Симптоми и третман дијафрагмалне херније / Хирургија

Дијафрагмална хернија - померање абдоминалних органа у грудној шупљини, која се одвија кроз отвор једњака дијафрагме (дакле, болест има друго име - хернија отвора једњака дијафрагме). Ово је хронична болест са поновљеним рецидивима, која значајно утиче на квалитет живота људи..

Дијафрагмална кила је чешћа болест него што се чини. Појављује се код 0,5% популације, али половина пацијената не показује клинику, не иду код лекара, а дијафрагмална кила остаје неодређена..

Узроци

Дијафрагмална хернија се формира због чињенице да се мембрана везивног ткива протеже између једњака и отвора дијафрагме, кроз коју једњак прелази из грудне шупљине у абдоминалну.

Разлози због којих је повећан отвор једњака на дијафрагми нису у потпуности разјашњени.. Фактори који доприносе слабости мембране и отпуштању отвора једњака дијафрагме:

генетски поремећај везивног ткива мембране;
повећан абдоминални притисак;
склоност штуцању - конвулзивна контракција дијафрагме;
склоност пацијента рефлуксу - повратак хране из желуца у једњак;
старосне промене у мембрани између једњака и дијафрагме, због чега губи еластичност;
померање езофагуса горе.

С друге стране, померање једњака настаје када:

дискинезија дигестивног тракта (поремећаји природне контракције мишића);
патолошка стања самог једњака - ожиљци, тумори, сужавање лумена.

Генетски фактор потврђује чињеница да се хиатална хернија често јавља код људи са другим конгениталним поремећајима везивног ткива - са:

равне ноге;
Марфанов синдром (такви пацијенти су високи, са дугим удовима и испруженим прстима).

Најчешћи фактор који доприноси слабости мембране - старосне промене у њему. Млади људи могу патити од честих болести респираторних и пробавних органа, праћених кашљем, рефлуксом и повраћањем, али не болују од дијафрагмалних кила. С друге стране, случајеви хернија езофагеалног отвора дијафрагме се драматично повећавају након 60 година - чак и ако такви пацијенти у млађем добу нису имали чиреве или бронхитис, поштовали су правилну исхрану и нису патили од рефлукса, подригивања, повраћања или штуцања.

Непосредни узрок који најчешће изазива појаву дијафрагматске херније - повећање интра-абдоминалног притиска. Она се посматра у таквим стањима и процесима као:

тешка надутост;
честе и дуготрајне болести респираторног система праћене честим нападима кашља;
хроничне болести гастроинтестиналног тракта, праћене честим повраћањем;
слободна течност у абдоминалној шупљини (асцитес);
огромни тумори у трбушној шупљини;
трудноће.

Најчешћи узрок повећаног интраабдоминалног притиска је кашљање..

Прогресија болести

Прије преласка у желудац, једњак прелази у трбушну шупљину кроз отвор једњака дијафрагме, са којим се око опсега повезује мембраном везивног ткива. Захваљујући томе обезбеђује се затезање између трбушне и грудне шупљине. Ова мембрана је прилично еластична - када се притисак подигне у трбушној шупљини, може се истегнути.

Због честих контракција (или конгениталне инсуфицијенције), елементи везивног ткива дијафрагматске езофагеалне мембране убрзо се истроше и престају да делују као амортизери - прекида се затезање између грудног коша и трбушне шупљине. Током накнадног повећања абдоминалног притиска, абдоминални органи притискају на ослабљену мембрану - након неког времена више нису у стању да држе абдоминалне органе, који улазе у грудну шупљину како се повећава интраабдоминални притисак. Дакле, постоји хернија отвора једњака дијафрагме.

Најчешћи типови кила су:

слидинг - када подручје гдје једњак прелази у желудац и сам дио трбуха улази у грудну шупљину;
параесопхагеал - езофагеално-гастрични спој остаје у абдоминалној шупљини, али дио желуца продире у отвор једњака и налази се изнад дијафрагме.

У већини случајева клизна кила се одређује случајно - она се налази у 40% пацијената који имају рендгенски снимак груди из неког другог разлога..

Често се хернија езофагеалног отвора не посматра као посебна болест, већ је укључена у тзв. Тријаду, стање, када пацијент истовремено има патологије из различитих органа и система.. На пример, Кастенова тријада: поред хернија отвора једњака дијафрагме, примећује се и хронични холециститис и чир на дванаеснику..

Зато ако пацијент има абнормалност у жучној кесици, стомаку или цревима, корисно је да га прегледамо због присуства хиаталне херније..

Симптоми дијафрагмалне киле

Најчешћи и карактеристични симптоми, према којима пацијент може бити осумњичен за хернију отвора једњака дијафрагме, су следећи:

бол;
знаци рефлукса - повратак садржаја желуца у једњак.

Бол настаје:

када део стомака продре у грудну шупљину, његови нервни завршетци су компримовани;
у случају рефлукса који прати дијафрагматску хернију, кисели садржај желуца улази у једњак и иритира мукозу;
услед сталног рефлукса, зидови једњака су растегнути, док су њихови нервни завршетци иритирани;
мање болова настаје због грча једњака и фрагмента желуца који је ушао у грудну шупљину кроз отвор једњака дијафрагме.

Карактеристике бола код дијафрагматске херније:

сензацијом - глупом;
у интензитету - умерен, пацијенти могу да га пате; јаки болови су изузетно ретки;
локализован најчешће у горњем трећем делу грудне кости;
може се ширити дуж једњака;
у неким случајевима враћа леђа и између лопатица;
расте када покушавате да се ослоните.
У већини случајева појављује се бол:
након јела (посебно у изобиљу);
током или после вежбања;
док кашље;
са надимањем;
у лежећем положају.

Карактеристично је да такав бол нестаје након:

белцхинг;
повраћање (понекад пацијенти са сврхом олакшања изазивају то вештачки);
дееп бреатх;
прелазак у вертикални положај;
узимање водених или алкалних раствора.

Сигнс оф рефлукс:

Подригивање - излаз гаса из стомака кроз уста, често са честицама хране;
регургитација - бацање мале количине хране из желуца у једњак, а одатле у усну дупљу; у ствари, то је повраћање на минимуму;
потешкоће при преношењу хране кроз једњак;
бол приликом гутања хране;
хеартбурн;
хиццупс;
пецкање и бол у језику.

Белцхинг - Најчешћи знак рефлукса. Његове карактеристике у дијафрагматској херни су следеће:

посматрано скоро одмах након јела;
веома је изражен, звучан;
за време подригивања у устима осећа се кисели укус (због киселог желучаног садржаја), често са горким укусом (због додатка жучи).

Регургитација са дијафрагматском хернијом има такве карактеристике:

најчешће се опажа након јела (посебно у лежећем положају);
у половини случајева може да смета ноћу (такозвани симптом "влажног ноћног јастука");
уочава се регургитација хране, а ако се понавља, након кратког времена, кисели садржај желуца;
најчешће се јавља мали волумен садржаја желуца - од 10 до 20 мл, али ако се знакови дијафрагмалне херније погоршају, количина хране која се поврати може бити 2-3 пута већа..

Диспхагиа Развија се као резултат смањене проходности једњака, али то није сталан знак дијафрагмалне киле. Карактеристике дисфагије:

пацијент се жали на неугодан осећај притиска иза грудне кости током чина гутања - често га карактерише "као што је вредан улог";
такве потешкоће у преношењу хране кроз езофагус проузрокује узимање превише вруће или превише хладне течности, јело у журби или у стресној ситуацији;
Уочен је физиолошки парадокс: код дисфагије, чврста храна пролази кроз једњак, али са потешкоћама, али много лакше и брже од течног или полу-течног.

Бол иза стернума појављује се само у присуству рефлукса.

Хеартбурн - ово је један од најзначајнијих знакова дијафрагматске херније. Код неких пацијената то је водећи знак дијафрагмалне киле. Карактеристике горушице са хернијом отвора једњака дијафрагме:

слави се одмах након оброка;
израженији ако је пацијент преузео лежећи положај;
врло често се јавља ноћу, чак и ако је прошло неколико сати након јела;
често, због субјективне перцепције, неподношљиви, пацијенти кажу да им је лакше да трпе бол од жгаравице током кила.

Хиццупс код малог броја пацијената са дијафрагмалном хернијом (према различитим изворима - од 3 до 7%). Али у одсуству или оскудици других симптома, може указивати на присуство киле. Штуцање услед чињенице да хернијска протрузија иритира френични нерв, због чега започиње хаотично необуздано скупљање дијафрагме. Карактеристике штуцања са дијафрагматском хернијом:

изазвана јелом;
манифестују се као продужени напади у трајању од неколико сати, ау тешким случајевима чак и неколико дана.

Печење и бол у језику манифестује се у озбиљном рефлуксу - бацање киселог садржаја желуца у уста, што изазива опекотине слузокоже језика. Такви садржаји такође могу ући у гркљан, узрокујући промуклост.

У већини случајева дијафрагмална хернија је асимптоматска. Прије свега, то се односи на опције када само дио желуца продире у грудну шупљину. (параезофагеална хернија). Клизне киле су клинички индикативније и у неким случајевима показују бол и знакове рефлукса.

Истовремено, компликације су карактеристичније за параезофагеалне киле..

Компликације дијафрагматске херније

Поред чињенице да се дијафрагмална хернија може детектовати случајно, она се често дијагностикује због компликација.. Постоје многе врсте компликација хиатал херније.. Главни су:

прекршај;
соларијум;
гастроинтестинално крварење;
чир за једњак;
сужавање и / или скраћивање једњака;
перфорација једњака (формирање пролазне рупе у зиду овог органа);
померање слузокоже желуца у једњак;
хронична упала (гастритис), а затим и чир тог фрагмента желуца, који због дислокације често завршава у грудној шупљини;
рефлексни поремећаји у срцу - тзв. рефлексна ангина;
анемија.

Кршење је најтежа и најопаснија компликација херније отвора једњака дијафрагме.. Појављује се када орган абдоминалне шупљине, ушавши кроз отвор једњака дијафрагме, не може да се повуче назад и стисне се у хернијалну кесу, као и око обода кесице због контракције елемената везивног ткива мембране између отвора и једњака.. Знакови злоупотребе:

повећан болни синдром;
мучнину и повраћање крвљу;
поремећаји кардиоваскуларног система - тешка отежано дисање, убрзани рад срца, нагло снижени крвни притисак, плава кожа пацијента;
доњи део грудног коша изгледа да бубри, заостаје у дисању;
рендгенске снимке на грудима се пребацују на здраву страну.

Најиндикативнији знак повреде дијафрагмалне херније - бол. Њихове карактеристике су следеће:

бол се нагло повећава, постаје интензиван;
болови су углавном поремећени у горњем делу абдомена, али се могу осетити у левом хипохондрију, а дају се подручју између лопатица;
по природи боли, прво изгледају као контракције, а затим постају трајне;
болни синдром се не ослобађа ако једе, пије или је у било ком положају; у ретким случајевима, бол се незнатно смањује у положају пацијента на левој страни.

Соларијум - то је пораз соларног плексуса. Сам плексус је сплет вегетативних нервних влакана, која су у многим случајевима захваћена по други пут, због неких других болести - у овом случају, због дијафрагматске херније.. Знаци дијафрагмалне киле компликовани соларијумом:

болови постају интензивнији, гори;
бол се повећава, ако притиснете соларни плексус;
бол се јавља ако пацијент заузме положај колена или се нагиње напред.

Крварење пре или касније компликује дијафрагматску хернију. Око 20% пацијената пати од тешког крварења, док око 25% пати од скривеног крварења. Најчешћи узрок крварења са хернијом отвора једњака дијафрагме су чиреви и ерозија једњака и желуца.. Механизам таквог крварења је следећи:

желудац или цријевна петља често мигрирају из трбушне шупљине у груди и леђа;
то изазива трауму на крвним судовима који пролазе кроз и испод слузокоже;
након неког времена траума резултира кршењем интегритета зидова крвних судова, почиње крварење.

Често крварење комплицира дијафрагматску кило узроковану повраћањем.

Знаци гастроинтестиналног крварења са дијафрагматском хернијом:

у повраћању се појављују трагови крви;
столица је тамна, полу-флуидна;
погоршање општег стања пацијента - слабост, апатија, летаргија;
погоршање црвене крви.

Код кила отвора једњака дијафрагме, анемија се најчешће развија не због акутног масивног крварења, већ због сталног скривања. То је недостатак жељеза..

Рјеђе, анемија настаје због чињенице да због сталног помјерања у грудној шупљини горњи дио желуца, у којем се производи витамин Б12, атрофира..

Треба обратити пажњу на изненадну анемију код претходно нездраве особе, јер она може бити једини знак хиаталне херније. (подсјетите да су такве киле често асимптоматске). У ствари, то није изненадна, већ претходи поновљеном латентном крварењу. Скривено значи да нема видљивог испуштања крви из гастроинтестиналног тракта, крв може да промени само фекалије (постаје полу-течна и тамна као катран - стога се службено појављује као "тар-лике фецес").

Манифестација анемије која је компликована дијафрагмална хернија је типична за анемију уопште:

опћа слабост;
честе вртоглавице;
замрачење и "мухе" пред очима;
бледило коже и видљиве слузокоже.

Али чињеница да је ова анемија недостатак гвожђа и указује на дијафрагматичну хернију у одсуству њених других симптома, доказана је такозваним синдромом сидеропеније, који укључује:

сува кожа;
ломљивост и уочавање ноктију због кршења њихове исхране;
перверзија укуса и мириса.

Анемија је потврђена погоршањем теста крви - ниским садржајем:

црвене крвне ћелије;
хемоглобин.

Дијагностика

Будући да је хиатал хернија у већини случајева асимптоматска (барем некомплицирана), Важна у раној дијагнози ове болести су додатне методе испитивања - првенствено инструменталне:

контрастна радиографија;
фибросцопи;
есопхагоманометри.

Радиографија помоћу контрастног средства је најзначајнија метода у дијагностици дијафрагматске херније.

Пацијенту се даје пити суспензију баријум сулфата, која испуњава желудац, једњак и омогућава вам да одредите њихове контуре на радиографији. Нарочито ће се видети део стомака који је пао у грудну шупљину, облик, величина и кривине једњака, као и локација једњака у отвор дијафрагме, који је на рендгенској слици приказан као "зарез" на контурама желуца..

Радиографија са контрастом такође вам омогућава да идентификујете и разјасните детаље при стезању дијафрагматске херније - она се одређује карактеристичним "мехурићем" са ваздухом..

Фиброскопија - преглед сондом, опремљена специјалном оптиком која помаже да се види гастроинтестинални тракт изнутра и да се идентификују његове промене које су настале као последица дијафрагматске херније:

запаљење, ерозија, крварење, чиреви једњака и желуца;
скраћивање једњака, које се одређује идентификовањем смањења удаљености од очњака пацијента до стомака (мерено коришћењем саме сонде).

Због формирања дијафрагматске херније изнад дијафрагме, одређена је повишена зона притиска, која се мери током езофагоманометрије. Подаци о декодирању ће помоћи да се одреди стање отвора једњака дијафрагме.

Лабораторијске методе испитивања од посебног значаја у дијагностици херније отвора једњака дијафрагме немају. Тест крви ће помоћи да се открије анемија и, у одсуству свих врста симптома, сумња на латентно крварење, што може указивати на присуство дијафрагмалне херније..

Третман дијафрагматске херније

Ако мали дио желуца улази у грудну шупљину без клиничких посљедица за пацијента - специфично лијечење се не проводи. Довољно је прилагодити исхрану и вјежбање, тако да пацијент може избјећи нелагоду, ако уопће постоји, у случају њиховог одсуства - да спријечи појаву таквих осјета..

Ако се током поновљеног инструменталног прегледа примети прогресија болести (повећање пречника отвора једњака дијафрагме, повећање времена задржавања абдоминалних структура у абдоминалној шупљини, појава притужби), таква хернија треба оперисати да би се избегао ризик од повреде. Сврха операције је сузити дилатирани отвор једњака и ојачати га..

Када се дијафрагмална хернија угуши, ако се симптоми не смање или чак не повећају, операција се изводи у хитним случајевима..

Превенција

Да би се спречила појава дијафрагмалне киле, треба елиминисати узроке њеног настанка и изазовне факторе. - пре свега, болести респираторног система са честим кашљем, гастроинтестиналне болести са повраћањем, надутост, слободна течност у трбушној шупљини. Често се дијафрагмална хернија смањује након порода.

Форецаст

Уз правилан медицински приступ, прогноза је повољна.. Повреде дијафрагматске киле са свим последицама које настају (нарочито некрозом странгулираног садржаја) јављају се много рјеђе од повреда код других типова киле..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар