Савремени погледи на комплексну терапију витилига одражавају посвећеност теоријама развоја депигментације. Бројни аутори тврде да системска употреба кортикостероида може инхибирати ширење депигментације, посебно у генерализованим облицима. Преднизон предлаже се у дози од 10-15 мг / дан, 2 пута недељно током 6 месеци. Овај аутор је, сумирајући студију, показао да ниједан од пацијената није имао никаквих компликација након 6 мјесеци лијечења, али је само 32% пацијената показало активну репигментацију лезија..
С. Радаковиц-Фијан (2001) прописивао је преднизон у дози од 0,3 мг / кг дневно током 2 месеца. Изражен ефекат у виду потпуне репигментације лезија примећен је код 65% болесника са витилигом, код којих болест није трајала више од 2 године. Као резултат примене преднизона 5 мг / дану током 6 месеци код 90% пацијената, прогресија болести је заустављена, обнова пигментације је уочена код 67% пацијената..
Резултати ових истраживања показују високу ефикасност системске стероидне терапије, али бројне контраиндикације и висок ризик од нежељених ефеката и компликација не дозвољавају да се овај метод широко користи, посебно у педијатријској пракси..
Индијски истраживачи су 2004. објавили резултате отвореног мултицентричног истраживања клиничке ефикасности левамисола за лијечење витилига. Левамисол се сматра леком са антихелминтском активношћу и утиче на одређене делове имуног одговора. Левамисол је коришћен код пацијената између 14 и 55 година, 150 мг / дан, два пута недељно током 12 недеља. Као резултат тога, закључено је да је левамисол био неефикасан у овој болести, пошто је само 15% пацијената имало делимичну репигментацију у лезијама, ау паралелној плацебо-контролисаној студији, делимична репигментација појединачних лезија је такође примећена у 12,5% пацијената који су узимали плацебо..
Циклоспорин се широко користи за лечење имуномодијских дерматолошких обољења. Неки аутори су користили његова имуносупресивна својства у витилигу, али су резултати терапије били врло сумњиви. Ниједан од пацијената није показао потпуну репигментацију, дјеломична репигментација појединих жаришта је уочена само у 8% пацијената. Имајући у виду могуће компликације и нежељене ефекте, овај метод још није нашао ширу употребу..
Позитиван клинички ефекат је примећен укључивањем у комплексну терапију лекова са имуномодулаторним ефектима. Пошто је употреба полиоксидонијума изазвала обнављање нормалне боје коже код пацијената са уобичајеним и ограниченим облицима витилига. И.М. Корсунскаја (2004) успешно је применила домаћи лек Глутоким, који спада у класу тимопетина, и има антиоксидативни ефекат, модулирајући ефекат на интрацелуларне процесе метаболизма тиола. Већ неколико деценија коришћена је комплексна терапија са витаминима групе Б, фолном киселином у комбинацији са микроелементима (цинк, бакар) и ултраљубичастим зрачењем, ау неким случајевима и даље важи. На позадини терапије није било наглашених клиничких промена. Патогенетска основа за употребу витамина пацијента је такође упитна, дјелимична репигментација појединих жаришта уочена је само у 8% пацијената. Имајући у виду могуће компликације и нежељене ефекте, овај метод још није нашао ширу употребу..
Већ неколико деценија коришћена је комплексна терапија са витаминима групе Б, фолном киселином у комбинацији са микроелементима (цинк, бакар) и ултраљубичастим зрачењем, ау неким случајевима и даље важи. На позадини терапије није било наглашених клиничких промена. Сумњиво и патогенетско образложење за употребу витамина.
Терапијски алгоритми Мусцалу АС ет ал. (2008) препоручују да се узме у обзир клинички облик витилига, трајање болести и озбиљност психо-емоционалних промена које су се развиле на позадини болести. Код деце, комплексни приступи лечењу витилига укључују употребу топикалних стероида, псоралена, витика (антиоксиданса) и ултраљубичастог зрачења зрачењем Б и антидепресива. Избор трајања, доза зависи од клиничког облика витилига.
