати лијечења су бољи), као и квалитативне карактеристике ГБ (стискање / стискање бола - имплодирање или бол у орбиталном подручју - окулар).
Хроничне дневне главобоље
Главни разлог због којег пацијенти посећују специјализоване клинике за главобољу није “цлассиц” облици мигрене и ХДН са епизодним нападима, и дневне или скоро свакодневне главобоље, које чине 40 до 80% свих погодака. У популацији се код хроничних дневних главобоља јавља 3-5%. Међутим, према недавној студији у Русији, овај проценат је био значајно виши и износио је 16,9%..
Термин хронична дневна главобоља (ХЕГБ) односи се на хетерогену групу болести, чија је главна карактеристика веома честа главобоља (више од 15 дана месечно). Издвојите примарне и секундарне облике ХЕГБ. Већина пацијената у овој групи има јаке дневне главобоље, често рефракторне према лечењу; типична анксиозност и депресивни поремећаји, који заједно одређују значајно смањење квалитета живота ових људи. Преко 90% пацијената са ХЕББ је имало епизодне примарне главобоље..
Злоупотреба аналгетика и других средстава за ублажавање главобоље, која је уочена код већине пацијената из групе ХЕГБ (до 80%), данас се сматра једним од најважнијих фактора за трансформацију епизодних главобоља у хроничну дневно. Хронична мигрена (25-55%) и хронични ХДН (47-70%) су најчешћи облици ХЕГБ..
Потенцијал ботулинум токсина у лечењу главобоље све више привлачи пажњу истраживача у новије време. Извршено је 17 великих студија, укључујући 6 двоструко слепих, плацебо контролисаних пацијената са укупно више од 4.800 пацијената. Пацијенти са хроничном мигреном са претежно једностраним главобољама и перикранијалном мишићном напетошћу боље реагују на БТА третман. Најбољи резултати су приказани код поновљених ињекција (током три ињекције са интервалима од 3-6 месеци)..
Остале ретке примарне главобоље
Постоје изоловани извештаји о ефикасности БТА у профилактичком лечењу хроничног кластера ГБ, хипнотичких ГБ и ГБ сличних кованицама, који су отпорни на лечење лековима..
Стога се БТА тренутно најчешће користи у лечењу различитих облика примарних главобоља у следећим случајевима:
- неефикасност стандардних режима терапије лековима;
- тешка мигрена (више од 8 напада месечно);
- хроничне мигрене и комбиноване главобоље;
- ако пацијент одбија да узима дневне профилактичке лекове;
- перикранијална и цервикална напетост.
Треба напоменути да је свака од горе наведених индикација одвојена довољна за употребу БТА.
ГБ са кранио-цервикалним облицима фокалне дистоније
БТА је сигурна и високо ефикасна у корекцији ГБ повезана са кранио-цервикалном дистонијом, када се лек примењује у дозама и према шемама одређеним главном дијагнозом - специфичним обликом фокалне дистоније краниоцервикалног региона.
Дакле, употреба БТА лекова је фундаментално нови правац у превентивном третману главобоља. Контролисане студије су показале поуздану ефикасност у поређењу са плацебом, при чему су различити облици мигрене одговарали на БТА терапију боље него ХДН..
Басед он рмј.ру