Хемотораксни знакови, дијагноза, прва помоћ и третман / Прва помоћ

Хемоторакс је крварење у плеуралну шупљину. Највише хемоторакс настаје услед оштећења органа и зидова груди, а може се јавити и са отвореним и затвореним повредама..

Узроци и механизми развоја

У зависности од узрока хемоторакса је:

трауматичнод - због повреде груди;
патолошки - због патолошког процеса који се развио у зиду или органима грудног коша;
иатрогениц - као последица медицинских интервенција;
спонтано - када се крв спонтано улива у плеуралну шупљину, узроци овог феномена нису установљени.

Јатрогени хемоторакс је заправо трауматска врста. Најчешће се јавља:

након операције - услед превелике невољне повреде ткива, или ако крварење није правилно заустављено;
током плеуралне пункције или тхорацентесис, ако су извршене са техничким грешкама, или постоје фактори који компликују имплементацију;
у време уметања катетера до централног венског суда.

Одвојено, разликују се следећи облици хемоторакса:

цурлед уп - након хируршких интервенција када се пацијенту даје терапија коагулантом према индикацијама (ради се о повећању згрушавања крви - нарочито, ради спречавања крварења).. Због уноса коагуланта, крв која је ушла у плеуралну шупљину је смањена брже него код нормалног хемоторакса;
пнеумохемотхорак - крв и ваздух се истовремено накупљају у плеуралној шупљини. Посматрано са трауматском руптуром плућа, топљењем жаришта туберкулозе и повредом груди оштрим масивним предметом.

Након придржавања инфективног агенса, ови облици хемоторакса се изолују као:

унинфецтед;
заражене. Често се примећује код коагулираног хемоторакса, када долази до брзог "насељавања" инфекције на интраплеурални крвни угрушак, што доводи до каснијег гнојног процеса - пиотхорака (гној у плеуралној шупљини) или емпиема плеуре (гнојна дифузна лезија плеуралних листова)..

Листа најчешћих узрока хемоторакса је следећа:

ране на грудима - најчешће пуцањ, нож, компресија (ако је тежак масивни објект сломио грудну ћелију);
фрактуре ребара (као резултат незгоде или прејаке плућне и срчане реанимације);
анеуризма аорте;
плућна туберкулоза;
малигне неоплазме на грудном зиду или на прсима (плућа, плеура или медијастинални органи), нарочито у фази дезинтеграције;
апсцес плућа;
погоршање својстава згрушавања крви (јавља се са коагулопатијом, хеморагијском дијатезом, итд.).

Непосредни узрок хемоторакса је повреда интегритета васкуларног зида:

груди;
еаси.

Ретко, крварење настаје због трауматизације крвних судова медијастиналних органа - тимусне жлијезде (или масног ткива које га замјењује), дијела аорте који се налази изван кошуље срца, трахеје, једњака, лимфних путева, крвних жила и нервних структура. Они су делимично прекривени плућима, која под дејством трауматског фактора углавном узимају ударац..

Хемоторакс је чешће једностран.. Билатерално оштећење настаје због израженог трауматског фактора:

на послу (када је пао са висине);
у случају несрећа (у саобраћајним несрећама);
током природних катастрофа (због пада кућа);
током непријатељстава;
када се бавите спортом (посебно методама моћи).

Билатерални хемоторакс у 90-95% случајева је изражен. Оштећење резултата:

интеркосталне артерије;
аорта;
вена цава.

У овим случајевима, количина крви која се улила у плеуралну шупљину може досећи два литра или више.. Испрва, крв испуњава дијафрагмалне џепове, али пошто је простор плеуралне шупљине прилично узак, он се брзо испуњава, крв почиње да истискује једно или оба плућа, због чега не могу да изгладе..

Знаци хемоторакса

Мало крварење у плеуралну шупљину се можда не манифестује клинички.. Догађа се:

у неизраженим патолошким стањима грудног зида и органа грудне шупљине, када су оштећене мале крвне судове, и након што је неко крварење спонтано престало;
због израженијих симптома патолошког процеса који су довели до развоја хемоторакса и са његовим знаковима смањује знакове крварења.

Изражени хемоторакс се манифестује:

клинички симптоми респираторних органа;
уобичајени знаци целог тела.

Знакови на дијелу респираторног система:

осећај притиска и тежине у грудима. Може се смањити ако пацијент лежи на захваћеној страни или покушава да заузме полу-седећи положај у коме се крвни исцједак слијева у доње дијелове плеуралне шупљине, њихов притисак на ткиво плућа слаби;
кратак дах (често плитко дисање);
немогућност дубоког дисања;
осећај недостатка ваздуха (услед гашења крвно стлачених сегмената плућа од чина дисања);
повећано дисање (да би се компензовао осећај недостатка ваздуха);
плавичасти тон коже и видљиве слузокоже. Изразито је израженија и појављује се много брже него код хидроторакса, који је по запремини сличан течности која се улила у плеуралну шупљину, јер ће бити узрокована не само погоршањем исцрпљене плућне вентилације, већ и крварењем;
у каснијим фазама због додатка инфекције - повећање телесне температуре прво до субфебрилних бројева (37.0-37.3 степени Целзијуса), затим више ако се развије гнојни процес у облику пјоторакса или плеуралног емпијема.

Чести знаци акутног губитка крви, који се манифестују код хемоторакса:

бледило а затим цијаноза коже и видљиве слузокоже (у случају да се компресија плућа испољава раније него посљедице крварења, бледило се не може опазити, цијаноза се одмах фиксира);
прекомерно знојење, хладно на додир;
промене хемодинамике (индикатори који карактеришу кретање крви кроз крвне судове) - повећана срчана фреквенција и пулс, хипотензија.

Билатерални пнеумоторакс се сматра изузетно неповољним. Чак и ако је мала количина крви првобитно изливена у обје плеуралне шупљине, крварење се може поновити и бити израженије, због чега су оба плућа компримирана крвљу која се излијева, а то ће довести до респираторне декомпензације. Са масивним билатералним хемотораксом, смрт се може десити буквално за неколико минута од његовог настанка..

Компликације крварења у плеуралну шупљину

Постоје:

рано;
касно.

Рано укључују:

акутни губитак крви;
компресија плућа крвљу, што доводи до акутног респираторна инсуфицијенција;
приступање инфекције и њено "насељавање" на крвни угрушак, који постаје одличан хранљиви медијум за микроорганизме, због чега се јављају гнојне компликације - пиотхорак или плеурални емпием. Инфекција крвног исцједка у хемотораксу се сматра веома неповољним фактором..

Касне компликације су:

формирање адхезија у плеуралној шупљини, што може ометати кретање дијафрагме. У неким случајевима, формирање адхезија може довести до масивног прерастања лумена плеуралне шупљине;
респираторна инсуфицијенција, која се најчешће јавља због адхезије у плеуралној шупљини.

Тежина компликација зависи од тога колико је крварење у плеуралну шупљину било озбиљно.. Код хемоторакса постоје четири степена крварења:

мали - губитак крви износио је пола литре, крв се накупљала у синусима (џеповима) плеуралне шупљине;
просечно - у плеуралну шупљину улива се до једне и по литре крви, њен ниво је одређен испод четвртог ребра;
субтотал - губитак крви достиже два литра, ниво крви може досећи друго ребро;
тотал - изгуби се више од два литра крви, потпуно напуни плеуралну шупљину и притисне на плућа са свих страна.

Мали, али континуирано крварење је у многим случајевима опасније него израженије, али је заустављено. У том смислу, постоје два типа хемоторакса:

са стабилним курсом;
са повећаним протоком.

Дијагностика

Код дијагнозе хемоторакса се ослањају на симптоме - као манифестације респираторног система, као и на знакове крварења. Али пошто се мало крварење у плеуралну шупљину не може клинички показати, да би се одредила дијагноза, користе се додатне дијагностичке методе:

инструментал;
лабораторију.

Заузврат, инструменталне методе су:

неинвазивна (без уношења у плеуралну шупљину);
инвазивни (са уводом).

Следеће неинвазивне методе инструменталног прегледа пацијента су најинформативније за постављање дијагнозе хемоторакса:

рендгеноскопија и снимање груди на грудима (у првом случају се прегледају на екрану рендген апарата, у другом - снимљен је рендгенски снимак);
ултразвучно скенирање плеуралне шупљине;
томографија - компјутерска и магнетна резонанца;
бронхоскопија са биопсијом (узимање узорака ткива за њихово накнадно микроскопско испитивање).

Најприступачнија метода је рендгеноскопија и графички приказ органа грудне шупљине.. Код хемоторакса, хоризонтални ниво течности у плеуралној шупљини може се видети на екрану или снимак (у неким случајевима, све већа количина течности са континуираним крварењем). Клинички симптоми крварења ће помоћи да се потврди да је ова течност крв..

Инвазивне методе укључују:

плеурал пунцтуре - Зид грудног коша и плеурални лист који га прекривају изнутра су пробијени иглом монтираном на шприц и усисни покрети су направљени да би се осигурало да постоји крвав садржај у плеуралној шупљини;
тхорацоцентесис - принцип и циљеви су исти као код извођења плеуралне пункције, али за пробијање грудног зида дебљим од игле, уређај је трокар, који је цев са оштрим стајлетом унутра. Када трокар пробија грудни зид, добија се рупа већег пречника него када се игла пробије, кроз њу се већ могу уметнути дренажне цеви у плеуралну шупљину;
тхорацосцопи - увођење торакоскопа у плеуралну шупљину, помоћу које можете идентификовати извор крварења;
рјеђе - дијагностичка торакотомија, изводи се ако је немогуће утврдити извор крварења у плеуралну шупљину помоћу других дијагностичких метода (на примјер, код пацијената са тешким хемотораксом). Често се дијагностичка торакотомија не завршава једним прегледом - пошто су пронашли извор крварења, торакални хирурзи даље проводе операцију како би ублажили крварење..

У дијагностици хемоторакса коришћењем лабораторијских метода као што су:

комплетна крвна слика - њеним промјенама (посебно смањењем броја црвених крвних зрнаца и хемоглобина), може се судити о озбиљности губитка крви;
Петров тест - открива смањење транспарентности крви која се улила у плеуралну шупљину, што указује да је садржај крви инфициран;
ривилле-грегоире - захваљујући њој, утврђени су знаци коагулације крви из плеуралне шупљине, што ће помоћи у откривању коагулираног хемоторакса;
цитологија спутума под микроскопом - помоћи ће да се идентификује болест која може изазвати крварење у плеуралну шупљину.

Хитна нега и лечење хемоторакса

Терапијске мере за хемоторакс се деле на:

прва помоћ;
болничко лијечење.

Ако сумњате на хемоторакс као прву помоћ треба извршити такве радње:

позвати бригаду хитне помоћи;
дати жртви позицију подигнуте главе;
ставите хладни предмет - лед, хладну воду у било који контејнер (ако не постоји одговарајућа пластична кеса на руци, вода се може сипати у стаклену посуду) на повређени део груди (на пример, место повреде или место на којем је жртва пала).

Лијечење болесника с хемотораксом у болници дијели се на:

цонсервативе;
инвасиве.

Инвазивне методе лечења, са своје стране, се деле на:

пункција;
оперативни.

Конзервативна терапија има за циљ:

заустављање крварења (примењују се хемостатски лекови);
обнављање волумена циркулирајуће крви, који се смањио као резултат крварења у плеуралну шупљину (цијела крв и њене компоненте - свјеже замрзнута плазма, маса црвених крвних зрнаца, као и солне и протеинске отопине) се убризгавају у крвоток;
спречавање инфекције крви која се улила у плеуралну шупљину (користе антимикробне препарате широког спектра активности, као и антиинфламаторне лекове);
убрзање ресорпције крви у плеуралној шупљини (у ту сврху се праве ињекције протеолитичких ензима - супстанци које могу уништити протеине, као и убризгавање директно у плеуралну шупљину).

Код тежег степена крварења (посебно са симптомима повећане респираторне инсуфицијенције) неопходна је хитна евакуација садржаја крви из плеуралне шупљине.. Изводи се помоћу:

плеурална пункција;
тхорацентесис.

Ове манипулације се изводе у подручју шестог или седмог интеркосталног простора на задњој аксиларној линији.. Плеуралну пункцију или торакоцентезу мора обавити лекар.. Крв се исисава шприцом или медицинским усисавањем, плеурална шупљина се испире антисептицима, затим се у њу убризгавају антимикробна средства, на место убода се наноси стерилни завој;.

Ако се болесник не опорави након плеуралне пункције или торакоцентезе, индицирана је хитна торакотомија.. Таква операција се дешава:

једноставан - између ребара се направи рез кроз који продиру у плеуралну шупљину. Изводи се у 7 или 8 интеркосталних простора на задњој аксиларној линији;
ресекција - извршити ресекцију ребара (делимично уклањање). Дужина ресецираног фрагмента је око три центиметра. Овоме типу торакотомије прибегава се ако интеркостална инцизија не обезбеди потребан приступ плеуралној шупљини. Пацијент не би требао бринути о ресекцији ребра - када се такав мали фрагмент уклони, нити ће се појавити козметички дефект, нити ће груди груди патити.

Код непрестаног крварења може доћи до широког отварања груди., да добију техничку могућност за заустављање крварења (обрада или пластика оштећених пловила).

Након заустављања крварења, плеурална шупљина се исушује - један крај дренажне цеви се убацује у њу, а други се спушта у посуду са течношћу. На тај начин се ствара такозвани систем сифона, који омогућава да се крв издваја из плеуралне шупљине, али истовремено спречава повратни ток у плеуралну шупљину..

Хируршко лијечење мора бити праћено конзервативним.

Превенција

Појава хемоторакса се спречава избегавањем опасних ситуација које могу довести до трауме груди:

домаћинства (борбе, роњење у плитким водама, као и пад са висине - посебно такви случајеви постају чешћи у сезони жетве са дрвећа воћа и бобица);
производња (урушава се у руднику);
током велике катастрофе (земљотреси, торнада, торнада);
током непријатељстава.

Ако дође до таквих повреда, неопходна је хитна консултација торакалних хирурга, која ће одмах утврдити чињеницу крварења у плеуралну шупљину и прибећи акцијама које спречавају накупљање крварења у плеуралној шупљини..

Важно је

Упозорење против хемоторакса треба вршити иу ранама абдоминалне шупљине.

Такође, превенција хемоторакса се састоји у превенцији обољења која могу изазвати - пре свега:

анеуризма аорте;
плућна туберкулоза;
малигне неоплазме груди - посебно занемарене, у фази дезинтеграције.

Да не би изазвали јатрогени хемоторакс, манипулације на грудима (посебно оне које се обављају слепо, без визуелне контроле - то укључује плеуралну пункцију и торакоцентезу) морају се обавити веома пажљиво и пратити да ли је дошло до трауме прсне структуре са пратећим крварењем. . Исто важи и за торакалну хирургију.

Да бисте спречили спонтани хемоторакс, треба да будете осетљиви на било какве патолошке промене у респираторним органима и знакове унутрашњег крварења.. Брзим фиксирањем и применом хемостатских мера могуће је спречити накупљање крви у плеуралној шупљини која се јавила током неразумног плеуралног крварења..

Форецаст

Са интраплеуралним крварењем почевши од средине Степен прогнозе може бити компликован и зависи од:

озбиљност лезије на грудима на којој је дошло до хемоторакса;
брзина и трајање губитка крви;
правовременост дијагностичких и терапијских мјера.

Прогноза за билатерални хемоторакс је увек тежа.. Чак и ако је крварење мање, може постати много интензивније у било ком тренутку. Пошто су захваћене обе половине груди, дешава се респираторна декомпензација. Такође, озбиљност прогнозе је погоршана коагулираним хемотораксом. Нај песимистичнија предвиђања су билатерални трауматски коагулирани хемоторакс са континуираним крварењем.. Чешће од других типова хемоторакса доводи до:

смрт;
и ако је пацијент преживео - до дуготрајних компликација, за ублажавање којих је потребно више времена и више ресурса како од тела пацијента тако и од медицинске стране.

Прогноза за живот је повољна ако се дијагноза и лијечење хемоторакса проводе у првим сатима од његовог почетка.. Након претрпљеног хемоторакса, прогноза за здравље ће бити повољна ако је пацијент правилно рехабилитован.. Да би се избегле касне компликације (формирање адхезије у плеуралној шупљини, погоршање дисања), пацијенти треба да наставе што пре да:

регуларно пливање;
тркачки ход;
обављање специјалних вежби дисања.

Након претрпљеног хемоторакса, треба се прилагодити чињеници да ће опоравак бити дугачак - понекад је потребно најмање годину дана да се потпуно ослободе ефеката хемоторакса.

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар