Симптоми гасне гангрене и ризици третмана / Хирургија

Гасна гангрена је једна од најнеугоднијих болести., из којих болују болесници и којима лекари морају ратовати како би сачували пацијента не само здравља већ и живота.

Болест је веома блиско повезана са чињеницом повреде.. Искусни лекари чак и са почетним, не превише израженим клиничким манифестацијама дијагностикују гасну гангрену (или упозоравају на висок степен могућности добијања) ако доведу пацијента до њега са раном коју карактерише екстензивно ломљење ткива које су јако контаминиране земљом, песком и остацима.. То се најчешће догађа када се примају такве ране као:

ватрено оружје;
торн;
торн-бруисед.

Што је оружје које је повриједило јаче оштећено ткиво:

већи ризик од гасне гангрене;
и ако је болестан - израженије манифестације.

Посебно повољни услови за патогене настају ако се мишићни масиви униште. (није битно која је локализација).

Етиологија. Карактеристике патогена

Гасна гангрена је изазвана анаеробном инфекцијом - која захтева окружење без кисеоника за развој.. Најчешћа болест је узрокована следећим типовима анаероба:

Цлостридиум перфрингенс;
Цлостридиум септицум;
Цлостридиум оедематиенс;
Цлостридиум хистолитицум.

Клостридије са завидном постојаношћу живе у цревима домаћих биљоједа. Они се такође налазе на кожи и измету здравих људи који се раније нису жалили због болести узрокованих клостридијом..

Да би се узрочник гасне гангрене умножио (за почетак болести неопходна је одређена количина инфективног агенса, иначе се то неће десити), потребна је хранљива подлога - пре свега, честице мртвих мишића.. Друга биолошка ткива која су у рани су такође погодна за „исхрану“:

фрагменти структура везивног ткива;
фрагменти мишићне апонеурозе;
крв;
ткивни ексудат формиран у рани због патолошких процеса који су узроковали повреду у ткивима.

Други услов за успјешан узгој анаеробних бактерија је околиш без кисика.. Истовремено, у току брзе виталне активности, већина врста патогена сама формира гас (не кисеоник).

Карактеристике клостридије као патогеног фактора:

карактеристика њихове патолошке активности - производњу токсина. Гасна гангрена по тој основи припада категорији токсикоинфекција;
висока инвазивност - способност лаког ширења у ткивима због оштећења; постижу се развојем тзв. агресивних фактора - протеолитичких (уништавајућих структура ткива) ензима. Дакле, Цлостридиум перфрингенс производи протеиназу (разбија протеине), колагеназу (разграђује колаген, који обезбеђује снагу и еластичност везивног ткива), хијалуронидазу (део везивног, нервног и епителног ткива)..

Токсини које луче патогени гасне гангрене су један од најмоћнијих биолошких отрова.. Делују изузетно деструктивно и карактеришу:

хематотоксичност (уништити крвне ћелије - нарочито, црвене крвне ћелије и леукоцити);
нецротоксичност (узрокује некрозу ткива);
неуротоксичност (делују деструктивно на нервне ћелије); мање је изражен у односу на неуротоксичност клостридијских отрова који узрокују друге клостридије, али је довољан да изазове значајне поремећаје у нервном систему.

Патогенеза

Једна од карактеристика анаеробне инфекције, због које је болест класификована као тешка, је веома брза дистрибуција у ткивима., због чега је цијело тијело опијено.

Инфекција "цури" у ткиво, искориштавајући повреду њиховог интегритета. Најчешће се то дешава када:

трауматске сузе горњих и доњих екстремитета;
повреде било ког од одељења дебелог црева (са повредама абдомена, ретко са атипичним сексуалним начином задовољења са учешћем ректума, када су се сексуални ужици одвијали у природним условима без хигијене);
улазак страних тела у ткиво (како у војним теренским условима тако иу домаћим);
сломљене ране (плитке, али опсежне повреде интегритета ткива, када од тих остатака у буквалном смислу ткиво "каша").

Гасна гангрена се може развити чак и из најмање ране. Патоген тражи околину која не садржи кисеоник, врло брзо се прилагођава ткивима, а затим почиње брзо да се умножава, количина се брзо повећава. Класично се болест развија:

током првог дана од тренутка повреде;
у неким случајевима, чак иу првим сатима;
рјеђе - 2-3 дана.

Главна патогенетска карактеристика клостридије је доминација некротичних процеса у ткивима у односу на инфламаторне (потоњи се можда уопште не појављују).

Симптоми гасне гангрене, у зависности од патогена

Клинички симптоми гасне гангрене зависе од типа анаеробне инфекције која је изазвала болест. У неким случајевима, чак и без сетве и микробиолошких истраживања, могуће је одредити врсту патогена..

Са поразом Цлостридиум перфрингенс су уочени:

некроза (смрт) ткива;
фибринолитички ток (ниво коагулације крви се смањује);
изражена хемолиза (разарање) крвних ћелија (патоген излучује велику количину хемолитичког токсина);
тешка интоксикација тела.

Цлостридиум септицум карактерише:

крваво серозно отицање ткива;
испуштање гаса у малој количини (али не увек);
уништавање црвених крвних зрнаца;
хипотензија;
тешке абнормалности срчаног ритма - посебно су опасне ако се већ дијагностицирају промјене срчаног мишића.

Цлостридиум оедематиенс изазива:

отицање ткива, које се врло брзо повећава у захваћеним ткивима и брзо захваћа нове низове ткива;
велике количине гаса;
масовно уништавање црвених крвних зрнаца.

Цлостридиум хистолитицум карактерише такво патолошко деловање као:

"растварање" живих ткива (од њих остаје аморфно ткиво "каша");
"топљење" мишића (њихове структуре постају тање, мишићи атрофирају);
фузија везивног ткива.

Цлостридиум хистолитицум, који делује на протеолитичке токсине, изузетно активно еродира ткива. Након 10-12 сати, они се уништавају до те мјере да су кости видљиве - као да нису биолошка ткива, већ восак, који се топи под утјецајем високе температуре..

Гасна гангрена је једнако изражена као локална промена, на нивоу ткива и уобичајених знакова. У зависности од тога који симптоми превладавају, разликују се 4 типа болести:

емфизематске (класичне);
едематоус;
пхлегмоноус;
гнојни.

Клинички знаци емфиземске форме

У подручју ране појављује се едем, који се брзо шири на околна ткива, затим даље и даље. Од самог почетка људског становања у људском телу, микроорганизми ослобађају токсине, који, акумулирајући, доводе до некрозе ткива. Паралелно, постоји наглашена формација гаса. Субјективно, пацијент се жали на јаке болове у рани

Карактеристике рана:

осуши се;
опажене су опсежне области некрозе;
распадање мишићне масе у рани брзо постаје мртво;
остаци мишића добијају сиво-зелену боју;
након неког времена долази до мириса леша, што указује на потпуно распадање мишића;
гранулације, које обично указују на почетак процеса зарастања, нису уочене;
ако притиснете ткиво око ране - из њега почиње да цури течност крвљу, гас се ослобађа, али нема гноја.

Кожа око ране:

пале;
хладно на додир;
са смеђкастим смеђим.

Ако је захваћена удова:

након неког времена пулс нестаје на периферним судовима;
кожа добија смеђу нијансу;
тактилна, болна, температурна осетљивост се смањује до тачке потпуног нестанка;
смрт долази свуда.

Клинички знаци едематозне форме

Едем који се посматра око ране веома брзо се генерализује - простире се далеко од саме ране.. Нагомилавање едема је толико снажно да се ткива бујају буквално на очима.

Карактеристике рана:

гас је одсутан или се производи у веома малој количини (његови мехурићи се могу видети у малој количини током дифракције Кс-зрака);
гној није примећен;
постоје излучевине боје меса (попут воде која је постала ружичаста након што је месо опрано);
мишићи су повишени изнад површине ране, због тога што се на њих притисну едематска ткива, она добијају карактеристичну бледу боју;
поткожна маст постаје желатинаста, добија зеленкасту нијансу.

Кожа око ране:

пале;
са карактеристичним бриљантним одливом;
тенсе;
хладно на палпацији.

Ако се процес развије на уду:

пулс нестаје;
убрзано напредује, развија се смрт целог удова.

Клинички знаци флегмонног облика

Флегмонусни облик у поређењу са другим клиничким облицима гасне гангрене не развија се тако брзо и утиче на ограничени део тела.

Карактеристика ране:

површина ране је покривена гнојним секретима;
опажени су мехурићи гаса;
Ткива су ограничена на процес, неко вријеме је могуће процијенити дубину процеса (за разлику од два горе описана облика, у којима се мијења док се ткива не апсорбирају, док не апсорбирају цијели низ), такођер се могу идентифицирати дубоки и површински облици уништавања ткива. ;
мишићи који су видљиви у рани су сачувани у већој мери него у претходним облицима гасне гангрене - нису потпуно растопљени, већ имају некротична подручја, карактеришу их ружичасте нијансе.

Скин:

бледа али не и изражена:
топао на додир (са флегмонним обликом, температура ткива се обично не смањује);
отеклина око ране није потпуна и необуздана, али ограничена, умјерена;
не примећују се мрље на кожи, могу се појавити неке неизражене тачке, раштркане по површини коже у близини лезије.

У овом облику, постоје знакови упале који се могу проширити кроз интермускуларне просторе. Пошто је едем ткива умерен, пулс на периферним крвним судовима остаје са поразом удова.

Клинички знаци гнојног (погубљеног) облика

Одликује се наглим развојем и готово громом грома. Све промене се углавном односе на поткожно масно ткиво и интермускуларне просторе..

Карактеристика ране:

јавља се исцрпљеност гнојне природе, помијешана са остацима мртвих ткива и мјехурића плина, са оштрим гнојним, врло неугодним мирисом, који се осјећа и на удаљености од неколико метара од пацијента;
мишићи који су видљиви у рани, карактерисани прљавом сивом бојом;
настаје врло брза некроза везивног ткива, мишићи остају без природног "омота" и као да се спајају заједно.

До насталих промена долази због чињенице да се у анаеробну инфекцију удружују гнојне бактерије - формира се нека врста симбиозе, чије присуство објашњава тако брз напад на ткиво. Токсичне материје које луче ови микроорганизми су универзалне у својој деструктивној способности: могу уништити протеине било којег ткива - укључујући и крвне зидове, што објашњава појаву секундарног ерозивног крварења.

Друга важна разлика ове врсте гасне гангрене од других облика је тропизам (тенденција) да се оштете ткива перинеума (посебно у ректалном подручју) и медијастинума. Док емфизематичне, едематозно-токсичне и флегмонусне форме погађају углавном екстремитете (једнако горње и доње).

Општи клинички знаци карактеристични за све облике гасне гангрене

Упркос чињеници да клинички период гасне гангрене може да варира у времену - од 1-2 дана до неколико сати - период инкубације (период од тренутка уласка микроорганизама у ткива и развој њихове патолошке активности) је приближно исти и траје 2-3 дана. У поређењу са инкубационим периодом других инфекција, сматра се кратким. У неким случајевима долази до развоја муње, када неколико сати прође од тренутка инфекције до појаве насилних симптома..

Заједнички симптоми за све форме су исти:

лупање срца (до 120-140 откуцаја у минути);
брзо дисање, у неким случајевима површно;
хипотензија (смањење систолног и дијастолног притиска);
хипертермија, почев од почетка болести; ако се повишена телесна температура одржава на 38-39 степени Целзијуса, то се сматра лошим прогностичким знаком;
услед оштећења бубрега од токсина инфективног агенса, њихова излучна функција је озбиљно нарушена. Ово се манифестује олигуријом (мања количина урина која се ослобађа него што је нормално), која се, како болест напредује, може претворити у анурију (урин се уопште не производи). У тешким случајевима, хематурија - крв у урину може настати због оштећења гломерула бубрега.. Открива се иу малим количинама, одређеним само лабораторијском анализом, иу великим количинама, када се боја урина од сламе жуте боје мијења у боју меса..

Када гасна гангрена брзо развије знаке дехидрације, што је још један опасан прогностички знак:

кожа постаје сува на додир;
усне суве и напукле;
суха у устима (до потешкоћа и немогућности гутања);
развија осећај болне жеђи;
смањење знојења;
испод очију се појављују тамни кругови;
кожа постаје сува и млохава, као код старијих (код старијих особа са старосним промјенама на кожи, овај симптом је мање уочљив), покушај да се он узме у набор не прође, јер се еластичност коже губи;
коњунктива се суши, што се не може елиминисати, чак и често трепће; очи изгледају потопљене;
изражен је осећај опште слабости;
у узнапредовалим случајевима дехидрације, пацијентова свест је поремећена до полу-делиријалног стања.

Такође карактеришу знакови централног нервног система:

узбуђено стање; у неким случајевима такви пацијенти су обрнуто потиснути, затворени; стање зависи од тога на које центре мозга утичу токсини које лучи узрочник гасне гангрене;
у узбуђеном стању постоји логареи (претјерано задржавање), у депресивном стању - тишина, чак и неспремност да се одговори на питања рођака и медицинског особља;
цруел инсомниа.

Ако се лијечење не започне одмах, онда због тешке интоксикације цијелог тијела, смрт наступа у року од 2-3 дана..

Дијагноза гасне гангрене

Симптоми гасне гангрене су толико различити да је готово немогуће направити грешку у исправној дијагнози на основу клиничких података. Главна помоћ је комбинација таквих знакова као:

чињеницу да је дошло до масовне повреде;
карактеристична рана;
знакови опште интоксикације;
брз развој болести.

Дијагноза се може потврдити:

Рендгенско испитивање (због мјехурића плина у мишићном ткиву, они изгледају порозно, у неким случајевима наликују пчелиним ћелијама);
микроскопско испитивање секрета ране (садрже клостридије у облику шипки, које добију карактеристичну плаво-љубичасту боју када су обојене Грам размазом). Усјеви нису релевантни, упркос брзом развоју болести: пацијент може умријети и прије него што колоније микроорганизама расту;
лабораторијски тест крви.

Следеће промене се примећују у крви:

смањење нивоа хемоглобина на 70-100 г / л;
смањење броја црвених крвних зрнаца на 1-1,5 * 10¹²/ л;
повећање броја леукоцита на 15-20 * 10¹²/ л, померање леукоцитне формуле у лево (због повећања броја нуклеарних неутрофила, појављују се млади облици, нема еозинофила). Упркос деструктивном дејству клостридијалног токсина на леукоците, њихов број се прво повећава као активација имунолошког система..

Клиничка слика није слична манифестацији других заразних болести, али у неким случајевима диференцијална дијагноза се врши са:

фаслијски флегмон за формирање гаса (не развија оштећење мишића);
гнојна (гнојна) инфекција (коју карактерише чињеница да нема формирања гаса, развој симптома је умеренији, нема масовног уништавања ткива).

Обрада гасне гангрене

Када се симптоми гасне гангрене или сумње о његовом појављивању требају прибјећи:

хируршко лијечење;
енергетске опште активности.

Хируршко лечење укључује:

изрезивање свих компромитованих ткива (мртвих и неодрживих); нема говора о штедљивој хируршкој интервенцији - све сумњиве области треба третирати;
дисекција у све могуће дубине ткива и фасције око ране (пошто анаеробна инфекција умире након контакта са кисеоником). Такви резови се називају лампассе. Само велике крвне судове и нервне трупце могу послужити као релативна баријера за широку хируршку интервенцију, али када постоји опасност за живот пацијента створен гасном гангреном, они радије радикално отварају ткиво са заустављеним крварењем ако је потребно);
максимална дренажа за адекватан одлив из ране; потребно је испразнити сваки "џеп" у ткивима;
изузетно је важно: завој се не преклапа, ране треба да буду отворене;
дно и ивице ране морају бити третирани антибиотицима;
ако су ткива екстремитета угрожена, а дијагноза болести потврђена, онда је са даљим ширењем гасне гангрене у хитном случају неопходна ампутација екстремитета или екстартикулација (ампутација зглобног нивоа). Рана након такве операције не може се зашити.

Као додатак хирургији, приказана је хипербарична оксигенација - засићење тела пацијента кисеоником.. За то је пацијент смјештен у комору у којој је притисак повећан на 3 атмосфере. Сједнице трају 2-2,5 сата - први дан најмање 3 пута, а затим 1 пут касније. Ни у ком случају хипербарична оксигенација не би требало сматрати алтернативном методом која би се требала користити умјесто операције..

Обрати пажњу! Будући да ране остају отворене, да би се избегло придржавање интеркурентне (додатне) инфекције, пажљиво дезинфиковање просторије у којој је пацијент смештен треба да се врши дезинфекционим средствима и коришћењем кварцних сијалица..

Општи третман:

интензивна инфузиона терапија (албумини, плазма, електролити и протеински раствори (комплекси) се убризгавају интравенски;);
у случају тешке анемије и погоршања индикатора црвене крви - трансфузија пуне крви или масе еритроцита;
парентерално давање високих доза антибиотика (важно: спроведено интравенски или интраартеријски);
интравенско давање антигангренозних серума у дози од 150.000 АУ (у почетку, серум треба да се раствори у изотоничном раствору натријум хлорида и загреје на температуру од 37-37 степени Целзијуса). Ако се патоген идентификује, ињектирају се моновалентни серуми, ако не и поливалентни, који утичу на све типове клостридија узрокујући гасну гангрену..

Пацијенти са гасном гангреном треба да се изолују у засебној просторији.. За њих је неопходно издвојити посебан стаж за сестре..

Сви предмети који се односе на таквог пацијента (постељина, кућни предмети, прибор, хируршки инструменти) морају бити пажљиво обрађени у складу са упутствима посебно осмишљеним за проналажење пацијента са гасном гангреном у клиници.

Вегетативни облици бактерија (заправо, узрочници болести) умиру кључањем. Али Клостридијуми су способни да формирају такозване ексоспоре, који могу издржати температуре од 100 степени Целзијуса и умиру само када се понавља (фракционисано) кључање..

Приручник треба обрадити:

у сувој пећници (метода стерилизације ваздуха), на коју утиче температура од 1500 степени Целзијуса;
у парном стерилизатору под притиском од 2-2.5 атмосфера.

Током развоја инфективног процеса, у људском организму се формирају антитоксини и формира се антитоксични имунитет. Може се процијенити одређивањем серумског нивоа:

антитокин;
анти-ензимска антитела.

Али интензитет таквог имунитета је низак - и антимикробни и антитоксични. Антимикробна тела:

не производи се у довољним количинама;
немају заштитна својства како би се спречило умножавање клостридије.

Стога, ниво таквог имунитета није довољан да се избори са гасном гангреном, ако њени патогени поново уђу у тело особе која је претходно искусила гасну гангрену. Стога, када се поново заразе, ризици остају исти, клиника и медицинска тактика се не мијењају.

Превенција

Ако је, уз велике повреде, клостридија ушла у рану, њено једноставно прање, чак и ако се користе модерни антисептици, неће бити у стању да заштити особу од болести гасном гангреном за 100%. Зато Примењује се примарни третман ране - што је пре могуће након повреде.. Изводи се хируршка ексцизија ткива - али не само уклањање мртвих, већ и неживих унутар ткива здравих. Пажљиво очистите дно ране.. Такво дубоко чишћење доводи до изражене болне реакције, стога се хируршко лијечење ране треба извршити под:

проводна анестезија;
анестезија.

Ин арсенал превентивних метода - анти-гангренски серум. Али, као што пракса показује, оне не оправдавају превентивне наде које су им приписане - а да не спомињемо да давање таквог серума често доводи до озбиљних компликација (посебно развоја тешког анафилактичког шока)..

Упркос њиховој вируленцији, виталности и агресивности, анаеробне бактерије су микроорганизми осјетљиви на антибиотике.. Стога, након примарне хируршке обраде ране, неопходно је спровести терапију антибиотицима широког спектра:

локални (антибиотска обрада површине ране);
цоммон (парентерална администрација).

Медицинско особље које лечи болеснике са гасном гангреном (оперативни хирурзи, асистенти, лекари), обавља медицинске прегледе (медицинске сестре, сестре за гардеробу) и брине о њима (медицинске сестре, медицинске сестре) треба посебно пажљиво да се придржава правила личне хигијене:

облоге за ране, третман усне шупљине и коже треба обавити у неоштећеним гуменим рукавицама. После сваке, па и најмање манипулације, током које је дошло до тактилног контакта са пацијентом, рукавице треба дезинфиковати (у ту сврху користе се хлорамин, раствор карболне киселине, Лизол и други раствори;
Прелив треба сакупити у засебне медицинске контејнере и запалити одмах након обраде, а посуде које се користе за то треба темељно дезинфиковати..

Форецаст

Прогноза гасне гангрене је тешка.

Због масивних, убрзаних промена у телу, пацијенти морају да се подвргну дугорочној рехабилитацији након опоравка.. Здравље се обнавља већ дуже вријеме, након тешких облика болести - не дефинитивно..

У многим случајевима, лезије екстремитета су угрожене од стране пацијента због ампутације или ексартикулације захваћене руке или ноге, изведене из здравствених разлога..

Са одложеним третманом (чак и са закашњењем од неколико сати), прогноза је неповољна за живот..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, медицински консултант