Употреба топикалних стероида за витилиго је уобичајена у Европи и Сједињеним Америчким Државама, међутим, употреба ових средстава за дуже вријеме (најмање 3 мјесеца) се препоручује за мале лезије и постоје ограничења за одређене дијелове коже (капци, велики набори, подручје гениталија), која најбрже и најчешће развија атрофију коже. Продужена употреба топикалних стероида у периорбиталном подручју повећава ризик од глаукома и катаракте. У истраживањима научника, откривено је да 0.1% хидрокортизон-бутират крема, 0.05% клобетасол пропионат крема, крема која садржи 50 мг / г калциумпотриола, има фото-заштитни ефекат, али чак и при дуготрајној спољашњој употреби у комбинацији са сунчевом светлошћу не изазива канцерогене ефекат, дакле, може се користити у комбинацији са фототерапијом код пацијената са витилигом.
Неки аутори предлажу различите топичке режиме, укључујући клобетазол 0,05% или комбинацију клобетазола 0,05% и крему са естрогеном 0,625%. Резултати клиничке студије указују да комбинована употреба може смањити ризик од нежељених ефеката као што је атрофија коже и појављивање телангиектазије..
Аутори су приметили појачани ефекат клобетазола у комбинацији са естрогеном..
Иновативна метода је локална примена аналога простагландина Е2 укључених у пролиферацију меланоцита. У експерименту на мишевима, нађено је да ПгЕ2 примењен на кожу доводи до повећања броја меланоцита. Као резултат тога, код 62% болесника уочена је наглашена репигментација, код 25% болесника уочена је умјерено изражена репигментација, а код 12% је запажена слабо изражена промјена. Проучавање клиничке ефикасности топикалног ПгЕ2 се наставља, јер се позитивни ефекат сматра значајним.
Тренутно постоји велики број публикација о резултатима употребе пимекролимуса и такролимуса - нестероидних инхибитора копулаторних цитокина у различитим облицима витилига. У студију је укључено 35 пацијената са витилиго млађим од 30 година, али је укључена клиничка ефикасност 0.1% такролимус масти, која је примењена на лезије два пута дневно током 3-6 месеци. Код 7 болесника запажени су брилијантни резултати и утврђена потпуна репигментација лезија, код 24 пацијента је забележена парцијална репигментација великих лезија (пигментација је обновљена за 50-75%) и потпуно обнављање нормалне боје коже код малих лезија, код три пацијента нису нађене позитивне промене, међутим, оштра граница између депигментисане и нормално обојене коже је нестала, само један пацијент није реаговао на третман. Аутори су такође приметили да су најбрже репигментисане лезије на лицу, грудима и уснама.
Вин З., Цостиган Ј., Бхат Ј., Абдуллах А. (2009) спровели су ретроспективну анализу резултата лечења витилига код деце са такролимус мастом (протопичном) у периоду 2007-2008. 100% репигментација свих лезија примијећено је у 19 од 24 пацијента, дјеломична репигментација је уочена код 4 дјеце и само 1 дијете није добило никакве позитивне резултате. Аутори наглашавају да терапија такролимусом треба да буде дуга, најмање 4 месеца. Овај метод третмана није обезбедио додатне медикаментне агенсе и УВ зрачење..
2009. год. Рооселеер Н. је објавио своја запажања о 35-годишњој пацијентици која болује од витилига више од 2 године, која је 23 мјесеца користила комбинацију калцијум оптин / бетаметазон дипропионатне масти с ултраљубичастим зрачењем. Делимична репигментација је забележена у лезијама на лицу и рукама, док није било клиничких знакова атрофије коже. Вањска терапија витилига са комбинацијом калцијумпотриола / бетаметазона дипропионата показала је високу ефикасност у третману лезија коже лица у витилигу.
Тренутно се може користити комбинација калципотриол креме са сунчањем. 38 болесника са витилигом, у којима је лезија била не више од 20% површине коже, једном дневно увече, наношена је калциумотриол крема, следећег дана пацијенти су се сунчали за 10 минута до 10 часова 6 недеља. Код 12 болесника уочене су потпуне репигментације у лезијама, код 13 пацијената је било парцијално и код 13 пацијената није било резултата комбинованог третмана..
Фототерапија. Експерименталне студије у области фотобиологије показују различите ефекте УВ зрачења у комбинацији са различитим супстанцама, као и њихово учешће у меланогенези и сврсисходност њихове примене. Експеримент је открио да је проциетин потенцијални инхибитор тирозиназе и потенцијални антиоксиданс, а витамин Ц смањује транспорт меланина у кератиноците..
Фототерапија је веома чест третман витилига. Користи се код деце и одраслих, са ограниченим и генерализованим облицима витилига са различитим трајањем болести. Могућност примене фототерапије је последица могуће стимулације пигментације и неке способности да се смањи активност ћелија имуног система коже. Потрага се наставља за најефикаснији метод УВ зрачења. У ту сврху се спроводе компаративна истраживања ефеката УВ са различитим таласним дужинама, као и могућност коришћења комбинованих приступа, укључујући и локална средства, која се користе у лечењу витилига. Научници наглашавају да би фототерапија требала бити дуга, ау неким случајевима и неограничено дуга, а вријеме лијечења може бити значајно смањено због претходног лијечења локалним стероидима, блокаторима калцинеурина или другим познатим методама. Ипак, аутори примећују да са стабилним витилигом (са трајањем болести од 2 или више година), најбољи резултати се постижу када се користе хируршке технике..
Сумирање дуготрајне клиничке студије ефикасности различитих модификација фототерапије (УВА и УВБ) М.Ие. Вхиттон ет ал. (2008) закључују да је ефикасност одабраних метода фототерапије приближно једнака. Хартманн А. ет ал. (2002) спровели су компаративну анализу ефективности УВ-Б са таласном дужином од 311 нм и полихроматским УВБ зрацима. Аутори су показали да УВБ са таласном дужином од 311 нм има изражен ефекат у лечењу пацијената са витилигом, док су полихроматски зраци овог спектра потпуно неефикасни. Исти аутор сматра да је у комбинацији са ултраљубичастим зрачењем са локалном применом калципотриола могуће смањити снагу зрачења..
До сада је ПУВА терапија нашироко коришћена за лечење витилига. Користе се различити фотосензибилизатори: поувален, метоксален, оксоролен, амифурин. У свом раду, научници су показали да је, на основу ПУВА терапије, репигментација уочена због појачане митозе у меланоцитима ослобађањем ендотелина-1 у крвоток. Научници су приметили брзу (1-2 месеци) репигментацију код 50-75% пацијената када су користили ПУВА терапију.
Са друге стране, упоређујући УВ зрачење са ПУВА терапијом, научници примећују да је ефикасност ових метода поуздано упоредива. Репигментација за више од 70% примијећена је код 30% пацијената који су примали УВБ и код 24% пацијената који су примали ПУВА, док је недостатак ефекта од УВБ-а приказан код 4,5% и код 7% пацијената са ПУВА терапијом. Међутим, аутор наглашава да коришћење било које методе фототерапије побољшава квалитет живота пацијената са витилигом, побољшава њихово расположење. У различитим студијама, показани су имуносупресивни ефекти ПУВА терапије на макрофаге активираног ткива, цитотоксичне Т лимфоците и Лангерхансове ћелије. Показан је индуктивни ефекат УВ на апоптозу Т-лимфоцита у депигментираним жариштима..
Упркос широкој популарности ПУВА терапије у различитим модификацијама, нуспојаве и контраиндикације које ограничавају употребу УВА и ПУВА су добро познате. Најчешће нуспојаве ултраљубичастог зрачења укључују свраб, упорни еритем, тешку сувоћу коже, као и катаракте и канцерогене ефекте. Код ПУВА терапије, главобоље, диспепсија, палпитације, сува кожа, фотодерматитис и дуготрајни нежељени ефекти су уочени - неуједначена пигментација коже, лентиго, хипертрихоза, епидермална дистрофија, ониходистрофија, до онихолиза, кератоза, рака коже, катаракте, абнормалне функције јетре и бубрега, индукција аутоимуних процеса, манифестације имуносупресивног деловања. Истовремено постоје јасна ограничења за ПУВА терапију - индивидуална нетолеранција на фотосензибилизаторе, акутне гастроинтестиналне болести, дијабетес мелитус, тиреотоксикозу, хипертензију, акутна и хронична обољења јетре, бубрега, крви, срца, централног нервног система, различите неоплазме , туберкулоза, ХИВ инфекција, трудноћа и дојење, катаракта, повећана фотосензитивност.
У савременој пракси се све више користи ласерско зрачење различитих извора различите снаге, утицаја на кожу и испод ткива. У модерној терапији, витилиго користи екцимер ласер, проучавајући његов стимулативни ефекат на меланогенезу и корективни ефекат на ћелије имуног система. У великом броју страних публикација постоји релативно висока ефикасност и мање нежељених ефеката у поређењу са ПУВА. Овај метод се користи у сегментном витилигу, јер је могуће селективно зрачити без утицаја на нормално пигментирану кожу. Према различитим ауторима, ефикасност ове методе варира и варира од репигментације код 95% пацијената до потпуног недостатка ефекта код скоро 20% пацијената. У односу на позадину изражене клиничке ефикасности, перзистентна еритема појављује се у жариштима депигментације код значајног броја пацијената..
Други аутори су више суздржани од високих клиничких резултата употребе екцимер ласера. С.В. Мулекар ет ал. (2005) су у само 15% посматраних пацијената уочили репигментацију за више од 75%, ау 19% није било позитивних промјена у процесу лијечења ексимерским ласером. У истом временском периоду, М. Еспосито (2005) је уочио потпуну или дјеломичну репигментацију код 29% пацијената након ласерске терапије. Накнадни рад показује боље резултате - репигментација је уочена у 55-78% болесника у комбинацији са такролимусом или калципотриолом..
У будућности, екцимер ласер као монотерапија је коришћен рјеђе. Нови комбиновани метод су развили К. Фитз и Т. Хунзикер (2009), који предлажу трансплантацију необрађених меланоцита (извор - фоликула косе у анагену фазу) са стабилним витилигом, а затим стимулацијом меланогенезе уз помоћ ексимерског ласера. Иако су ови аутори у свом раду уочили високу ефикасност (репигментацију више од 50%) када се користе пимекролимус или такролимус и даље фототерапија. И.М. Шеик (2009) је показао да са стабилним витилигом свака трансплантација аутологних (и култивисаних и необрађених) меланоцита са накнадним зрачењем доводи до потпуне репигментације код 90% пацијената. Аутор наглашава да је на овај начин могуће смањити вријеме и снагу зрачења без утјецаја на коначне резултате..
Корејски истраживачи показују позитивне резултате и код УВБ и код употребе екцимер ласера (перифоликуларна репигментација је уочена у 42.2% и 51.3%, респективно) 12 недеља након почетка третмана. У закључку, они закључују да, у одређеној мери, успешно лечење зависи од локације осипа, старости пацијента, трајања болести, стопе одговора на зрачење, тј. ако се у раним фазама фототерапије појаве знакови репигментације, онда можемо очекивати пуну обнову нормалне боје коже у озраченим жариштима депигментације. Група других истраживача је два пута недељно користила екцимерски ласер, укупно 30 поступака по курсу, а депигментисани жаришта на глави и грудима су озрачена код пацијената од 0 до 60 година. Аутори сматрају да су најбољи резултати добијени код младих пацијената, са изузетком хиперпигментације око зоната зрачења, али нису забележене друге нуспојаве. Ласерска фототерапија, а посебно ексимерски ласер са таласном дужином од 308 нм, има низ предности у односу на друге методе. Могућност јасног дозирања, мање контраиндикација отварају изгледе и захтијевају даљње проучавање..
Висока ефикасност комбиноване фототерапије запажена је код многих истраживача. При избору методе фототерапије и комбинованих модификација, неопходан је индивидуални приступ узимајући у обзир преваленцију, трајање болести, старост и могуће нуспојаве. У свим случајевима, претпоставља се дугорочно - више од 3-6 мјесеци скупо лијечење.
Хируршко лечење витилига
Крајем педесетих година први пут су објављени резултати хируршког лечења витилига. Још давне 1947. године, Н. Хактхаусен је користио цијелу дебелу здраву кожу како би замијенио депигментирану кожу. Чинило се да ће овај метод бити препознат. Касније, поред одбацивања аутотрансплантата, примећене су и друге компликације у облику цицатрициал промена, инфекције, неравномерне пигментације и појаве Коехнерове појаве. Наставља се потрага и развој различитих техника и модификација, а сљедећи корак је била техника танких епидермалних залиска кориштењем Тирсцх методе. Р. Фалабелла (1971) је предложио употребу танких епидермалних везикула (епидермална трансплантација са ефектом усисавања) као аутотрансплантата. Доступни поступци за производњу танких епидермалних режњева су: стварање мехурића помоћу вакуумског екстрактора или течног азота. С једне стране, ове технике се изводе без икаквих потешкоћа, с друге стране, трауматичне су и напуштају се након цикличних промјена различите тежине. Неки истраживачи су трансплантирали пигментирану косу на депигментационе жаришта, јер су резервни извор аутологних меланоцита меланоцити фоликула длаке. Тренутно, када су технике познате и развијене које омогућавају трансплантацију појединачних фоликула косе са пигментираном косом, могуће је избећи цицатрициал промене иу донорској зони иу центру депигментације..
Наставља се потрага за могућим хируршким методама лијечења витилига са најмање компликација. Запажања показују да хируршке методе имају највећу стопу ефикасности у поређењу са другима, достижући 92% обнове нормалне боје коже. Препоручује се прибјегавање хируршким методама у случајевима стабилног витилига, укључујући сегментне, вулгарне, генерализоване, акрофацијалне, отпорне на традиционалне методе лијечења. Процијенити стабилност процеса предлажу сљедеће значајке:
- одсуство појаве нових центара депигментације или повећање броја постојећих центара у периоду од једне до три године;
- одсуство Коебнеровог феномена;
- пробна трансплантација - златни стандард за одређивање стабилности процеса и ефикасност лечења: тест се сматра позитивним ако репигментација прелази границе аутотрансплантата за 1 мм или више у периоду од 3 месеца.
Међутим, у неким случајевима, са позитивним тестом, не поштује се стабилност процеса, због тога, његова поузданост и свестраност.
Нова и перспективна област хируршког лечења је аутотрансплантација култивисаних меланоцита. Када се користи трансплантација блистера, култура меланоцита која се узгаја из сопствених пигментних ћелија пацијента преноси се на специјални носач, након чега се наноси на пре-мацерирано подручје депигментисане коже. А. Андреасси ет ал. (2001) уочава обнављање нормалног обојења коже у 40-100% случајева употребом ове технике. Недостаци ове методе су мацерација коже, мермерна боја подручја, неуједначена репигментација захваћених подручја. У истом периоду, други научници су предложили примену суспензије културе меланоцита на депигментирану кожу која је претходно била подвргнута дермоабразији и показала највећу ефикасност развијене технике - репигментација је уочена у 84-100% случајева, посебно у комбинацији са ПУВА терапијом за враћање пигментације у великим областима депигментације. Међутим, аутори упозоравају на могућност појаве Коебнера. Да би се смањио ризик његовог развоја, С.В. Мулекар ет ал. (2004) сугерисали су употребу преднизона у дози од 0,5 мг / кг током 1 недеље пре трансплантације и 1 после ње. Аутори наглашавају да имуносупресивни ефекат преднизолона не само да спречава развој Коебнеровог феномена и реакције одбацивања, већ има и патогенетску основу за његову употребу у витилигу..
До сада, трансплантација суспензије култивисаних меланоцита и кератиноцита није коришћена у Русији, иако је ова хируршка метода најперспективнија и ефикаснија. Суспензија добијена након ко-култивације кератиноцита и меланоцита убризгава се у жаришта депигментације. Предност приступа, укључујући култивацију, је да експанзија ћелија ин витро може значајно смањити површину кожног преклопа који се користи за припрему трансплантације..
Постоје и друге опције које олакшавају живот пацијенту са витилигом - то је декоративна козметика за маскирање и микропигментација (тетовирање). Сложеност ових метода састоји се у избору неопходног пигментног тона, константној примени козметике, доживљавању анксиозности када се козметика заврши и тражи, покушава и доживљава иновативни развој у овој области. Микропигментација је инвазивна метода увођења пигмента, чији је тон такође тешко покупити. Поред тога, пигмент временом бледи и постаје неопходан за исправљање / оштећење подручја..
Тако, проучавајући литературне податке, постаје јасно зашто још увијек не постоје јасни алгоритми лијечења за различите облике витилига и многи од предложених метода су усмјерени само на елиминацију козметичког дефекта, да постоји велики број могућности лијечења за витилиго, од којих многи имају озбиљна ограничења за употребу, висок ризик од компликација и нуспојава.
Упркос новим могућностима за проучавање формирања оштећеног пигмента, још није формиран јединствен поглед на узроке и механизме развоја депигментације. Зашто неки пацијенти деценијама имају 1-2 стабилна депигментацијска центра, док други имају свјеже депигментиране просторе на позадини очигледног благостања и благостања..