Корекција старосних промена врата остаје ургентан проблем за пластичне хирурге, упркос многим установљеним техникама и методама операција. У чланку је испричао како оптимално исправити старење врата и спријечити могуће постоперативне компликације.
"Мултидимензионална процена и хируршки приступи подмлађивању врата" Осцар Рамирез - МД, пластични хирург, ванредни професор на медицинским факултетима Универзитета Јохнс Хопкинс и на Универзитету Мариланд.
Фактори који утичу на старење врата и њихово разматрање у хируршкој корекцији овог подручја
Старење врата је и даље ургентан проблем, упркос чињеници да је последњих година описано много техника и процедура за корекцију ове области. Резултат ове корекције, која добро изгледа у раном постоперативном периоду, може бити праћена неколико недеља или месеци иритационим отврдњавањем, млитавошћу коже, неправилностима контуре, насталим од птозе пљувачне жлезде, хипертрофије дигастричног мишића или сублаттицал масноће која није коришћена током главног хируршког захвата интервенције.
Иако велики број хирурга инсистира на везивању платисма, ово решење није увек прихватљиво за пацијенте са танким вратом..
Старење врата зависи од следећих фактора:
- еластичност коже,
- количина нагомилане површине и дубоке масноће у врату,
- квалитет и запремина ослонца за доњу вилицу,
- дегенеративне промене у вратној кичми,
- промене у индексу телесне масе.
При оцењивању врата потребно је узети у обзир површинске и дубоке структуре, јер су оне повезане са горе наведеним факторима..
План хируршке корекције ће директно зависити од естетских и анатомских резултата испитивања..
Цервикопластика не би требало да буде ограничена на лечење коже, корекцију поткожног масног ткива или мишиће платисме. Требало би да направи промене у дубоким структурама врата: дубокој цервикалној масти, дигастричном мишићу и саливарној жлезди.
Процена обима и квалитета подршке за целу мандибулу треба да буде саставни део вашег преоперативног прегледа..
Одговарајуће хируршке маневре треба планирати на основу обавезне вишедимензионалне процене..
Нису сви вратови слични. На естетске проблеме цервикалне зоне утичу следећи фактори:
- старости,
- конгенитална еластичност коже,
- накупљање поткожне масноће,
- запремина и квалитет скелетне подршке доње вилице од браде до угла доње вилице,
- природна висина вратне кичме,
- присуство артритисних промена цервикалне кичме, које утичу на његову висину и савијање,
- индекс телесне масе (БМИ).
Стечени или урођени анатомски, естетски и метаболички фактори значајно утичу на старење врата..
Старење ове зоне са ниским индексом телесне масе и дугим танким вратом значајно ће се разликовати од пацијента са високим индексом телесне масе, кратким вратом и слабом коштаном подршком доње вилице. Између ове две крајности постоји велики број различитих случајева који захтевају индивидуални приступ како би се пацијент третирао на одговарајући начин..
У првом случају (низак БМИ, дуги танки врат са нормалним завојем и довољна подршка за доњу вилицу), једноставне технике као што је дизање лица на врату са бочног приступа ће добро функционисати. У другом случају (високи БМИ, кратки врат, слаба коштана подршка), ова једноставна процедура, коју препоручују многи хирурзи, у најбољем случају ће дати осредњи резултат, ау најгорем случају, анатомски проблеми и повезане естетске деформације ће бити израженији.
Ова једноставна анализа објашњава зашто се исте технике корекције не могу користити за различите анатомске и клиничке случајеве..
Карактеристике пацијената које треба размотрити приликом планирања корекције врата
Гојазност је све већи проблем у већини индустријализованог света. Само у Сједињеним Државама има више од 6 милиона гојазних одраслих. Овај проблем је релевантан и код дјеце и адолесцената. Од 1980. године број људи са прекомјерном тежином удвостручио се међу дјецом и троструко међу одраслима (према подацима за 2006. годину). То су људи које ће пластични хирурзи сматрати пацијентима када дођу до средње или старости. А то не треба споменути оне који су већ достигли средњу и старост.
Гојазност утиче не само на тело, већ и на значајан део лица и врата. Код таквих пацијената, поткожна маст се накупља не само у предњем врату, већ иу леђима. Такође се акумулирају дубоко на платисма мишићу, за разлику од људи са просечном тежином. Људи са прекомерном тежином, као што су гојазни људи, такође имају проблем са дебелим образима и двоструком брадом. Гојазност је предуслов за разматрање приликом планирања операције..
Истурени предњи део дигастричног мишића је још један проблем на који се мора обратити пажња приликом обављања цервикопластике. Разлог за ову протрузију може бити хипертрофија или малформација мишића..
Не знам шта узрокује хипертрофију, али неправилност предњег дела дигастричног мишића настаје због ниског положаја хиоидне кости. То се може приметити код болесника са тупим и тврдим вратом, као и код пацијената са микрогенијом..
Птоза пљувачне жлијезде је још један комплексан проблем. Посматра се код многих пацијената и компликује процес стварања нормалне контуре врата током цервикопластике. Патиза пљувачне жлезде може се уочити код пацијената са танким или тешким вратовима. Преоперативно, овај проблем је лакше идентификовати код пацијената са танким вратовима. Код пацијената са тешким вратовима, скривен је почетни и чак значајан степен птозе пљувачне жлезде. Ово може бити замка за неискусног хирурга, јер ако га пропустите, онда ћете имати незадовољног пацијента: он ће рећи да му нисте уклонили овај комад масног ткива, што очигледно није случај. Таквим пацијентима неће бити лако помоћи, а корекција у овој фази је много тежа..
Дегенерација вратне кичме је постепена контракција цервикалне кичме услед артритичних промена или природне компресије, или хернија интервертебралних дискова. Обично ови феномени нису уочени у етиологији естетских проблема врата у процесу његовог старења..
Такве промене су нормалне за кичму дуж читаве дужине, а за цервикални регион нису изузетак. Ове промене скраћују цервикални цилиндар, који заузврат гура дубоки врат и доњи део оралне структуре у зону најмањег отпора, што је троугао испод доње вилице и између врата и браде. Као резултат тога, жлезда слиновнице, дигастрични мишић и сублаттицед масти формирају кило испред и иза. Већи површински цервикални омотач, кожа и платински мишићи ће такође постати сувишни у хоризонталним и вертикалним димензијама..
Величина скелетне подршке доње вилице такође утиче на процес старења доњег дела лица и врата. Лоша подршка бради, тело доње вилице и угао утичу на померање структура доњег лица према врату, пригушивање шупљине испод доње вилице и промена менталног угла цервикса на тупу. То ће такође довести до израженијег истицања субмандибуларних структура..
Преоперативно планирање хируршке корекције старења врата
Детаљна и неопходна анализа важна је за добро хируршко планирање. Пацијента треба упозорити на сва питања описана у прегледу: описати количину површинске и дубоке масноће цервикса, квалитет скелетне подршке око браде и доње вилице; објасните како је дебљина или танак цервикални цилиндар, које структуре излазе, да ли је присутна птоза у пљувачној жлезди; процени количину вишка коже, присуство или одсуство трака платисме и слично. На основу ових налаза, хирург предлаже предлог.
Потребно је нагласити потребу за повећањем скелетне подршке и разговарати о третману дубоких цервикалних структура, посебно приступа корекцији врата. Да ли користите бочни приступ или ћете додатно примијенити предњи? Како ћете третирати платизам и кожу? Ово су важне одлуке, јер цервикопластика неће дати добар резултат без одговарајуће подршке за биљке. Ако пацијент има тешке дубоке структуре, онда тежак врат може бити резултат стандардне цервикопластике постоперативно. Будући да је лијечење птозе пљувачне жлијезде најтеже и дуготрајно, пацијенти морају добро разумјети процес и посљедице приступа. Веома често пацијенти доносе одлуке на основу економских фактора. Он или она треба да схвате да после операције могу постојати резидуални ефекти, укључујући и приметне проблеме, као што је избацивање пљувачне жлезде, које нису примећене током операције (Слика 1 и Слика 2)..
Фиг.1. Овај пацијент је забележен на двослојном помлађивању лица због пуноће дубоког врата повезаног са птозом и повећањем саливарне жлезде. Одлучила је да не лечи птозу пљувачне жлезде..
Сл.2. Постоперативно, упркос побољшању на другом нивоу, показује наглашену пунину пљувачне жлезде..
Када додате сложеније процедуре стандардном дизању врата и лица, то повећава време операције и њен трошак. Ово је делимично тачно ако додате повећање браде и угла доње вилице, као и дубоку цервикопластику. У многим случајевима, компоненте планираних операција морају се изводити у фазама како би се постигао најбољи резултат и спријечио пацијент из под анестезијом дуго времена. Стандардна преоперативна процјена кардиоваскуларног ризика, превенција разрјеђивања крви, контрола високог крвног тлака врши се код свих пацијената..
Постоперативно посматрање пацијента врши се под надзором сертификоване медицинске сестре са искуством у пластичној хирургији..
Време опоравка пацијента и повратак на посао зависе од трајања хируршке интервенције. Може варирати од 1 до 4 седмице..
Хируршка техника цервикопластике: особине различитих приступа
Бочни и предњи прилази
Код већине пацијената користе се латерални и антериорни резови. Овај приступ је добар без обзира на старост пацијента и количину посла коју треба обавити. Разлог што многи пацијенти морају да раде на предњем делу врата, постају платизам, субментална маст, итд. Добила сам најбољу контролу над овим структурама кроз субментални рез. Субментална инцизија се обично прави 1.0-1.5 цм иза набора на бради. То ми омогућава да нацртам поткожно управљање из ове инцизије у предњи доњи део браде и раздвојим зглоб коже са прегибом испод браде и предњим горњим зглобовима..
Таква дисекција је праћена крварењем, и ја могу најбоље контролисати ово поткожно крварење овим приступом. Ова дирекција вам омогућава да боље прерадите кожу. Овај рез испод браде такође вам омогућава да подигнете платизам у средини и померите кожу у супротном смеру. Обично се то не може урадити само помоћу бочног приступа..
Сл.3. Инцизија испод браде је направљена 1,0 - 1,5 цм иза прегиба под брадом помоћу фронталног приступа.
Сл.4. Широка поткожна инцизија је направљена помоћу субменталног приступа. Требало би ускладиштити најмање 0,5 цм поткожног масног ткива..
Сл.5. Приказана је висина шава затвореног врата Гиампапа.
Сиде аппроацх
Очигледно, постоје изузеци када нема потребе да се спроведу ови маневри, а ви можете да решите све користећи бочни приступ.
Сам по себи, латерални приступ је додељен када постоји:
- глатка површина испод браде,
- без браде,
- недостатак платис бендова,
- недостатак видљивих предпојачаних рупица.
Сл.6. Рамусов шав. Ово је варијација ГСС-а. Двоструки ред шавова пролази кроз платформу. Овај маневар привлачи мишиће изнад пљувачне жлезде за додатну подршку при раду са вишком платисме..
С друге стране, користим рез под брадом само код младих пацијената или код пацијената средњих година, јер немају тако значајан вишак коже, а већина проблема је у зони браде (сл.3 и сл.4). Преостали проблеми са вратом могу се исправити липосукцијом и затезањем шавова кроз БТЕ / Мастоид мини рез, као што је описано у Гиампапа и ДиБернардо (Слика 5). Ако постоји вишак коже, онда се може поново превући у назадном смеру помоћу резова на кожи помоћу мини-резова у ушној / затиљној зони и коришћењем модификације шавова Гиампапа Рамирез шава (Слика 6).
За то је потребан ендоскоп, који ће омогућити прецизно управљање и контролу крварења. Имплантати за ментопексије и / или браде такође захтевају предњи рез.
Цервикална маст и грлића материце
Уклањање масти из врата врши се директним чишћењем маказама путем субменталног приступа. Липосукцију користим само када применим потпуно затворен приступ или смањим обим тешких поткожних масних наслага, а затим правим контурама са маказама..
Одлука о ресекцији масти под дигастричним мишићем или испод платисма мишића се доноси током операције..
Сл.7. На прилазу дубинама врата Платитсма се отвара вертикално од предње тачке избочине браде до нивоа крикоидне хрскавице..
Сл.8. Овај анатомски радни предмет показује дубину врата. Има типичан трапезоидни облик и ради на страни пљувачне жлезде. Црвене тачкице указују на ниво поделе мишића платисме. Плави трагови означавају коштане зглобове плитког мишића. Бијеле испрекидане линије указују на границу проналажења дебелих масних наслага. АВД - предњи део дигастричног мишића. ДЦ - дубока цервикална маст. РМ - мишићни платисма подигнут изнад доње вилице.
Сл.9. После ресекције цервикалне масти, предњи део дигастричног мишића може се спојити, као корзет, кроз средњу линију. А: за двокрилни корзет. Б: након дуплог трбуха.
Може се предвидети велика вероватноћа таквог извођења у случају тешког, кратког врата. Након уклањања површинске масти, процењује се контура врата. У случају конвексности, дирекција се спроводи дуж средње линије, откривајући платизам, а затим се примењује приступ корак-по-корак на суб-платинум структуре, почевши од дубоких масти (слика 7)..
Ова маст није ограничена на зону дигестивног мишића. Има трапезоидни облик и пролази бочно у зону испод пљувачних жлезда (Сл.8). Ако уклоните само централни део, добићете неравномерни део испод браде..
Следећи корак је процена контуре дигестивног мишића наспрам максиларно-хипоглосног мишића. Ако је дигастрични мишић конвексан, онда је први корак покушај да се овај мишић подигне дуж средње линије. Ако напуни шупљину, а контура се побољша, онда користимо обрнути корзет траке 3-0 најлон за предњи део дигестивног мишића (Сл.9). Ако то не побољша контуру, тада се примењује тангенцијално уклањање горњег слоја предњег дела дигастричног мишића. Ако се прије операције открије птоза или повећање жлијезда слиновница, или су жлијезде конвексне тијеком операције, тада се са сваке стране уклања површински дио жлијезде (Сл.10).
Фиг.10. Парцијална ресекција пљувачне жлезде путем директног приступа субплатина.
Цервикопластика
За дубоку цервикопластику су нам потребни дуги и танки инструменти. Обично користим два лагана ретрактора и контролишем крварење са двије мале стезаљке..
- Платисма мишић се затвара након подизања у средњој линији.
- Ако је платизам танак, ја не уклањам вишак. Пресавијам или савијам ивице помоћу прекинутих шавова..
- У случају конвексности платисме, обично радим две З-пластике на предњим мишићима од 4цм. Задржавам вишак мишићног ткива подизањем Рамиреза мрежом за торбицу и / или сечем на самом дну области у којој се врши дисекција.
- Остављам 2 одвода лептира повезана са цевима вакуумског контејнера, по један на свакој страни подплатинске равни и по један на свакој страни површинске равни. Не користим фибрински лепак. Обично узимам канализацију на 5-6 дан, мало касније него што стандард обично захтева. Ово ми помаже да спречим могуће сиво.
Пратећи ове савете, можете добити поуздан и одличан резултат. (Слика 11-14).
Фиг. 11. Преоперативни поглед на 55-годишњу жену. Има тупи угао између врата и браде са вишком коже и мишићног ткива платисме..
Фиг.12. Постоперативни изглед након потпуног подмлађивања лица.
Обратите пажњу на глатке, чисте и добро означене вратове и угао између врата и браде. Приступ је примијењен на пацијента у оба смјера. Коришћен је шав од рамизрез платисмалног корзета..
Фиг.13. Пацијент пре и после подмлађивања лица. Укључивала је дубоку субплатинум цервикопластику са делимичним уклањањем жлезда слиновница на левој страни..
Фиг. 14. Пацијент пре и после подмлађивања лица. Третман тупог врата захтева дубоку цервикопластику суб-платинум са уклањањем дубоког цервикалног масног ткива и Рамиорез брадо-мандиобуларни имплантат.
Последице и компликације могуће након цервикопластике
Компликације и посљедице код обављања цервикопластике могу варирати од једноставне сметње до значајног проблема..
- Пораз једне или више грана екстремног нерва доње чељусти може имати страшне последице за пацијента. На срећу, у многим случајевима се може излечити. Опоравак нерва може се убрзати електричном стимулацијом мионвралом. Да бисте смањили овај ризик, покушајте да избегнете агресивну липосукцију и униполарну каутеризацију..
- Акутни хематом у затвореном делу може бити компликација која ће угрозити живот пацијента. Сваку хипертензију треба контролисати, а пацијенте треба стално пратити, нарочито током првог дана. За време операције, хомеостазу треба проверити биполарним или коаксијалним секционим коагулатором, а велике и средње велике судове треба фиксирати концима или хемоглиповима..
- Субкутане / подканевие заптивке узроковане сивим и хематомом, могу се елиминисати серијом ињекција разблаженог тримацинолона. Спречавање сивог изгледа укључује спречавање хематома и коришћење затвореног система малих одвода неколико дана..
- Неправилности контуре услед накупљања резидуалне масти могу се кориговати липосукцијом малим канилама. Такође се може спречити стварањем оштре контуре са оштрим маказама..
- Некроза коже узрокована пушењем или прекомјерном напетошћу захтијева поновну корекцију након што је подручје зацељено и кожа се омекша након неколико мјесеци. Превенција укључује преоперативну апстиненцију од пушења и контролу напетости коже у вријеме затварања ране..
- Преостала испупчења услед хипертрофије предњег дела дигастричног мишића и / или птозе жлезда слиновнице захтевају поновну дубоку цервикопластику. Да би се избегли ови проблеми, потребна је добра преоперативна процена и детаљно хируршко планирање..
- Мале површине резидуалних платисма бендова могу се побољшати ињекцијама Ботока, док ће велике површине захтијевати поновљену платисмопластику. Да бисте избегли заостале платисма траке, морате користити одговарајућу хируршку технику..
Уопштено говорећи, период пре поновне процедуре треба да укључује дуго чекање, најмање 6 месеци, идеално 12 месеци. У сваком случају, психолошко питање може довести до ранијих понављања операције..
Дакле, корекција естетских и анатомских деформација врата због процеса старења је сложен процес, планирање и приступи који зависе од почетног испитивања. Хируршке технике морају бити прилагођене проблемима с којима се можете суочити. За разлику од других делова тела, у овом случају добро познавање анатомије је императив. Хирургија може бити веома једноставна и веома техничка. Хирурзи би у свом арсеналу требали имати разне хируршке технике како би осигурали најбољи естетски резултат. Дубока цервикопластика није површинска цервикопластика; Ово је потпуно другачије хируршко мјерење. Дубока цервикопластика је изван моћи обичног хирурга укљученог у помлађивање лица. Морате имати искуство у дијагностицирању проблема са вратом, обављању неопходних хируршких маневара и бити у стању да ефикасно превазиђете акутне и удаљене компликације..