Дивертикулум желуца - шта је то, симптоми, дијагноза, лечење

Дивертикулум желуца је врећаста избочина желучаног зида. Истовремено лумен протрузије комуницира са луменом желуца. У ствари, формира се додатна "комора" овог тела. Најчешће, пацијент има један гастрични дивертикулум, рјеђе - неколико (могу се равномјерно расподијелити по желуцу или концентрирати близу један другоме). Патологија у другом случају се зове дивертикулоза. Не треба је мешати са дивертикулитисом, што значи запаљење унутрашње облоге дивертикула..

Дивертикулум желуца: шта је то?

Стручњаци истичу да у ствари има више случајева дивертикула желуца него што се обично дијагностикује. Објашњење ове клиничке недоследности је следеће.: често су дивертицуле већ годинама асимптоматске, не изазивају поремећаје пробаве и не показују клинички - али генерално, здрави људи не знају за болест. Због тога су дивертикуле често случајни налаз:

• током рутинских инспекција;
• када пацијенти долазе на клинику због других болести - током свеобухватног прегледа открива се дивертикулум;
• у току дијагностичке лапаротомије (хируршка интервенција за преиспитивање абдоминалних органа, ако било која дијагностичка метода не даје исправну дијагнозу);
• током операција желуца.

Обрати пажњу

Приликом рендгенског прегледа дигестивног тракта откривене су желучане дивертикуле у 0.2-0.6% случајева, током гастроскопије (ендоскопски преглед стомака) - у 3%, током хируршке интервенције - у 0.2%. Такође, код обдукције покојника се често откривају гастрична дивертикула - у 1% случајева.

Ова болест се најчешће дијагностикује код жена него код мушкараца, а најчешће у доби од 35-50 година. У детињству, гастрични дивертикулум је изузетно риједак.. Разлог за то су анатомске и физиолошке карактеристике стомачног зида код дјеце - посебно у дјетињству, тон стомачног зида се одржава боље, а код одраслих је више „лабав“ и склонији локалном истезању..

Дивертицулуми се налазе у различитим деловима желуца, чак иу граничним областима - на месту преласка једњака у желудац или стомак - у дванаестопалачно црево. Но, најтипичнији простор за формирање таквих "репова" је стражњи зид кардије - дио који се налази у близини пријелаза једњака у желудац и налази се уз срце. 75% откривених гастричних дивертикулума пада на кардију, 15% - на пилоричну секцију (место где орган улази у дуоденум), 10% - на све остале делове желуца..

У 50% случајева гастрична дивертикула се комбинује са другом патологијом абдоминалних органа, пре свега, са:

• гастритис;
• гастродуоденитис;
• пептички улкус желуца, често компликован пенетрацијом (са њом улцеративни процес захваћа зид желуца и пролази до суседних органа);
• дебелог црева.

Важно је

Углавном дивертицулуми су дуги 2-3 цм, иако је утврђено да имају дужину од 0,5 цм и 5-6. Облик малог дивертикула је овалан или заобљен, а већи дивертицула наликује кратком репу сисара.

Сорте, узроци

Дивертицулуми су:

• труе;
• фалсе.

Сви слојеви стомачног зида су укључени у формирање праве дивертикуле:

• слузав;
• субмукозни;
• мусцулар;
• сероус.

Фалсе дивертицула ограничене су избочине слузнице кроз рупу у мишићном слоју желуца, остали слојеви органа нису укључени у “конструкцију” зида дивертикула.

Свеукупно труе дивертицула већи од лажног. Оба типа дивертикула имају шупљину која комуницира са стомачном шупљином. Код удаљеног дивертикула, понекад је тешко разликовати шупљину, јер се зидови дивертикула могу држати заједно изнутра и спојити се у давно постојећу дивертикулу.. Прави дивертикули се налазе претежно у срчаном подручју желуца, лажни у пилорусу.

Према типу појаве гастричне дивертикуле:

• конгенитално - настао као резултат квара у развоју епрувете за храну током интраутериног развоја нерођеног детета;
• стечена - настају услед било каквих патолошких процеса у зиду желуца, због чега слаби (нарочито се односи на мишићни слој) и избочује у облику мале заобљене или издужене вреће.

С друге стране, стечена гастрична дивертикула се дели на:

• пулсион
• вучу.

Као таква, не постоји анатомска и физиолошка разлика између њих - једина разлика је у механизму. Пулсе дивертицула настале услед повећаног интрагастричног притиска - храна и тајна желуца се притискају на ослабљени део желучаног зида, постепено „истискујући“ неку врсту додатне органске коморе. Трацтион дивертицула формира се због чињенице да зид стомака на одређеном мјесту није гурнут изнутра, већ се протеже извана. Појава дивертикула вуче повезана је првенствено с таквим патолошким промјенама у трбушној шупљини као:

• инфламаторна лезија стомачног зида;
• инфламаторне промене из суседних органа (посебно различитих делова гастроинтестиналног тракта);
• адхезије у абдоминалној шупљини;
• деформитете желуца повезане са улцеративним процесом у њему.

Вучна дивертикула је често вишеструка, пулсирајућа - углавном појединачна.

Неки гастроентеролози излучују посебан, посебан тип желучане дивертикуле. - функционалан. Са наглим повећањем интрагастричног притиска (посебно због узимања велике количине хране), органски зид се испупчује и формира дивертикулум, а када притисак падне на уобичајени ниво, он се враћа у своју супротну позицију, а врећаста избочина нестаје. Функционални дивертикул претежно малих димензија (до 1,5-2 цм у пречнику), заобљен. Пре или касније, због периодичног утицаја на ослабљени део желучаног зида, функционални дивертикулум улази у “ранг” уобичајеног - трајно постојећег и не нестају након престанка притиска на стомачном зиду..

Код појаве истинске дивертикуле желуца, такви фактори играју улогу:

• неуспех у нервној регулацији слојева желучаног зида;
• повреде трофике (исхрана);
• редовно повећање интрагастричног притиска (нарочито због апсорпције великих количина хране).

Лажна дивертикула је углавном повезана са наглим наглим повећањем интрагастричног притиска..

Улога у појављивању пулсарних дивертикулума скоро једнако играју и урођени и стечени фактори, фактори тракције - углавном стечени.

Ток болести

Важно је

Дивертицула се ретко развија у кратком времену - стомачни зид је довољно јак и еластичан по природи, тако да је готово немогуће "истиснути" дивертикул камере у њега у једном тренутку.

Изузетак је ако је стомак претходно био упадљив на било коју патологију. Често, узрочни фактор већ дуже време делује на део желучаног зида, узрокујући да ослаби пре него што се формира пуноправни дивертикулум. Ово је потврђено током прикупљања медицинске анамнезе од стране лекара (испитивање о напретку болести): пацијент примећује да, на пример, преједа дуго (од шест месеци или више) или је подвргнут операцији пре годину дана о патологији стомака..

Пошто је обим дивертикула мали, они практично не „краду“ корисни простор желуца, дигестија у њој се нормално наставља дуго времена.. У ствари, постоји дивертикулум изданка, али као такав не постоји развој патологије. С друге стране, с обзиром на то да уста дивертикула (место где његова шупљина комуницира са стомачном шупљином) често има мали пречник, храна такође не улази у шупљину „слепог црева“, симптоми се не развијају..

Због константног утицаја патолошких фактора (константан повишени интрагастрички притисак, повећана адхезија од адхезије), дивертикула се може повећати с временом.

Симптоми гастричне дивертикуле

Присуство симптома зависи од:

• локализација дивертикула;
• њихове компликације (често саме по себи, дивертикула нелагоде не може да изазове).

Симптоми дивертикуле у срчаном дијелу желуца су:

• бол у трбуху - умерени, примећени углавном иза грудне кости, у горњем делу абдомена и испод леве ивице, протежу се до лопатица, најчешће се јављају после јела, у трајању од буквално 1 минут до неколико сати, нестајући у седећем или стојећем положају, погоршани када пацијент покуша да узме након узимања хоризонтални положај хране.
• слаба толеранција на чврсту храну, наиме, повраћање, повећани бол, појава сталног осећаја да је стомак пун - док узимање течне хране не изазива никакву нелагоду.

Бол се уочава услед улцерације слузокоже дивертикула, преливања и истезања хране дивертикула. Ако се у дивертикулу развије акутни инфламаторни процес, болови постају дуготрајни, исцрпљујући.

Симптоми дивертикуле у пилоричном стомаку:

• бол у трбуху - умјерени, локализирани на средњем дијелу абдомена и испод лијеве ивице, најчешће се јављају 1-1,5 сати након јела, у трајању од неколико минута до неколико сати, слабе у сједећем или стојећем положају, повећавајући се у хоризонталном положају;
• када уносите чврсту храну - осећај пуноће у желуцу, мучнина (праћена повраћањем рјеђе него са срчаним дивертикулом);
• понекад - надутост.

Важно је

Дивертикуле других делова желуца углавном се манифестују болом на различитим локацијама, осећајем нелагоде у стомаку.

Компликације

Често су клиничке манифестације дивертикула израженије у њеним компликацијама.. Најчешћи су:

• акутна упала слузокоже дивертикула - дивертикулитис. Описани су случајеви гангренозног (са некрозом) упале дивертикула са нарушавањем интегритета зида (перфорација) и гутањем желучаног садржаја у абдоминалну шупљину. Клиничка слика је слична слици акутног апендицитиса са атипичним положајем слепог црева - укључујући симптоме иритације перитонеја;
• крварење - најчешћа пост-инфламаторна компликација дивертикула;
• улцерација и прогресија улцеративног процеса - пенетрација (дистрибуција улцеративног процеса на сусједне органе). Са продирањем у панкреас, могуће је чак и да дође до акутне упале (акутни панкреатитис);
• инвагинатион - један дио дивертикула се уводи у други (према телескопском принципу).

Важно је

Упркос чињеници да су сама ткива желуца често изложена малигној дегенерацији, малигни тумори дивертикула су изузетно ретки..

Све компликације дивертикула манифестују се погоршањем општег стања пацијента, значајним повећањем бола, честим повраћањем на позадини тешке мучнине, и током запаљења - повећањем телесне температуре, убрзаним откуцајима срца.

Дијагностика

Идентификација дивертикула желуца посебно за клиничке манифестације је проблематична. Методе физичког испитивања такође нису веома информативне: \ т

• када се посматра абдомен нормалног облика;
• код осећаја абдомена одређује се умерена бол на месту дивертикула. Обрати пажњу

  Ако је пацијент природно мршав (астенични тип тела), а дивертикулум је велик и налази се на предњој површини желуца, онда у случају упале са дубоком палпацијом, можете осетити болну покретну жицу;

• тапкање и слушање абдомена је неинформативно ако дивертикулум није праћен компликацијама.

Инструменталне методе играју одлучујућу улогу у идентификацији дивертикула - наиме:

• радиографија - ако је дивертикулум нарастао на срчаном делу желуца, онда чак и општа радиографија може бити информативна: током ње примети хоризонтални ниво течности близу дијафрагме - формира се због чињенице да у дивертикулу постоји течни садржај који долази из желуца. Још информативније контрастна радиографија, када пацијент прогута део суспензије баријума, а затим узме рендгенски снимак. Истовремено, у абдомену је очигледно обликована торба (или џеп) са баријем. Важно је

  На рендгенској фотографији праве дивертикуле су углавном издужене, а лажне углавном личе на лопту..

• гастроскопија - Преглед желуца са флексибилном сондом са интегрисаном оптиком. Током гастроскопије, ендоскописта види малу рупу у зиду желуца (уста дивертикула), а око ње - наборе који изгледају као звезде..

Понекад ниједна инструментална метода није показала присуство гастричног дивертикула (током контрастне радиографије није било нивоа течности, а током гастроскопије, ендоскопист није могао да примети отварање дивертикула због изражених набора слузнице желуца). Присуство таквих "невидљивих" дивертикула је случајно дијагностиковано током операције на стомаку.

У неким случајевима, дивертикулум је детектован инструменталним методама, али је интраоперативна дијагноза тешка - проналажење у абдоминалној шупљини већ је проблематично током операције. (због мале величине, израженог процеса лепљења у желуцу и тако даље). Понекад, у потрази за процесом, хирурзи су присиљени да изложе читав стомак (процес се назива скелетизација) и извади у хируршку рану. У тешким случајевима, ендоскопист је позван у операциону салу током операције, где користи фиброгастроскоп за тражење отвора дивертикула, уметање краја инструмента у њега, и само због тога оперативни хирург може да открије патолошки процес.

Лабораторијске методе истраживања са дивертикулама су информативне само ако су њихове компликације претежно инфламаторне.. То су методе као што су:

• комплетна крвна слика - повећава се број леукоцита и ЕСР.
• микроскопска анализа исцртавање даљинског дивертикула. Као што је горе поменуто, малигна дегенерација дивертикула је изузетно ретка, али како су примећени преседани, ткива свих одстрањених дивертикула подвргавају се прегледу под микроскопом..

Диференцијална дијагностика

Обрати пажњу

Будући да су болови у трбуху, нелагодност, повраћање и надутост прилично неспецифични симптоми и јављају се у бројним болестима гастроинтестиналног тракта, манифестације дивертикула се могу замијенити са симптомима других болести абдоминалних органа..

Може доћи до велике конфузије са компликацијама дивертикула - посебно оних чији симптоми подсећају на акутни абдомен.. 

Прва диференцијална (препознатљива) дијагноза ове болести треба да се спроведе са таквим болестима као:

• акутни, хронични и погоршање акутног гастритиса, дуоденитиса и њихов комбиновани облик - гастродуоденитис;
• пептични улкус и 12 чира дванаестопалачног црева;
• инфламаторни процеси у јејунуму и илеуму, као иу почетним деловима дебелог црева;
• паразитско оштећење јетре;
• акутна, хронична и погоршање хроничног панкреатитиса и колециститиса;
• акутни апендицитис (са атипичним, високим положајем у абдоминалној шупљини);
• перитонитис.

Када је дијагноза нејасна, примењује се дијагностичка лапаротомија - операција која се врши да се ревидира абдоминална шупљина и идентификује узрок болести која је изазвала акутне симптоме..

Дивертикулум желуца: третман

Лечење дивертикула може бити:

• цонсервативе;
• оперативни.

Конзервативни третман је индициран:

• са асимптоматским некомпликованим облицима дивертикула;
• код старијих особа;
• код болести и стања у којима је операција контраиндикована или непожељна (тешке кардиоваскуларне болести, трудноћа и тако даље);
• са инфламаторним променама у зиду дивертикула.

Основа конзервативне терапије су следеће тачке:

• штедљива исхрана - искључивање из исхране чврстом храном, честе подељене оброке у малим порцијама;
• антиспазмодици за болни синдром;
• антиинфламаторни и антибактеријски лекови за запаљење дивертикула.

Важно је

Дивертикул је могуће уклонити само оперативном методом - хируршким одстрањивањем.. Покушаји да се прихвати "национално апсорбирање" значи не само неуспјех, већ може довести и до негативних посљедица (на пример, редовно стављајући боцу топле воде у стомак).

Индикације за операцију уклањања дивертикула су:

• упорни или повећавајући бол;
• велике димензије дивертикула;
• било које од могућих компликација.

Током операције дивертикулум се изрезује, а рупа на њеном месту у зиду желуца се зашива.

Обрати пажњу

У неким случајевима, дивертикулум није тако лако уклонити као што се чини - првенствено због неправилног оперативног приступа. Описани су случајеви када је само захваљујући оперативном приступу кроз грудни кош било могуће донијети дио желуца с дивертикулом у оперативну рану и уклонити процес..

Због чињенице да се у половини случајева дивертицуле желуца комбинују са другим патологијама гастроинтестиналног тракта, хируршка интервенција добија посебан значај: дивертикулум се детектује и одмах уклања, током једне операције пацијент се ослобађа неколико патологија истовремено.

Превенција

Присуство урођене дивертикуле пацијента зависи од навика његове мајке током трудноће.. Чак и, чинило се, безначајне повреде здравог начина живота трудне жене могу довести до кршења формирања и развоја органа гастроинтестиналног тракта фетуса - укључујући и појаву дивертикула. Стога, да би се спријечила конгенитална дивертикула, придржавајући се упута опстетричара-гинеколога о начину живота тијеком трудноће.

Специфична превенција стечене гастричне дивертикуле не постоји. Све интервенције које подржавају правилну исхрану ће истовремено спречити појаву дивертикула.. Посебно, што особа спорије једе, боље жваће храну, а што је мањи дио хране коју упија, то је мањи ризик од повећаног интрагастричног притиска и формирања дивертикула.

На другом мјесту за превенцију конгениталног дивертикулума је превенција адхезивних болести које га провоцирају и упалних болести сусједних органа абдомена..

Форецаст

Прогнозе за здравље и живот са некомпликованом дивертикулом су повољне.. Често, пацијенти живе дуго срећан живот - а истовремено не знају да имају један или више дивертикулума..

Прогноза се погоршава са развојем компликација из дивертикула. Посебно су опасне:

• улцерација са перфорацијом у абдоминалну шупљину и развој перитонитиса;
• продирање у сусједне органе.

Упркос чињеници да је анатомски дивертикулум део здравог зида желуца, крварење из крвних судова није критично. Изузетак је перзистентно периодично крварење, које може довести до анемије, прави узрок у одсуству симптома из дивертикула је веома тешко идентификовати.

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар