Узроци посттромботске болести, симптоми, третман / Хирургија

Посттромботична болест је промена у меким ткивима доњих екстремитета, која се развијају због константног опажања потешкоћа излива крви, што је последица преношене тромбозе (зачепљене крвним угрушцима) или тромбофлебитиса. Патологија се може развити неколико година након преношења ових болести..

Болест се назива и посттхромбопхлебитиц синдроме (ПТФС). У надлежности је васкуларних хирурга, у великим клиникама са ужом специјализацијом медицинских специјалиста - флеболога (лекара који се баве болесницима са венским болестима), те у малим болницама - општим хирурзима..

Узроци и развој болести

Када се тромбоза у лумену посуде формира крвни угрушак (крвни угрушак). Ако је прописан адекватан третман, процес стварања тромба се зауставља, тромб остаје у посуди са димензијама које је могао да расте због патологије крви и самих крвних судова..

Након заустављања тромбозе, формирани угрушак пролази:

уништење;
замена елементима везивног ткива.

Разарање тромбозних маса настаје због тзв. Лизровања - процеса "нагризања" елемената крвног угрушка, који се изводи литичким ензимима (биолошким једињењима која могу растопити и / или растворити ткиво и други биолошки супстрат).

У зависности од тога да ли преовладава процес уништавања или замене везивног ткива, развијају се следеће промене на делу вена:

ако су литички ензими резидуално активни, тада се у тромбу формира тунел. Постоји такозвана реканализација пловила - наставак његове проходности;
ако преовладава формирање елемената везивног ткива (чак и на позадини растварања тромба), крвни угрушак се постепено замењује њима. Развија се оклузија - зачепљење лумена венског суда, буквално расте.

Али чак и ако се обнавља лумен захваћене вене - на овом месту више неће имати исте физиолошке особине као до времена настанка тромба. Нормално постоје вентили у вени, због којих крв тече само у једном правцу. Приликом згрушавања и придруживања упалном процесу, они се уништавају и раде на погрешан начин.

Исход свих ових процеса (без обзира на то да ли превладава распадање крвног угрушка или прерастање лумена крвних судова елементима везивног ткива) постаје неуспех нормалног протока крви у дубоким венама доњих екстремитета. Пошто вентилски апарат вена није обновљен, овај квар је сталан.

Због кршења протока крви одвијају се следећи процеси:

крв у венама стагнира;
притисак у њима се повећава;
због тога, вене су проширене, што повезује дубоке вене са површним.

Крв почиње да се испушта у површне вене - они су такође укључени у патолошки процес, престају да раде исправно. Као резултат тога, због тромба у дубоким венама, све вене ногу се увлаче у патолошки процес. У ткивима доњих екстремитета у дословном смислу крв се депонује (акумулира).

Поремећај циркулације доводи до потхрањености ткива доњих екстремитета. То доводи до формирања трофичких улцерација - улцерација различите дубине, које настају због "глади" ткива..

Пошто исхрана мишића пати због описаних процеса, они слабе и постају неспособни да обезбеде кретање крви кроз вене. Ствара се зачарани круг, расту патолошке промјене, због чега се развија венска инсуфицијенција..

Важно је

Процес може бити једностран и двостран - у зависности од тога да ли се крвни угрушци формирају у венама једног или оба доња екстремитета. Често је једнострано..

Симптоми

Тромбофлебитска болест се може развити у два облика:

едематоус;
отечено-проширено.

Едематоус форм ПТФС карактерише формирање упорног едема који покрива мека ткива доњих екстремитета.

Са отечени-варикозни облик не само отицање ногу, већ и патолошке промене у површинским венама.

Постоје и три фазе клиничког тока описане патологије:

први - са формирањем прелазног едема и развоја "синдрома тешких ногу";
други - са формирањем упорног едема и формирањем различитих трофичких поремећаја, осим трофичких улкуса;
трећи - са формирањем упорног, упорног едема и формирањем трофичких улкуса.

Трофички поремећаји, који се примећују у другој фази, доводе до развоја таквих патологија као:

нарушавање пигментације (природна боја) коже;
екцем - лезија коже, у којој се формирају осипи у облику папула са серозном течношћу и отицањем, поремећени су сврбеж захваћених фрагмената коже;
липодерматосклероза (или индуративни целулитис) - ожиљна дегенерација коже и поткожног масног ткива.

Трофични улкуси, који се формирају у трећој фази описане патологије, представљају повреду интегритета коже са следећим карактеристикама:

локализацијом - развијају се у пројекцији захваћених вена, са даљом прогресијом болести која се шири изван ове пројекције;
у величини - Трофични улцери могу у почетку бити мале величине, од 0,5 цм, и повећавати се како болест напредује. У напредним случајевима, са декомпензацијом или неадекватним третманом, чиреви могу покрити већину коже доњег екстремитета. Код већег броја пацијената, трофички поремећаји се одмах указују на прилично широку површину коже, што је повезано са значајним оштећењем дубоких и сафенских вена;
у облику - облик трофичких улкуса у почетним стадијима може се удаљено приближити заобљеном, а улцерације могу добити различиту неправилну форму јер се процес чира шири на веће површине коже;
у дубину - често плитка, до 0,5 цм дубине;
по количини - појединачни или вишеструки. Уз истовремену формацију неколико трофичких улкуса, они су у раној фази болести у изолацији, а затим се с повећањем могу спојити у једну велику улцеративну површину;
по боји - незасићено црвено;
по садржају - на дну чира се може приметити прљави нијанси у облику фластера.

Први неизражајни знаци пост-тромбофлебитске болести могу се појавити неколико месеци након претрпљене тромбозе доњих екстремитета. Али могу се појавити и неколико година након ове болести, иако се, изгледа, након третмана, физиолошко благостање појавило на делу захваћеног екстремитета..

Симптоми који су карактеристични за посттромбофлебитску болест су:

бол;
нелагодност;
отицање;
конвулзије.

Карактеристике бола:

локализација - прво, пацијент има бол у ногама у пројекцији захваћеног венског крвног суда. Надаље, боли покривају растући сегмент ноге, до пуног покривања;
дистрибуцијом, зрачење као такво није карактеристично;
према њиховим карактеристикама - болна, притисна, у подручју насталих трофичких улкуса, може се јавити "пецкање" бола;
у тежини - у раним стадијима болести подношљивим, додатно појачан;
по појављивању - може се појавити чак и прије формирања видљивих промјена ткива из захваћеног доњег екстремитета.

Осјећај нелагоде у екстремитету се манифестује у облику:

осећања бола - пацијенти често описују осећања на следећи начин: "Као да је нешто у нози, она расте у величини и удара изнутра";
гравитација - пацијенту се чини да је неки тешки предмет везан за погођену ногу.

Бол, осећај пунине и тежине јављају се када се на удару удара - док ходате, трчите или чак мирно стоји. У случају стресног стања, ако пацијент седи или лежи, даје екстремитет у коначан положај, озбиљност описаних симптома је значајно смањена, постоји осећај олакшања, али нелагодност у потпуности не нестаје. Са прогресијом болести, такви трикови не доводе до очекиваног ублажавања стања пацијента..

Отицање меких ткива захваћеног екстремитета са ПТФС-ом може се појавити готово одмах са развојем ове патологије.. Њихове карактеристике:

локализација - у почетку могу бити локална, на месту пролаза захваћене венске крвне судице, онда су у стању да покрију све више и више меких ткива до обима читаве тибије са ширењем на стопало;
на конзистенцију ткива - прво меко еластично, затим густо;
ригидношћу - способност едематозног ткива да се супротстави спољном притиску. Чак и са примјетним притиском с прстом на тканину "удубљење" у њима се формира плитко и брзо нестаје.

У свим, без изузетка, пацијената са посттромбофлебитском болешћу, развијају се едеми различите тежине раније или касније. Промене ткива нису ограничене на едем. Након неколико месеци у кожи се развија фиброзно ткиво и поткожно ткиво - појављује се отврдњавање (тзв. Индуративне промене у меким ткивима). У овом случају, кожа је усисана поткожним ткивом и губи покретљивост - не може се узети у набор, а током таквих покушаја развијају се болне сензације..

Прекомерна пигментација коже је такође битан знак тромбофлебитске болести.. Његове карактеристике:

у боји - тамно смеђа нијанса;
у облику - у облику прстена, око цијелог захваћеног екстремитета;
локализација - почиње изнад глежњева, а затим се протеже до доњег дела ноге. У напредним случајевима може покрити половину коже ноге.

Са прогресијом болести у месту настанка пигментације развијају се:

дерматитис - упала коже;
екцема - суха или суза, у којој кожа на захваћеном подручју поприма облик стално влажног.

У каснијим фазама тромбофлебитске болести, у областима појачане пигментације јављају се слабо регенеришуће (лековите) трофичке улцерације..

Карактеристике нападаја:

локализација - покрити мишиће ноге, са прогресијом посттхромботичне болести која може покрити читаву ногу;
до времена настанка - могу се појавити на позадини физичког напора на ногама (када ходају, покушавају да трче, као и статички стоје у једној пози дуго времена), али се често развијају и ноћу. Ноћни грчеви - симптом карактеристичан за посттхромботичну болест;
у трајању - у раним фазама патологије, могу се појавити неколико десетина секунди, са његовом прогресијом могу трајати неколико минута;
субјективним осећањима - болним, неподношљивим, доносе физичку патњу пацијентима.

Са развојем ноћних грчева поремећен је сан пацијента. Немогућност правилног спавања и болних конвулзивних сензација доводе до тога да се развијају:

осећај општег умора;
смањење укупне виталне активности, која је погоршана функционалним оштећењем захваћеног екстремитета;
погоршање учинка - и ментално и физичко, смањена продуктивност;
раздражљивост;
код људи са лабилним (осетљивим и променљивим) нервним системом - осећај угњетавања, понекад и сузност.

У 25% свих дијагностикованих случајева патологије јавља се едематозно-варикозни облик посттхромбофлебитске болести.. Пацијенти се жале да су кривудава, прво мало, а затим све више и више избочених вена се појављују испод коже захваћеног екстремитета. С обзиром да су укључени у патолошки процес заједно са дубоким венама, клинички симптоми су још израженији.

Клиничка слика посттромбофлебитске болести може се развити другачије - зависи од:

степен реканализације тромба;
способност регенерације ткива.

Код неких пацијената симптоми болести се развијају споро, доста дуго, благи или умерено изражени, постепено напредујући. Код других пацијената се клиничка слика развија брзо - трофички поремећаји могу се појавити већ у првом мјесецу почетка болести. У другом случају, постоји стални инвалидитет.

Дијагностика

Идентификовати посттромботичну болест је лако. У процесу дијагнозе, лекар се фокусира на карактеристичне притужбе пацијента, а узима у обзир и чињеницу да је био оболел од тромбофлебитиса. У неким случајевима, пацијенти са тромбофлебитисом (нарочито, благим обликом) не иду код лекара - о овој нијанси треба запамтити и питати пацијента да ли је имао продужени изражени едем доњег екстремитета, или је патио од осећаја пуцања. Да бисте поставили тачну дијагнозу, прибјегавајте додатним методама прегледа - физичком, инструменталном, лабораторијском.

Физички преглед открива следеће:

након прегледа открију се едем и пигментација коже, у узнапредовалим случајевима, присуство трофичких улцерација. Током прегледа приметно је да је пацијенту тешко издржати;
палпација (палпација) доњег екстремитета - мека ткива збијена, крута, пулс на артеријама може бити ослабљен. Опипљива нежност захваћеног доњег екстремитета може бити забележена у подручју потколенице..

У дијагностици посттромботске болести користе се инструменталне методе као што су:

Реовасографија доњих екстремитета (или импеданцијска плетизмографија) је проучавање хемодинамике и карактеристика микроциркулације (циркулација на нивоу капилара) у захваћеном екстремитету. У ПТФС-у, испитивање се проводи динамично - са понављањем како би се пратило све веће пропадање. У динамици протока крви код ове болести долази до погоршања;
Допплер ултразвучни преглед вена доњих екстремитета (УСДГ) - уз његову помоћ, процењује се стање венских судова у захваћеном екстремитету (њихови зидови, вентили), процењује се проток крви;
радионуклидна флебографија - контрастно средство са радиоизотопима убризгава се у вену на стражњем дијелу стопала захваћеног екстремитета, одмах након што се пацијенту ињицира, од њих се тражи да изводе гибање флексије и екстензора у зглобу скочног зглоба. Начин на који радиоактивна супстанца путује кроз вене посматра се помоћу гама камере;
ултразвучно скенирање - контрастно средство се интравенозно убризгава пацијенту, након чега следи низ рендгенских снимака. Помоћу овог истраживачког метода можете одредити тачну локацију лезије..

Лабораторијске методе истраживања које се користе у дијагностици тромбофлебитске болести су:

комплетна крвна слика - помаже у праћењу да ли постоји упални процес у погођеним венама. О његовом присуству указује на повећање броја леукоцита и ЕСР. Такође процијените број тромбоцита - то је важно за правовремену дијагнозу стварања ре-тромба;
коагулограм - анализа параметара згрушавања крви. Треба га спровести код свих пацијената који су имали тромбозу - за правовремено откривање промена у крви згрушавања, на основу којих се повећава ризик од стварања тромба;
протромбински индекс - индикатор који одражава активност система згрушавања крви. Сврха студије је иста као и сврха проучавања коагулограма..

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагноза посттромбофлебитског синдрома примарно се изводи са патологијама као што су:

флеботромбоза - зачепљење непромењених вена крвним угрушком;
тромбофлебитис - упала венског зида и формирање крвног угрушка у лумену вена;
проширене вене.

Компликације

Најчешће компликације посттхромботичне болести су:

венска инсуфицијенција;
инфекција са трофичном улкусом.

Третман

Пацијенти са тромбофлебитском болешћу третирају се конзервативном и хируршком методом..

Тактика лечења зависи од форме посттромбофлебитске болести и њене фазе развоја..

У стадијуму компензације и субкомпензације поремећаја циркулације крви, назначено је следеће:

избегавање тешког физичког рада, рад у радионицама са повишеном температуром, као иу условима ниске температуре, рад који приморава да се стално налази у стојећем положају или да често хода;
стално коришћење еластичне компресије (завоји, чарапе);
физиотерапијске методе излагања.
Са декомпензацијом циркулације, именовања ће бити како слиједи:
антитромбоцитна средства - сузбијају поновну тромбозу;
фибринолитици - растварају крвне угрушке;
лекове који смањују запаљење зидова вена;
медицински производи који побољшавају трофизам ткива - укључујући витаминске комплексе.

Ако се рана декомпензација циркулације у захваћеном екстремитету развије и напредује, то је индикација за хируршко лијечење..

Операције које се изводе у пост-тромбофлебитичној болести су:

реконструктивна;
коректив.

Реконструктивне операције укључују:

ресекција (уклањање) захваћених вена;
пластичне вене, чији се зид још увијек може обновити;
обилазница - формирање додатних путева за изливање венске крви.
Корективне операције укључују:
флебектомија - током ње се уклањају дилатиране вене сафене;
минипхлебектомија.

Превенција

Превентивне мере за спречавање посттромбофлебитске болести су:

редовно тестирање за процену система згрушавања крви;
правовремено откривање и адекватно лечење тромботичких патологија;
током периода адаптације након тромбофлебитиса (прва година) - конзервативна именовања за такве пацијенте;
избегавање неадекватних оптерећења доњих екстремитета након патњи тромбозе.

Форецаст

Прогноза за посттромботску болест је сложена. Својим спорим развојем, пацијент може да преживи без значајних промена од стопала до старости. Уз нагли развој декомпензације може доћи прилично брзо.

До данас, ниједан тип лечења (укључујући хирургију) не може прекинути развој болести ако је њен ток неповољан.. У року од 10 година од дијагнозе посттромботске болести, 38% пацијената је подложно инвалидности.

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар