Узроци, симптоми, лијечење постмастектомијског синдрома / Маммологи

Постмастектомијски синдром је комбинација патолошких знакова који се јављају код жене која је прошла кроз радикалну мастектомију - потпуно уклањање млечне жлезде (често са другим структурама као што су мишићи, лимфни чворови, итд.). Такво уклањање се практикује у већини случајева у случају малигних обољења дојке..

Синдром се састоји од поремећаја у горњим екстремитетима и ткивима грудног зида са стране уклоњене жлезде. Патологија се манифестује не само неуролошким, моторичким и другим физиолошким поремећајима, већ и психо-емоционалним - ови пацијенти могу имати депресију различите тежине..

У неким случајевима потребна је операција за постмастектомијски синдром..

Постмастектомијски синдром: шта је то?

Физиолошки, постмастемски синдром се манифестује као отицање горњег екстремитета на дијелу удаљених дојки, што је узроковано сљедећим поремећајима:

васкуларне - повезане са смањеним протоком лимфе;
трофика - повезана са потхрањеношћу ткива;
неуромоторни - повезани са повредом инервације (нервна подршка).

Обрати пажњу

Ова патологија је једна од најчешћих компликација са којом се лекари сусрећу након што је пацијенту извршена радикална операција малигног тумора дојке. Синдром је дијагностикован код 16,8-64,6% жена које су подвргнуте мастектомији..

Чешће се постмастектомијски синдром развија код пацијената са уклоњеном десном млечном жлездом..

Упркос спором развоју и, чини се, довољној количини времена да се постави дијагноза и почне са третманом, пост-мастектомијски синдром и даље остаје један од проблема медицине све до овог времена. Узроци - трајна неспособност пацијената у каснијим фазама патологије и приметно погоршање квалитета живота.

Разлози

Појава постмастектомијског синдрома узрокована је следећим поремећајима који се јављају у постоперативном периоду:

трауматично;
васкуларне;
реологија (повезана са протоком крви).

Такве повреде могу бити веома различите по тежини, као што је техника мастектомије, оперативни волумен (степен његове радикалности) и карактеристике ресторативних својстава ткива сваке специфичне жене. Ово је:

поремећај микроциркулације;
дисекција нервних влакана;
уклањање прсних мишића;
промене ткива ожиљака.

Поремећај микроциркулације настаје због чињенице да се радикалним уклањањем млијечне жлијезде уклањају лимфне структуре, у којима се нормално прикупља лимфа - сакупљачи аксиларних, субклавијских и субскапуларних. Због тога, излив лимфе из горњег екстремитета је отежан лезијом.. Стање се још више погоршава ако се упални процес одвија истовремено:

у лимфним крвним судовима (настаје лимфангитис);
у венама (настаје тромбофлебитис - упала са тромбозом).

Када мастектомија неминовно прекида бројне мале нервне гране, које обезбеђују нервну регулацију меких ткива и крвних судова у врату и раменом појасу. Због тога су поремећени регенеративни процеси у ткивима, појављује се синдром скапенуса (или синдром мишићне љествице) - бол и ослабљена осјетљивост када се крвне жиле и живци стисну у предњи скаленски мишић.

Често је неопходно уклонити не само млечну жлезду, већ и део мишићне масе грудног зида - а посебно се врши ресекција (ексцизија) малих и великих прсних мишића на страни уклањања жлезда. Као резултат тога јавља се контрактура - изражено ограничење покрета у зглобу рамена. Развија се код око 40% пацијената који се подвргавају мастектомији..

Промјене у ткиву ткива након мастектомије настају због израженог развоја фиброзног ткива. Они утичу на подручје грудног зида и пазуха - деформација се дешава. Такве промене су посебно изражене ако је извршена пред- и постоперативна радиотерапија. Цикатрицијалне промјене су израженије ако је постоперативни период комплициран гнојењем и некрозом (некрозом) ткива..

Поред тога, степен развоја постектомијског синдрома зависи од фактора као што су:

величину уклоњеног тумора;
укључивање у патолошки процес аксиларних лимфних чворова;
присуство метастаза - миграција туморских ћелија у друге органе и ткива;
погрешно изабрани обим хируршке интервенције;
кршење технике рада;
неправилно управљање постоперативним периодом;
грешке у именовању зрачења и хемотерапије.

Развој болести

Постмастектомијски синдром развија се прилично споро - од тренутка операције до појаве првих клиничких знакова често пролази од 10 до 24 мјесеца. Описани су и случајеви касног постмастектомијског синдрома, који се развио 10 и више година након операције..

Развој описане патологије се састоји у промени реолошких параметара (проток крви), као и реакција крвних судова и околних васкуларних ткива у захваћеном подручју..

Код крвних судова који обезбеђују доток крви у ткиво са стране удаљене млечне жлезде, густина тромбоцита се повећава - то доводи до формирања микротромби. Пошто је поремећен доток крви у ткиву, око најмањих крвних судова долази до едема..

Због тога што жена после операције не може потпуно да помера руку (другим речима, ограничена је амплитуда њених покрета), такозвана микропумпична функција мишића пати - престају да „пумпају“ крв. Као резултат, кретање крви кроз крвне судове захваћеног подручја се нагло погоршава. Због тога се органске и неорганске супстанце погоршавају у крвним судовима и почињу да се акумулирају у ткивима, што доводи до отицања воде..

Све ове патолошке промене су спојене:

поремећаји исхране живчаних завршетака;
ткивна фиброза (масивна клијавост везивног ткива) која изазива зрачење. Углавном захвата ткива око главних (великих) крвних судова, због чега су још ужа, а васкуларни поремећаји се још више повећавају.

У зависности од времена настанка постмастектомијског синдрома је:

рано - појављује се у периоду до 3 мјесеца након операције;
касно - развија се након 3 мјесеца од датума операције и више.

Према разлици између обода рамена, мерено преко лакта захваћене и здраве руке, степени едема се разликују:

код разлике до 2 цм - лако;
од 2 до 6 цм - умерена;
више од 6 цм - тешка.

У зависности од клиничких симптома, пост-мастектомијски синдром се може проценити:

И степен - ткива набубре у дисталним (удаљеним од центра тела) подручјима захваћене руке (наиме, у прстима или цијелој руци). Такав едем се јавља с времена на време. Волумен захваћеног горњег екстремитета прелази волумен здравог за мање од 25%. Смањује се температура коже;
ИИ степен - поред четкице, мека ткива подлактице се надувају, док је кожа тешко ухватити у прегибу. Повећање запремине захваћеног горњег екстремитета у односу на нормалу износи од 25% до 50%. Смањује се температура коже руке и подлактице;
ИИИ степен - натеченост покрива мека ткива раменог зглоба, стално се посматра, не нестаје. У исто време, ткива су густа, пошто се интегументи и поткожна масно ткива склерозирају - уочава се њихова значајна клијавост везивним ткивом. Кожа се не може стегнути. Волумен горњег екстремитета на дијелу лезије је повећан за 50-70%. Уочава се смањење температуре коже на дијелу руке и подлактице;
ИВ степен - горњи удови отечени, деформисани, покрети ограничени на немогућност њиховог извођења. На кожи се појављују чиреви - последица трофичких поремећаја (повезаних са исхраном ткива). Волумен захваћеног екстремитета повећао се за 70% и више. Смањује се температура коже руке, подлактице и рамена..

Симптоми постмастектомијски едем

Главни знаци постмастектомијског синдрома су:

отицање меких ткива;
бол;
поремећаји коже;
поремећаји осетљивости;
поремећаји кретања.

Важно је

Едем меких ткива руке и грудног коша је водећи симптом постмастектомијског синдрома, па се некада звао постмастектомски едем (МИП)..

У раним фазама, пацијент је забринут због отицања прстију и шаке, који се јавља у касним поподневним сатима (посебно након физичког напора) и праћен је осећајем тежине. Карактеристично је да је жени тешко да обуче или скине прстен. До јутра, отеклина потпуно нестаје.

Даљњим развојем описане патологије, едем покрива мека ткива виших локација - подлактица, рамена, рамени појас. Са значајним напредовањем, мека ткива половине врата и горњег дијела грудног коша (посебно, супраклавикуларне регије) могу набрекнути са стране лезије..

У почетним фазама едема, кожа остаје нормална. Како болест напредује, кожа постаје бледа са плавичастом нијансом, сува је, љушти се, тешко је узети у прегиб, јер поткожно ткиво постаје густо.

Ослабљена осетљивост (парестезија) јавља се код више од 50% пацијената - то је:

нумб феелинг;
цравлинг.

Бол се јавља како напредује пост-мастектомијски синдром. Њихове карактеристике:

локализација - по цијелој руци са стране лезије;
на дистрибуцију - зрачење (давање) у раме, врат, грудни зид од стране пораза;
по природи - може бити и глупо и оштро, горуће;
у интензитету, испрва безначајан, како се повећава прогресија болести;
на појаву - може бити краткотрајно (за тупу и горућу бол) и продужити (за тупи бол).

Важно је

Кршења покрета горњег уда са постмастектомијским синдромом могу бити од мањег до скоро потпуног губитка моторичких способности. Они су погоршани развојем едема..

Руски научници су предложили да се разликују такве фазе болести као:

претклинички - нема субјективних сметњи, симптоми се не појављују током дана, обим рамена се не мења, кожа је нормална. Повећање обима оштећене руке није веће од 150 мл;
првобитна - постоје притужбе на умјерену тежину и бол у руци, у вечерњим сатима долази до повременог отицања појединих дијелова руке или цијеле руке, кожа постаје блиједа, може се само захватити у грубом набору. Повећање волумена руке на лезионој страни је 150-300 мл, обим рамена је 1-2 цм;
умјерена кршења - притужбе су исте, стално се примјећује отицање, до јутра не пролазе. Кожа је бледа са плавичастом бојом, тешко је ухватити у набор. Горњи уд на страни лезије је повећан за 300-500 мл запремине и за 4-6 цм око рамена;
изражени поремећаји - пацијент се жали на прилично изражен бол и поремећај осјетљивости. Ткива нису само едематска, већ и густа, рука постаје деформисана, ружна, долази до дјеломичног губитка функционалности. Запремина захваћеног екстремитета је повећана за 500-700 мл, а повећање обима рамена је до 6 цм;
оптерећени постмастектомски едем - пацијент је мучен тешким болом у руци, практично је неспособан за обављање било каквих функција, треба да буде ослоњен на завој. Опажени трофички поремећаји - посебно плаветнило и улцерација коже. Волумен руке се повећава за 700 мл и више, опсег рамена је већи од 6 цм..

Дијагностика

Дијагноза се поставља на основу притужби, анамнезе (појашњава се чињеница одложене мастектомије) и резултата додатних метода испитивања (посебно прегледа)..

Током физичког прегледа, стање горњег екстремитета на дијелу изведене мастектомије се оцјењује визуално и палпацијом (палпирајуће) - и утврђују се:

бојење коже;
степен сувоће;
температура коже;
осетљивост коже;
запремина у односу на здраву руку;
покривеност преко зглоба лакта;
амплитуда покрета екстремитета у зглобу рамена.

Инструменталне методе се спроводе како би се одредило на којем нивоу су се развили поремећаји у васкуларном слоју, колики је степен поремећаја у ткивима и функционалност повређене руке.. То су истраживачке методе као што су:

лимфографија - контрастно средство се убризгава у лимфни систем, снимају се рендгенски снимци, процењује се стање лимфних судова - посебно се одређују области лимфне стагнације и процењује брзина његовог кретања;
лимфосцинтиографија горњих екстремитета - Изотопи се уводе у лимфни слој, затим се лимфни систем испитује помоћу специјалног томографа, а стање лимфног система се процењује у боји. Метода је готово заменила лимфографију;
дуплек скенирање - то је комбиновано ултразвучно и доплер одређивање брзине протока крви, проходност артеријских и венских крвних судова, стање ткива захваћеног дела тела;
елецтронеуромиограпхи - мерењем електричних потенцијала, процени стање неуромускуларног апарата захваћеног екстремитета;
компјутеризована томографија (ЦТ) - компјутерске секције вам омогућавају да процените промене у ткивима;
магнетна резонанција (МРИ) - могућности и циљеви су исти као у примјени ЦТ.

Лабораторијске методе које се користе у дијагностици постмастектомијског синдрома су:

коагулограм - омогућава процену склоности ка тромбози;
протромбински индекс - циљеви његове дефиниције су исти као и анализа коагулограма.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагноза постмастектомијског синдрома се изводи са обољењима која могу изазвати лимфостазу. Често ово:

бенигни и малигни тумори лимфног система;
флебитис - упала венског зида;
тромбофлебитис - упала венског зида у комбинацији са тромбозом у лумену вене.

Компликације

Најчешће компликације постмастектомијског синдрома су:

супраспинозни тендовагинитис - упала тетиве и овојнице тетиве (врста квачила која покрива тетиву) мишића који испуњава јастуче лопатице;
хронични бурситис - запаљење врећица горњег екстремитета (шупље шупљине, које се налазе у мишићима);
контрактура горњег екстремитета - његова упорна имобилизација. У ствари, то је секундарна компликација, јер је контрактура у 40% случајева компликована хроничним бурзитисом, што је директна компликација постмастектомијског синдрома;
Нус синдром скале - развија се код више од 99% жена након мастектомије;
брахиоплекитис - инфламаторна лезија брахијалног плексуса (скуп нервних влакана која се удаљавају од кичмених живаца);
полинеуропатски поремећаји - оштећење периферних нерава горњег екстремитета са појавом флацидне парализе (поремећаји кретања), трофичких поремећаја, поремећаја осјетљивости;
еризипела - упала површинских слојева коже. Развија се са ИИИ-ИВ степеном патологије;
Стуарт Тривсов синдром - формирање лимфангиосаркома (малигни васкуларни тумор), чије формирање у овом случају изазива изражену дуготрајну лимфну стагнацију.

Због постмастектомијског синдрома, жене могу искусити:

смањено самопоштовање;
неуроза - комплекс дуготрајних психогених поремећаја који настају услед дуготрајне исцрпљености централног нервног система;
депресивни синдром - ментална депресија. Депресија различите тежине јавља се код око 25% свих жена са постмастектомијским синдромом..

Третман

Циљ третмана за постмастектомијски синдром је:

ублажавање излаза лимфе из захваћеног горњег екстремитета;
обнављање покрета у зглобу рамена.

Главни је конзервативни третман, и то:

физичка и физиотерапијска стимулација захваћене руке;
медицинске прегледе.

У циљу физичке и физиотерапеутске стимулације захваћене руке прописују се:

хардверска пнеуматска компресија (стискање) руке од прстију и шаке до раменог појаса;
вјежба;
ношење завоја;
физиотерапеутске методе - ултразвучна, лагана и ниско-ласерска терапија, електромиостимулација;
ручна и механичка лимфна дренажа;
масажа.

Основа лечења лековима су следеће:

бензопирин - елиминише отицање и упалу;
ангиопротектори - штите зидове крвних судова;
капиларни стабилизатори - побољшавају проток крви кроз мале судове;
антиплатетски агенси - спречавају адхезију тромбоцита и стварање крвних угрушака;
психоаналептици и протеолитички ензими - елиминишу болни синдром и неуро-моторичке поремећаје;
седативи - прописани за емоционалне поремећаје.

У лечењу постмастектомијског синдрома користи се хируршка метода, али ретко. Сврха операције је елиминација постмастектомије лимфе. Да бисте то урадили, одржали сте:

резбарење цицатрициал ткива, замјена дефеката властитим ткивом пацијента;
формирање лимфовенозних анастомоза;
ослобађање од адхезија супклавних и аксиларних вена.

Хируршко лечење је прилично компликовано, јер се одвија у неколико фаза, трауматично је и тешко се изводи..

Превенција

Да би се спречио настанак постмастектомијског синдрома потребно је следеће:

правилан избор врсте и обима операције за малигне туморе дојке;
усклађеност са техником и алгоритмом операције;
на крају прве недеље после хируршког лечења - извођење вежби за наставак покрета у зглобу рамена, почев од треће недеље - самомасажа;
избегавање интензивног физичког напрезања и стискања руку;
заштита руку од мастектомије од повреда у свакодневном животу или на послу.

Форецаст

Прогноза постмастектомијског синдрома може бити различита..

Поремећаји који се јављају су прилично отпорни на третман, али рани третман може смањити интензитет едема и одржавати нормалну функцију руку. У узнапредовалим стањима теже је елиминисати промене које су се појавиле као манифестација постмастектомијског синдрома. Потешкоће у лечењу могу настати и због чињенице да је жена развила депресивно стање због синдрома пост-мастектомије, и да није заинтересована за лечење..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар