Симптоми бронхиектазије, дијагноза, лечење / Пулмологија

Бронхиектазија је патологија у којој се у бронхијама формирају иреверзибилне екстензије и деформитети, што изазива хроничну гнојну упалу слузнице бронхија - гнојни ендобронхитис. Са овом болешћу, бронхи постају инфериорни, и анатомски и функционално..

Постоје неке клиничке контроверзе: бронхиектазија је посебна болест или један од знакова других болести?

У овом тренутку постигнут је компромис, и разликују се:

бронхиектазије, које се јављају првенствено;
секундарна бронхиектазија као симптомски комплекси који прате друге инфламаторне болести фиброзе;
бронхиектазије као конгенитална аномалија.

Етиологија

Непосредни узроци појаве и развоја бронхиектазије нису у потпуности схваћени. Многи фактори се сматрају доприносима, али се не преносе у ранг директних узрока болести. Ово је:

инфекције у бронхопулмонарном стаблу, који могу изазвати акутни респираторни процес (пнеумококе, стафилококе, хемофилус бацил). Овај фактор се не "вуче" на пуноправни етиолошки, јер је код толико пацијената дошло до потпуног излечења од инфекције без последица за бронхије.. Инфективне патогене треба посматрати као потицај погоршању упалног процеса у бронхима, али не и узрок њихове деформације.;
насљедна неконзистентност (инфериорност) бронхијалног стабла; манифестује се због недовољног развоја мишића, везивног ткива и елемената хрскавице на зиду бронха, као и слабих локалних механизама који би штитили од инфективних патогена;
слаб укупни имунитет.

Мушкарци најчешће пате - чине око 60-65% пацијената са бронхиектазијом. Али директна веза између пола и појаве болести још није пронађена, па се у овом тренутку овај проценат односи само на статистику.

Већа је повезаност са годинама - у већини случајева болест се дијагностикује код пацијената од 5 до 25 година..

Патогенеза

У развоју бронхиектазије постоје три важне патогенетске тачке.:

смањење пропусности великих бронхија (лобарних и сегментних), због чега трпи њихова дренажна функција - излучивање се уклања;
у нагомиланом, стајаћем спутуму створени су сви услови за становање и репродукцију патогених микроорганизама;
формира се опструктивна ателектаза - пад области плућа, која је компромитована бронхима. Ателектаза је карактеристична за бројна патолошка стања, али у бронхоетази најчешће се изолује..

Главни разлози због којих је отежан пролаз бронхија:

сужавање због ожиљака (ожиљци и унутар бронха и изван њега);
аспирирано (тј. оно што се удише) страног тела;
неоплазма (и унутар бронха и изван ње);
компресија базалних лимфних чворова;
продужени боравак у лумену слузокоже бронхуса код акутних респираторних обољења;
туберкулозни бронхоаденитис - специфична упала мукозних жлезда бронхија узрокована коховим штапићима.

Посљедња три узрока су чешћа у дјетињству..

Блокада бронха и каснија одлагања бронхијалне секреције дају подстицај развоју гнојног процеса испод места блокаде.. С друге стране, гнојни процес изазива промене у зидовима бронха:

потпуна или делимична деструкција цилијарног епитела (без његовог учешћа, бронхијална секреција не може изаћи);
стањивање и уништавање елемената бронхијалне хрскавице;
дегенерација глатко-мишићних елемената зида бронха и њихова замена везивним ткивом (најчешће фиброзним).

Због таквих промена у зиду бронхија, постаје флексибилнији и мање отпоран на деловање следећих фактора:

повећање ендобронхијалног притиска који се јавља током кашљања;
истезање нагомиланих бронхијалних секрета;
негативног притиска у плеуралној шупљини - интензивира се због чињенице да се због ателектаза смањује корисни волумен неког дијела плућа.

Као резултат, експанзија зида бронхија се јавља локално и повећава се..

Чак и ако се обнавља бронхијална проходност (уклања се слузница, уклањају се ожиљци на бронху, итд.), Експанзија зида бронха не нестаје. Ако су његови мишићни и везивни елементи још увек некако успели да се врате у првобитно стање, онда се елементи хрскавице након истезања неће вратити у претходно стање, јер немају потребну еластичност.

У продужетку бронхија тајна почиње да се задржава и стагнира, инфекција се спаја. Као резултат, запаљенски процес периодично почиње да се погоршава, што пре или касније прелази у гнојно-инфламаторно. Дакле, постоји гнојни ендобронхитис..

Ово је далеко од потпуног објашњења развоја болести, и даље се проучавају њени патолошки механизми. Осим тога Неке везе патогенезе захтевају потврду:

тешко је доказати присуство оптурације - у време посете лекару се не посматра, али хипотетски може да се развије, изазове промене и нестане;
ателектаза није детектована у свим клиничким случајевима..

Развој бронхиектазије се такође сумња да смањује проходност бронха, који су мањи, а који су испод настајућих екстензија.. Експанзија мањих бронхија је дијагностикована код свих пацијената са бронхиектазијом.. Примећено је да што је јача патња ових бронхија, то су израженије промене у плућном ткиву, и то:

ателектаза (са потпуном блокадом бронха);
емфизем (насупрот ателектазији, процес "отицања" плућног ткива када се активира механизам вентила, тј. када опструкција бронха дозвољава улазак ваздуха у плућа, али не дозвољава повратак).

На основу описане патогенезе постаје јасно зашто бронхиектазије могу бити праћене болестима горњих дисајних путева. Разлози за ово:

опћи неуспјех обрамбених механизама респираторног тракта;
увећани бронхи су инфицирани и "деле" инфекцију са горњим респираторним трактом. Процес у бронхиектазији опада, али се тада загрева инфекција у горњем респираторном тракту, која је сада "дели" са измењеним бронхијама. Постоји зачарани круг из којег пацијент не може изаћи..

Најчешће, када дође до бронхиектазије, болести горњег респираторног тракта као што су:

синуситис;
хронична упала крајника (не само палатина, већ и других);
аденоидитис.

Они су забележени код половине пацијената са бронхиектазијом, а посебно су изражени код деце.

Описани процес у бронхима узрокује повреду плућне циркулације. Код бронхиектазије, лумен бронхијалних артерија субмукозног слоја повећава се 5 пута, у лумен артерио-артеријске анастомозе - 10-12 пута. Изражена је артеријска крв у плућне артерије - због тога се у њима покреће ретроградни проток крви (против природног протока крви кроз крвне судове). То, пак, узрокује локално, и са даљим развојем, опште повећање крвног притиска у плућним артеријама.. Овај механизам доводи до појаве плућног срца (повећање десног срца због чињенице да је у малом кругу циркулације крви повишен крвни притисак).

Како бронхија и плућа изгледају под микроскопом

Микроскопским прегледом секција у зиду бронхија са бронхиектазијом открива се хронична упала са периваскуларном склерозом - пролиферација везивног ткива око крвних судова. Лимфоидно ткиво се дефинира око бронхија - окружује их као квачило, посебно овај процес се изражава код дјеце. Зидови самих бронхија су задебљани (на неким местима разређени), слузница је у наборима, са карактеристичним неправилностима.

Ин дилатација бронхија цилиаторни епител губи цилије и дегенерише се у вишеслојни или вишеслојни стан, који због недостатка цилија не може "гурати" бронхијалну тајну.

Класификација

У зависности од тога како се измењени бронхи шире, бронхиектазија се дели на:

цилиндрични - бронх се равномерно нагиње око обода, модификована област је слична цилиндру;
саццате - зид бронха се испушта у слабој тачки у облику вреће за вјешање;
у облику вретена - бронхијални зид се равномерно надува, али благо ширине, и више захвата бронх у дужини, што чини ову област налик на вретено;
микед.

Због постепеног развоја бронхиектазије, између цилиндричних, сакуларних и вретенастих сорти могу се појавити неки интермедијарни облици..

Присуством ателектаза, бронхиектазија се дели на:

ателецтатиц;
без ателектазе.

Према развоју клиничке слике и тежине, разликују се 4 облика болести:

еаси - потпуно компензирана;
проглашен - симптоми се повећавају, али компензацијски механизми дјелимично превладавају болест;
тешка - компензациони механизми не успевају да се носе са болешћу;
компликовано.

Преваленца бронхиектазије емитује:

унилатерал;
доубле сидед.

У зависности од стања пацијента, разликују се фазе болести.:

погоршање - висина процеса;
ремисија - морфолошке промене у измењеним бронхима остају исте, али клиничка слика опада.

Клинички симптоми бронхиектазије

У многим случајевима тешко је одредити тачан почетак болести, јер се први знаци сматрају манифестацијом прехладе.. Пацијент им можда не придаје значај, окривљујући га на чињеницу да је обична прехлада "уобичајена појава".

Тешкоће су узроковане дефиницијом појаве болести код мале дјеце, код које се иста прехлада може манифестовати не изражена. Да бисте се кретали када је болест почела, морате пажљиво питати родитеље буквално са фиксирањем најмањег "кихања" детета..

Током протеклих неколико деценија дошло је до смањења броја тешких облика и повећања плућних (такође се називају и мале) форме..

Главне жалбе пацијената:

кашаљ;
исцједак спутума;
ретко - хемоптиза;
кратак дах;
болни болови у грудном пролазу;
грозница;
приметно погоршање општег стања.

Најважнији клинички индикатор бронхиектазије - кашаљ спутума.

Излучена из бронхија варира од 20 до 500 мл. Најзаступљенији спутум је примећен:

ујутру (веома карактеристична карактеристика је “пуна уста”);
ако је пацијент у лежећем положају и окреће се на страну бронха која није захваћена процесом (са једностраном болешћу);
када се покушавам нагнути напред.

У спутуму голим оком можете одредити присуство гнојног садржаја, због чега може стећи необичан осећај мириса. Са тешким обликом болести, спутум се излучује неугодним, гнојним тоном, мирисом. Током периода рецесије, процес се можда неће уопште раздвојити, пацијент ће искусити "сухи" кашаљ..

Ако скупите флегму у тегли, после неког времена она је подељена у два изразито различита слоја:

топ - течна висока вискозност, са додатком слине у великим количинама;
ниже - састављен искључиво од гнојног седимента.

Да би се проценио интензитет процеса, важније је не колико је спутум пацијент искашљао, већ колики је проценат њеног гноја.

Иако се хемоптиза ретко примећује, у неким случајевима може бити једини знак бронхиектазије, ако пацијент има такозвану “суву” бронхиектазију без гнојног процеса у бронхима.. Код тешког кашља и слабости васкуларног зида може доћи до плућног крварења..

Диспнеја је један од "популарних" знакова код бронхиектазије: уочава се код трећине пацијената. Нестаје након операције пацијента.

Чест симптом који се јавља већ усред болести је бол у грудима. Они су повезани са променама у плеури.

Повећање телесне температуре указује на присуство гнојно-инфламаторног процеса и примећује се током периода погоршања.. Температура расте до субфебрилних бројева (37,1-37,4 степени Целзијуса). Код тешких пацијената са израженим гнојним процесом, може се повећати на 38,5-39 степени, док се искашљавање у великом броју смањује у искашљавању.

Погоршање општег стања такође се јавља током егзацербације. Код таквих пацијената се посматрају:

опште здравствено стање;
летаргија, како у покушају да постане активна тако иу пасивном стању;
смањене перформансе;
лоше расположење до менталне депресије - због чињенице да је пацијент психички ометен присуством фетидног спутума, непријатног мириса при дисању и из уста, што је тешко сакрити уз помоћ средстава за дезодорирање (слаткиши, спрејеви).

Појава пацијената може се промијенити само у узнапредовалим случајевима, када се због изражених промјена у бронхијама вентилација плућа погорша. У овом случају, кожа и видљиве слузнице постају бледе. Изражена цијаноза (плављење) интигумената и прстију у облику батака са клупком задебљања, који су раније били прогностички знак бронхиектазије, сада су веома ретки..

Од уобичајених клиничких манифестација код деце и адолесцената са тешким обољењем, могу се јавити:

незнатно кашњење у физичком (понекад менталном) развоју;
слов пуберти.

Дијагноза бронхиектазије

Код дијагностиковања бронхиектазије, карактеристична је притужба пацијента због претераног искашљавања спутума..

Подаци о објективној инспекцији су мање информативни. Блиједа болест је само додатни знак-мождани удар, јер се може уочити код великог броја болести. Када је ударање понекад означено тупост звука у погођеном подручју.. Информативна аускултација - у присуству спутума у захваћеном подручју чују се:

тешко дисање;
карактеристичне велике и средње бубуљице, оне се смањују или нестају након што пацијента затражи да очисти грло.

Ови симптоми могу бити одсутни током ремисије..

Рендгенски снимци показују промене у плућима које су настале услед промена у бронхима. То су директни знакови:

целуларност на позадини повећаног плућног обрасца;
консолидација у оним деловима плућа чије су бронхије погођене;
зоне ателектаза.

Постоје и индиректни радиолошки знаци који су подједнако важни приликом постављања дијагнозе:

сенка медијастинума се помера ка лезији;
високи положај и смањена покретљивост куполе дијафрагме са стране лезије;
брисање (прерастање) синуса (џепова) дијафрагме;
Повећана транспарентност неоштећених делова плућа се објашњава компензационим емфиземом, јер плућа са стране лезије не „дишу“, његова функција је преузета од „непромењеног“ плућа, појављује се замјенски (компензацијски) емфизем..

За време бронхоскопије, бронхијално дрво се прегледа бронхоскопом који је уметнут у њега..

Користећи овај метод можете:

процени степен гнојења;
врши рехабилитацију (чишћење) бронхија;
пратити развој процеса у динамици.

Најинформативнији метод за дијагнозу бронхиоктазије - бронхографија са контрастом. Да би га испунили, неопходни су следећи услови:

максимално чишћење бронхијалног стабла;
максимално потискивање гнојног процеса.

Када бронхографија показује следеће знаке бронхиектазије:

експанзија захваћених бронха;
њихово зближавање;
одсуство контрастног средства у малим бронхијама, које су даље (испод) иза зоне бронхиектазије - због оштре разлике између испуњених контраста и ненапуњених бронха, слика је слична групи гранчица или исецканој метли..

Уз висококвалитетну бронхографију и присуство карактеристичног кашља са великом количином спутума, дијагноза није тешка.

У већини случајева болест погађа бронхије које воде до базалних сегмената левог плућа, као и до средњег режња на десној страни..

Цуррент

У случају бронхиектазије, периоди погоршања (који се најчешће јављају у пролеће и јесен, са активацијом инфективних патогена) се смењују са периодима ремисије..

Дешава се то након што је претрпела неколико егзацербација у детињству, пацијенти могу субјективно да се осећају здраво много година све до тренутка пубертета. Од 14-17 година, периоди погоршања ће се јављати чешће и мање или више редовно..

Већ дуги низ година, процес може бити ограничен, и уз правилну тактику лијечења, може се зауставити.. С друге стране, тешки опструктивни бронхитис се може развити као компликација у односу на позадину, што пак може довести до развоја:

респираторна инсуфицијенција;
плућно срце.

Остале компликације се могу јавити код ових пацијената:

фокални нефритис;
амилоидоза (првенствено бубрег);
аспирациони апсцес (на делу захваћених плућа);
емпиема плеуре (дифузно гнојење без јасних граница).

Тренутно, појава таквих компликација постала је рјеђа 5-6 пута него прије 10-20 година..

Принципи третмана бронхиектазије

У зависности од степена развијености лечи се бронхиектатска болест:

конзервативне методе;
примењује хирургију.

Код мањих промјена на дијелу бронхијалног стабла, конзервативна терапија је индицирана:

спречавање егзацербације;
уклонити погоршање које се већ развило;
подржавају клиничко благостање;
у неким случајевима, када се болест дијагностицира у раним фазама, да би се постигло скоро потпуно излечење (ово се примећује углавном код деце).

У случајевима са екстензивним процесом, када је радикална операција технички немогућа, приказане су конзервативне методе:

као палијативна терапија која ублажава стање пацијента;
спречавање даљег напредовања бронхиектазије;
спречавање развоја компликација;
као помоћна мера у припреми пацијента за бронхоскопију.

У средњем случају озбиљности болести, важна је конзервативна терапија.:

у припреми за радикалну операцију уклањања компромитованих бронха.

Хируршко лечење се прописује у случајевима када се конзервативна терапија не носи са бронхиектазијом:

не зауставља егзацербације у угроженим бронхима;
не може зауставити даље укључивање у процес бронхија.

Конзервативна терапија

Главни линкови конзервативног третмана бронхиектазије:

санација бронхијалног стабла уз максимално уклањање гнојног исцједка;
локални ефекти антимикробних и антисептичких лекова на пиогени инфективни агенс (спроводи се након рехабилитације);
ефекти на слузокожу бронхија муколитика, који олакшавају исцједак спутума (спроводи се након рехабилитације);
парентерална антибиотска терапија (важно је знати да интрамускуларна и интравенска примена није алтернатива ендобронхијалној примени лекова - и обрнуто);
ресторативне процедуре - шетње, добра исхрана и ремисија - пливање у базену и природни извори воде, каљење.

Међу конзервативним поступцима су мјере за промицање исцједка спутума:

вјежбе дисања;
масажа груди са вибраторима;
постурална масажа.

Проводи се санација бронхијалног стабла:

преко транстречног катетера;
дијагностичком лапароскопијом.

Постурална дренажа је дренажа бронхијалног стабла природном методом (кашљање) када је пацијент у одређеном положају.. Најчешће методе постуралне дренаже су:

пацијент је у кревету, чији је главни део подигнут, а јастук је уклоњен, од пацијента се тражи да се окрене на боку, затим на стомаку, леђима на боку, док кашља спутум - и тако даље са понављањем; након 15-20 минута, поступак се обуставља, завршава главу на уобичајени положај, поступак се понавља након 2-3 сата (у зависности од стања пацијента);
пацијент лежи преко кревета, горњи део његовог тела треба да виси тако да лактови леже на поду; пацијент, окрећући се од једне стране на другу, кашља флегму 10-15 минута, а затим узме паузу и понавља поступак.

У неким клиникама за постуралну дренажу постоје столови у којима можете подесити кут нагиба њихових дијелова..

Многи клиничари описују случајеве да су пацијенти након постуралне дренаже искусили интоксикацију која раније није била заустављена другим методама..

Хируршко лечење

Када бронхиектазије изводе спаринг ресекцију плућа са измењеним бронхима. Интервенција се врши у случају да је могуће утврдити границе пораза и његов обим.

Ресекција плућа - онемогућавање операције. Са "малим облицима", одлука о извођењу такве операције се узима с опрезом, након низа бронхографских студија у динамици, које потврђују негативну динамику, чак и ако конзервативна терапија не помаже..

Ако се бронхиектазија посматра само у једном плућу, онда ресекција плућа може бити радикалнија, укључујући и уклањање плућа са екстензивном лезијом. Али, ово би требало да узме у обзир теоретску могућност појаве бронхиектазије, ас друге стране.

Ако се бронхиектазија посматра са обе стране, али једна страна је више погођена, тада је дозвољена ресекција компромитоване површине на овој страни.. Паралелно са тим наставите са терапијским прегледима. Захваљујући овој комбинацији конзервативног и оперативног третмана, стање пацијента се побољшава или бар стабилизује..

Са приближно симетричном лезијом на обе стране, изводи се билатерална ресекција - по правилу се изводи у фазама, са временском разликом од 6 до 12 месеци..

Операција се не изводи ако су горњи плућни сегменти погођени билатералном бронхиектазијом.. Такође, за доношење одлуке о радикалној операцији узима се у обзир присуство компликација бронхиектатске лезије - најчешће:

опструктивни бронхитис;
тешка респираторна инсуфицијенција;
плућно срце.

Превенција

Да бисте спречили развој бронхиектазије, требало би да:

избегавају факторе који узрокују болести бронхија и плућа - они, пак, доводе до развоја бронхиектазије;
у случају респираторних болести које су се већ појавиле, савјесно извршите лекарске рецепте (на пример, немојте укинути антибиотике прописане за упалу плућа, чак и ако се клиничка слика значајно побољшала).

Форецаст

Код тешких и компликованих облика бронхиектазије, прогноза је озбиљна. Међу онима који су били болесни од 5 до 10 година, смртност је забележена у 24%, напредак погоршања болести је забележен код 45,2% пацијената који нису подвргнути правовременом хируршком третману..

Смртност након операције код таквих пацијената је до 1%. Хируршко лијечење не побољшава увијек прогнозу.. Статистике показују да:

побољшање је примећено у око 50% оперисаних;
незадовољавајући резултати забиљежени су у 12% случајева.

Погоршање након операције првенствено зависи од:

неадекватно одређивање обима лезије, која оставља део захваћених подручја током ресекције;
постоперативне компликације.

У неким случајевима јављају се рецидиви болести - повезани су са кретањем бронхија након ресекције, због чега им се функција дренаже погоршава..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар