Акутна опструкција крвних судова мезентерија узрока, симптома, третмана / Хирургија

Акутна оклузија крвних судова мезентерија црева (на језику медицинске терминологије - акутна оклузија мезентеричних крвних судова) је акутно кршење протока крви у мезентеријским крвним судовима, што доводи до погоршања исхране цревног зида и развоја различитих патолошких процеса у њему. Мезентериј је танак филм везивног ткива кроз који је црево везано за абдоминални зид и у којем пролазе крвни судови и живци. Због тога је оклузија мезентеричних крвних судова препуна тешких повреда малих и великих црева у целој њеној дужини.

Општи подаци

Акутна мезентерична васкуларна оклузија сматра се хитном патологијом у гастроентерологији.. У ствари, они се баве тиме у хируршкој болници, јер поремећај циркулације у цревима доводи до њених неповратних промена које захтевају хируршку интервенцију..

Степен оштећења црева код акутне оклузије мезентеричних судова зависи од фактора као што су:

врста блокаде;
ниво у крвном суду на којем се појавио;
присуство додатних артеријских путева који могу да преузму функцију добављача крви у случају зачепљења других грана и компензују недостатак снабдевања крвљу (називају се колатерални путеви протока крви).

Оклузија мезентеричног васкуларног система може бити:

артеријска;
веноус;
мешана (артерио-венска).

У 90% свих клиничких случајева оклузије мезентеричних крвних судова, главни труп једне од највећих мезентеричних артерија, горњи мезентерик, или његове велике гране, се блокира.. Ова артерија игра главну улогу у доводу крви у гастроинтестинални тракт. Инфериорна мезентеријска артерија такође може бити блокирана, али поменуте гране колатерала су добро развијене, тако да њена блокада на било ком нивоу није толико изражена.

Мезентеричне вене се рјеђе блокирају. Такође, случајеви мешане оклузије мезентеричних (мезентеричних) артерија и вена нису чести. Када је оклузија помешана, прво се јавља хронична оклузија једног крвног суда, а већ у позадини - акутна оклузија другог..

Обрати пажњу

Ова патологија се најчешће јавља код мушкараца. Углавном се дијагностицира у доби од преко 50 година.

Разлози

Акутна блокада мезентерних судова црева може бити узрокована:

тромб - збијени крвни угрушак;
емболус - било који биолошки супстрат који се налази у лумену посуде, није повезан са њим и може лако да мигрира у крвоток.

У већини клиничких случајева, мезентеричне крвне судове зачепљује тромб..

Патологија се ретко јавља због формирања крвног угрушка директно у крвним судовима мезентерија. У већини, претходи му болест кардиоваскуларног система, због чега се формирају тромби, који затим мигрирају у мезентеричне крвне судове, иако могу постојати не-васкуларни узроци мезентеричних артерија и оклузије вена.. Најчешће се јавља код болести и стања као:

атеросклероза - формирање масних плакова на унутрашњој површини посуде;
дефекти срца - промена у анатомији атрија и комора срца;
системски алергијски васкулитис - оштећење унутрашње површине васкуларног зида због повећане сензибилизације (осетљивости) организма;
реуматизам је системска инфламаторна болест са оштећењем везивног ткива која, поред зглобова, утиче на срце са свим последицама;
хипертензија;
анеуризма аорте - протрузија зида посуде у облику кесице (најчешће опажена анеуризма абдоминалне аорте);
аритмије;
болести које су праћене повећаним згрушавањем крви;
операција срца;
хируршка корекција патологије аорте;
малигне неоплазме;
повреде са крварењем и пратећа тромбоза.

Као емболус може дјеловати:

мехурићи ваздуха;
масно ткиво тијела (за фрактуре тубуларних костију);
уљана раствора насумично убризгана у крвоток;
фрагменти туморског ткива;
страна тела (на пример, мали фрагменти заробљени у крвотоку раном од метка);
микробни конгломерати;
паразити;
течности (амнионска течност).

Развој болести

Ушавши у мезентерични суд са крвотоком, тромб или емболус покрива његов лумен..

Често се формирању крвног угрушка, који ће касније довести до зачепљења посуде, претходи тзв.

промена зидова посуде;
повећано згрушавање крви;
локално (локално) успоравање протока крви.

У неким случајевима, чак и мали тромб или емболус, који се слободно мигрирају у васкуларни систем са протоком крви, могу у било ком тренутку зачепити суд, окрећући га.

Акутна интестинална мезентерична васкуларна блокада манифестује се наглим поремећајем протока крви.. Развија се у васкуларним областима изнад и испод зачепљеног подручја. Као одговор на иритацију унутрашње облоге посуде, у којој су се "одморили" рубови крвног угрушка или емболус, посуда реагира са спазмом, што додатно компликује опструкцију крви у овом подручју васкуларног система. Други отежавајући фактор је формирање додатног угрушка на месту оклузије. Као резултат свих ових патолошких процеса, зауставља се снабдевање кисеоником и хранљивим састојцима у цревним ткивима, развија се акутни поремећај његове исхране и исхемије (кисиковог изгладњивања) цревног зида..

Важно је

Ако се не предузму мере за обнављање протока крви или ако крвни угрушак (емболус) спонтано не измакне из уског места посуде, врло брзо се развијају деструктивне (деструктивне) промене у цревном ткиву, које обезбеђује крв због овог суда. Такве промјене су неповратне..

Најтеже посљедице акутне блокаде мезентеричних жила су анемичне (због кршења протока крви) и хеморагичне (због мањих крварења) некрозе цријевног зида. Због тога је оклузија мезентеричних крвних судова окарактерисана изузетно тешким током и високом стопом смртности..

Акутна опструкција мезентеричних судова црева може се јавити у три облика - са компензацијом, субкомпензацијом и декомпензацијом мезентеричног протока крви. Разлика између њих је сљедећа:

ат компензација цревни зид пати од краткотрајног гладовања, али се онда потпуно и анатомски обнавља. Ово се може десити спонтано или конзервативном терапијом;
ат субкомпензације примећује се крађа мезентеричног крвотока, цревна ткива се делимично снабдевају крвљу и не добијају хранљиве материје, што доводи до развоја бројних цревних болести, али често некритичких и лековитих. Код субкомпензације мезентеричног протока крви, абдоминалне жабе (кисиковог изгладњивања црева доводи до погоршања њених функција), може доћи до ентеритиса (инфламаторно оштећење танког црева), колитиса (запаљење слузнице дебелог црева), укључујући чиреве и неке друге болести;
током декомпензације, мезентерички проток крви практично престаје, што доводи до некрозе цревног зида, додавања инфекције, развоја дифузног гнојног перитонитиса и појаве тешке септичке државе са претњом смрти.

Симптоми

Акутна мезентерична васкуларна опструкција не мора одмах да се манифестује - може јој претходити такозвани прекурсори болести (сличан принцип је када се прекурсори манифестују у стању пре инфаркта, ако је поремећен проток крви у срчаним крвним судовима). Зависи од степена неуспеха у снабдевању крвљу.. Ови прекурсорски симптоми се називају абдоминална жаба - то је:

напади абдоминалног бола;
перзистентна дијареја;
прилично брз губитак тежине.

Карактеристике бола у трбуху:

локализација - често почиње у пупку, а затим се шири по стомаку, мада читав абдомен може почети да боли;
у снази - различитог интензитета, углавном наизменичне средње и јаке јачине;
по природи - у облику грчева и грчева;
време појаве - најчешће се примећује после оброка.

Важно је

Такви знаци треба да изазову медицинску будност, јер постоји ризик од акутне оклузије цревних крвних жила..

Али у већини случајева, зачепљење крвних судова мезентерија почиње изненада, без прекурсора. Клиничке манифестације зависе од стадијума болести.. Постоје три узастопне фазе оклузије цревних мезентеричних крвних судова:

исхемија;
срчани удар;
перитонитис.

Стадијум исхемије се развија у првих 6-12 сати од тренутка оклузије. Његове клиничке манифестације су следеће:

неподношљив бол у абдомену у облику јаких контракција. Пацијент не може да седи мирно, покушава да ублажи своје стање и за ту сврху узима присилан положај - уврће се у лопту и доводи ноге у стомак;
тешка мучнина са скоро одмах повраћањем. Прво, у повраћању могу се наћи жучи и трагови крви (у даљем тексту - крвни угрушци). Уз напредовање болести повраћање има фекални мирис;
честа лабава столица у којој се налази крв. Ова столица се такође назива исхемијско (због кисиковог изгладњивања) пражњења црева..

Стадијум инфаркта развија се у периоду од 12-18 сати од тренутка опструкције. Његове клиничке манифестације су следеће:

болови који се осећају у мировању, донекле опадају, али бол се повећава са палпацијом абдомена;
опште стање пацијента се погоршава;
манифестације дијареје су смањене, столица је делимично нормализована.

Фаза перитонитиса се јавља 18-36 сати од тренутка оклузије. Његове клиничке манифестације су следеће:

повећање абдоминалног бола. Посебно се погоршавају када покушавају да ходају;
нагло погоршање општег стања пацијента, нарочито због тровања (тровање тела производима распада исхемијског цревног зида);
гасови не одлазе;
пацијент не испразни.

Дијагностика

Симптоми акутне блокаде мезентеричних крвних судова су веома изражени, нарочито помажу у дијагностиковању промена у притужбама. Такође су важни детаљи историје (историја болести), као што је акутни напад абдоминалног бола и кардиоваскуларне болести пацијента. Потврдити дијагнозу физичким (преглед, палпација, перкусија, аускултација абдомена), инструменталне и лабораторијске дијагностичке методе.

У фази исхемије, подаци физичког прегледа ће бити следећи:

након прегледа, оштрог бланширања коже и видљивих мукозних мембрана, а затим и њихове цијанозе (плавичасте боје), језик је сув, обложен бијелим цватом. Абдоминални зид учествује у чину дисања, што је атипични феномен у стањима из категорије акутног абдомена;
палпација (палпација) абдомена такође открива неслагање између њених резултата и општег стања - у првим сатима абдомен остаје мекан, бол је веома мали. Симптоми перитонеалне иритације су одсутни;
перкусије (тапкање) абдомена, не откривају се посебне промене;
аускултација абдомена (слушање фонендоскопом) повећава буку цријева.

Уочене промене у кардиоваскуларном систему:

повећање крвног притиска у просеку за 60-80 јединица (такозвани Блинов симптом);
пулс постаје рјеђи него што је нормално.

У фази инфаркта, подаци физичког прегледа ће бити следећи:

након прегледа долази до даљег погоршања општег стања пацијента;
палпација на месту где се пројектује захваћено црево, повећава бол. Могуће је, такође, попрскати дугуљасто ваљкасто набрекнуће формацију са густом конзистенцијом;
код удараљки постоји бол у погођеном подручју;
током аускултације нису забележене посебне промене.

Промене у кардиоваскуларном систему су следеће:

крвни притисак се враћа у нормалу;
пулс почиње да расте.

У фази перитонитиса, подаци физичког прегледа ће бити следећи:

након прегледа, пацијент је у озбиљном стању. Кожа је бледо-земљане боје, језик је изузетно сух, обложен бијело-прљавом патином, желудац не учествује у дисању;
са палпацијом - јак бол, предњи трбушни зид је напет (хирурзи га карактеришу: "попут даске"), симптоми перитонеалне иритације су јасно дефинисани;
са перкусијом - јак бол, чак и са благим тапкањем на предњем абдоминалном зиду;
са аускултацијом - перисталтички шум је одсутан због појаве паралитичке интестиналне опструкције.

Промене у кардиоваскуларном систему су следеће:

тешка хипотензија;
значајно повећање брзине пулса.

Да разјасни локацију лезије и друге детаље користећи инструменталне дијагностичке методе као:

општа флуороскопија и графика абдоминални органи - у току је утврђено да су цријевне петље јако отечене (такозвана пнеуматизација цријева), те је у абдоминалној шупљини текућина (излив, који се у овом случају формира због развоја перитонитиса);
селективна мезентерикографија - селективно (селективно) проучавање стања мезентеричних крвних судова. Катетеризацијом феморалне или аксиларне вене, мезентеричне жиле се убризгавају у део контраста и узима се рендгенски снимак (ангиограм), који испитује стање мезентеричних судова - њихову згрченост, пунину и тако даље. Већ у раној фази болести, студија омогућава да се утврди одсуство протока крви у мезентеричним артеријама;
магнетна резонантна ангиографија мезентеричне крвне судове - принцип је исти као иу претходном поступку, тек након увођења контраста, крвне жиле нису испитиване, већ на резовима добијеним током МРИ;
дијагностичка лапароскопија - кроз малу рупу у абдоминалном зиду, ларпароскоп се убацује у трбушну шупљину и уз помоћ уграђеног оптичког система визуелно проверава стање мезентерних судова и цревног зида..

Од лабораторијских метода испитивања у дијагностици оклузије мезентеричних крвних судова, најинформативније су:

комплетна крвна слика - Значајно повећање броја леукоцита и ЕСР указује на приступање инфекције и некрозе цревног зида. Такође, ризик од тромбозе се процењује према броју тромбоцита;
биохемијски тест крви - одредити количину холестерола у крви, чиме се добија индиректна могућност да се одреди стање унутрашње површине судова;
цоагулограм - анализирајући његове перформансе, процењујемо својства система згрушавања крви и способност тромбозе.

Диференцијална дијагностика

Симптоми карактеристични за акутну оклузију мезентеричних крвних судова могу се уочити иу другим болестима са којима се врши диференцијална дијагностика мезентеричних крвних судова.. То су патологије као што су:

перфорирани улкус желуца и дванаесника;
акутни апендицитис;
интестинална опструкција (динамичка и механичка);
акутни панкреатитис;
акутни холециститис (рачунски и не-калкулусни).

Третман

Важно је

Када се знакови акутног укључивања мезентеричних крвних судова црева пацијента у хитном случају хоспитализују у хируршком одјелу.

Основа лечења ове патологије:

конзервативна терапија;
операције.

Операција се мора обавити у хитним случајевима.. Сврха операције је следећа:

ревизија (инспекција и процена) мезентерија да би се проверио проток крви и црева да би се проценила његова одрживост;
елиминација узрока који је изазвао васкуларну опструкцију;
обнављање протока крви кроз мезентеричне крвне судове;
ресекција (уклањање) мртвих интестиналних подручја.

Обнављање протока крви (реваскуларизација) у мезентеричним крвним судовима врши се на следећи начин:

уклањање тромба (тромбектомија);
уклањање емболија (емболоктомија);
маневрирање је стварање обилазног васкуларног пута уз помоћ васкуларне протезе (протетике горње мезентеричне артерије). Изводи се у тешким случајевима..

Ако се у цревном зиду развије некроза, изрежу се делови црева.. Изрезивање се врши узимањем здравог ткива црева, јер изглед захваћеног цревног сегмента не одговара нивоу погоршања протока крви. (вањске промјене могу бити одложене). У неким случајевима, хирурзи доносе одлуку о поновној лапаротомији (за 24 до 48 сати) како би контролисали стање црева..

Конзервативни третман почиње у фази припреме пацијента за операцију, наставља се током и након операције. Основа конзервативне терапије јесу:

антитромботски лекови за спречавање ре-тромбоемболије мезентеричних судова;
интензивна инфузиона терапија - спроводи се ради обнављања циркулационог волумена крви, побољшања циркулације крви у ткивима и метаболизму ткива (метаболизма), стабилизације кардиоваскуларног система, уклањања пацијента од болног шока;
антибиотска терапија - да се спречи развој инфективних компликација, и ако су већ развијене - да их зауставе;
терапија кисеоником - снабдевање кисеоником кроз маску респираторном тракту.

Превенција

Спречити појаву акутне оклузије цревних мезентеричних крвних судова, ако се благовремено елиминишу извори настанка тромба. Прије свега, то значи идентификацију и лијечење болести као што су:

атеросклеротична васкуларна болест;
дефекти срца реуматског порекла;
анеуризма аорте;
аритмије;
патологије које су праћене повећаним згрушавањем крви.

Клиничка будност у вези са васкуларном оклузијом са емболима је такође неопходна - пре свега:

масне честице;
фрагменти туморског ткива;
мехурићи ваздуха;
паразити;
течности.

Форецаст

Прогноза за ову болест је сложена.. Ако је могуће обновити проток крви у мезентеричним артеријама током првих 4-6 сати након почетка васкуларне опструкције, то може да спречи инфаркт цријева и да настави нормалну активност.

По правилу, хируршко лечење се врши у другој и трећој фази оклузије, углавном због касног лечења пацијената, као и времена потребног за дијагностичке активности.. Због касне помоћи, смртност је 80-90%. Прогноза се погоршава због основне патологије која је допринијела формирању крвног угрушка и блокади мезентеричних крвних судова..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар