Дијабетичка ретинопатија - оштећење ока код дијабетеса

Дијабетес је подмукао не само у себи. То узрокује бројне компликације које значајно смањују квалитет живота. Једна од ових компликација је оштећење ока. Код дијабетеса долази до оштећења вида услед уништења мрежњаче. Неповратив је, захтијева дуготрајно трајно лијечење, ау узнапредовалим случајевима доводи до сљепоће..

Дијабетичка ретинопатија - шта је то?

Дијабетичка ретинопатија је једна од "топ три" болести за коју су окуларисти највише забринути. Када ова болест захвати ретиналне судове очне јабучице. Њихове анатомске и физиолошке абнормалности су узроковане повишеним нивоом шећера у крви. Ако је пре десет година, дијабетичка ретинопатија у већини случајева мучила старије пацијенте (50 и више година), сада брзо постаје „млађа“, а лекари више нису изненађени случајевима васкуларне лезије код пацијената са дијабетесом мелитуса код пацијената старости 23-28 година.

Што дуже особа има дијабетес, већа је вјероватноћа да ће бити погођен дијабетичном ретинопатијом.. Код пацијената код којих је дијагностикован дијабетес 5-7-10 година, промене дијабетеса у мрежњачи различите тежине су уочене са учесталошћу од 45% до 80% амбулантних случајева, а преко 15 година од 87% до 99%. Укупна дијабетичка ретинопатија је подложна, према различитим изворима, 85-90% пацијената са дијабетесом, без обзира на трајање болести.

Приговори замагљеног вида у овој болести у већини случајева јављају се након његовог дугог трајања.. Ово је врста назнаке у дијагностици - губитак видне оштрине у раним фазама дијабетеса (дијабетес) каже:

• истовремену патологију, која би требала двоструко упозорити офталмолога, јер ће таква болест такође напредовати због дијабетеса;
• рјеђе - на брзом развоју дијабетичких промјена у ткивима које изазивају погоршање рада очију, од тога овиси корекција лијечења.

Ако не ангажујете пацијента, онда неизбежно нарушава вид, дијабетес мелитус пре или касније доводи до слепила, што је у ствари синоним за инвалидност. Губитак вида код пацијената са шећерном болешћу јавља се 25 пута чешће него у случају сљепоће узроковане другим узроцима. Према различитим изворима, од 2% до 5% пати од дијабетичке ретинопатије. Већина људи са тамним наочарима, тапкање штапом, који се налазе на улици, слепи су због "слатке" болести.

Узроци ретинопатије

Непосредни узрок дијабетичке ретинопатије је хипергликемија (висок ниво шећера у крви)). То доводи до деструктивних промена у зидовима крвних судова кроз које циркулише крв. Први и главни потисак заузимају ендотелиј - унутрашња облога судова.

Фактори који доприносе поразу крвних судова мрежњаче код шећерне болести:

• висок крвни притисак, посебно код оних са "искусним";
• пушење (чак и када пушите 1 цигарету дневно, али редовно);
• болести бубрега;
• трудноћа (без обзира на период);
• старости од 40 година. У последњих 7-10 година, ризик од ретинопатије се проширио на младост - има случајева болести и са 20 година старости. Статистика о утицају младих људи се полако али непрекидно повећава - то може довести до чињенице да ће клиничари одредити фактор ризика од старости од 25 година.

Није последња улога у појави дијабетичке ретинопатије наследна особина структуре васкуларног зида. Ако је неко из једне генерације патио од тога - шансе да се разболи од њихових потомака су два или више пута веће од оних оних који су први оболели од дијабетеса..

Најопаснија комбинација фактора који доводи до дијабетичке ретинопатије је истовремено опажена хипергликемија и висок крвни притисак..

Патогенеза

Патогенеза (развој) дијабетичке васкуларне болести ретине је сложена. Она се заснива на кршењу микроциркулације, односно манама “сарадње” најмањих крвних судова и ткива са којима крвни судови снабдевају кисеоником и хранљивим материјама. Као последица тога, метаболичке (измене) промене се дешавају у ретиналним ћелијама..

Следеће структуре ретине су углавном погођене:

• артериолес (мале артерије које нису анатомски капиларе) - најчешће су деформисане због склерозе (прекомерно формирање везивног ткива); најчешће су захваћени њихови прекапиларни сегменти у постериорном фундусу фундуса;
• вене - посматра се њихово ширење и деформација (закривљеност);
• капиларе - најчешће се уочава њихова дилатација (експанзија, "отпуштање" неких локалних подручја), а пропусност се значајно повећава. У дијабетичким ретиналним лезијама, капиларе могу да набубре, то може довести до потпуне блокаде и престанка протока крви и протока кроз њих са свим резултирајућим метаболичким последицама. Такође, код дијабетичке ретинопатије, капиларе ретине у израженом степену пате од раста ендотела и формирања микроскопских анеуризми..

 "Слатка" крв дјелује на два начина на зиду суда - може:

• изравнати и деформисати;
• згуснути и деформисати.

У оба случаја морфолошке промене доводе до поремећаја протока крви. Ово, заузврат, подразумева:

• кисиковог изгладњивања ткива мрежњаче;
• повреда протеина, масти, угљених хидрата, минерала у ткиву;
• ослабљено излучивање отпадних производа из ћелија.

Хипергликемија такође узрокује утицај на крвно-ретиналну баријеру. Састоји се од:

• ендотел (ћелије које облажу ретиналне судове изнутра);
• пигментни епител ретине.

Нормално, крвно-ретинална баријера спречава да превелики молекули уђу у крвне судове ткива мрежњаче ока, чиме се штити мрежњача од њиховог деструктивног дејства.. Када су ендотелне ћелије захваћене дијабетесом, њихови редови су танки, крвно-ретинална баријера постаје све продорнија и више није у стању да задржи напад великих молекула, који је пун живота у ретиналу..

Ретина се формира од нервних ћелија.. Све нервне структуре карактеризира повећана осјетљивост на негативне факторе и нису подложне опоравку.. Зато, ако се покрене процес њихових деструктивних промена услед гладовања, он не може бити обрнут - осим ако се не заустави да би се спасиле преостале виталне ћелије. Ово јасно објашњава опасност од дијабетичке ретинопатије - могуће је спречити оштећење ока дијабетеса у некој фази, али се изгубљени вид не може наставити. Такође треба имати у виду да мрежњача троши више кисеоника по јединици површине од других ткива људског тела. Према томе, чак и минимално, али константно кисиково гладовање може бити критично за њега: исхемичне зоне врло брзо постају мртве, такозвана подручја налик на вату развијају се - локална жаришта инфаркта мрежњаче.

Код дијабетеса су захваћене жиле мрежњаче. Али дијабетичка ретинопатија - најчешћа од свих дијабетичких лезија малих жила (микроангиопатије).

Општа шема за развој патолошких промена у дијабетичкој ретинопатији је следећа:

• услед смањеног протока крви кроз измењене ретиналне судове, они се прво подвргавају дилатацији (експанзији), што доводи до краткотрајног компензационог повећања протока крви;
• истовремено, ендотел је даље под утицајем високог шећера у крви;
• капиларе све више и више бујају;
• због поремећеног протока крви кроз капиларе, крв тражи нове начине напредовања - као резултат, формирају се артериовенски шантови (патолошке везе између артериола и венула, кроз које се директно испушта крв) и анеуризматско ширење малих крвних судова. Почиње неоваскуларизација - атипично ницање мрежњаче новим крвним судовима;
• нова пловила, као и погођена "браћа", не разликују се по снази, дегенеративне промјене у њиховим зидовима доводе до њиховог уништења и крварења;
• као резултат таквих промена, фокалне промене се дешавају у ретини ока, ако су масивне, ретина се потпуно дегенерише, настаје слепило.

Класификација

Офталмолози се руководе неколико класификација дијабетичке ретинопатије.

Класификација коју су 1992. године предложили доктори Кохнер Е. и Порта М., а коју је усвојила Свјетска здравствена организација, сматра се најчешћом. Према њему постоје три облика болести:

• непролиферативна ретинопатија (дијабетичка ретинопатија И);
• предлиферативна ретинопатија (дијабетичка ретинопатија ИИ);
• пролиферативна ретинопатија (дијабетичка ретинопатија ИИИ).

Са непролиферативна ретинопатија у ретини у студији видљиви су видљиви и већ формирани васкуларни микроанеуризми. Проматрају се жаришта крварења - прво у облику тачака које расту до заобљених тачака (понекад се јављају крварења у облику удараца и кратких испрекиданих линија). Они су тамне боје, одређују се у централном делу фундуса, ау проучавању дубоких подручја мрежњаче - дуж вена. Такође ближе средишту мрежњаче су жаришта ексудата (ексудација, или једноставним речима - влага), бела и жута, делом са бистрим, делом са замућеним границама.. Важна ствар: када се не-пролиферативна ретинопатија, ретинални едем увек посматра, ако не, то је други облик дијабетичке ретинопатије.. Пуффинесс треба тражити у централном делу мрежњаче или у близини великих вена..

Са прелиферативна ретинопатија видљиве промене у венама мрежњаче. Они су као перле (као да су нанизане са великим перлицама), вијугаве, на неким местима у облику петљи. Ако је нормални пречник вена био мање-више исти, онда се код препролиферативне ретинопатије то значајно разликује. "Памук" (памучне лоптице, неравномерно "ексцентри") се посматрају. Постоји и велики број ретиналних крварења..

Са пролиферативна ретинопатија промене се примећују не само у ретини, већ и ван њених граница. Фрагменти мрежнице клијају новим крвним судовима - овај процес првенствено утиче на оптички диск. Преко целог волумена стакластог тела одређено је много дифузних крварења - и тачкасто и спајају се једна са другом и формирају својеврсне конгломерате. Након неког времена на местима крварења формирају се фиброзна ткива, која замењују делове стакластог тела.. Хеморагије су лош прогностички знак: након примарних, могу се појавити секундарне које ће довести до одвајања ретине и слепила. Још једна озбиљна компликација је рубеоза (клијање крвних судова ириса) - директан пут до појаве секундарног глаукома.

Користи се и класификација у којој се узимају у обзир морфолошке манифестације фаза дијабетичке ангиопатије. Описана је у Националним смјерницама о болестима ока. Према њој, у дијабетичкој ретинопатији разликују се два облика:

• препролифератив;
• пролиферативни.

С друге стране, следеће фазе су истакнуте у облику прелиферације:

• васкуларне - са повећаним променама у зиду ретиналних судова;
• ексудативан - са појавом врсте кондензата у мрежњачи;
• хеморрхагиц - са развојним крварењима; у неким случајевима истовремено се појављује ексудат (кондензат) и настају хеморагије, а фаза се дефинише као ексудативни хеморагијски.

У Националном водичу за болести ока пролиферативни облик карактерише:

• са проклијањем ткива помоћу крвних судова (неоваскуларизација);
• са глиозом;
• са делимичним или потпуним одвајањем мрежњаче.

Глиоза је повећана количина глије, која се састоји од ћелија које испуњавају простор између неурона.. Код дијабетичке ретинопатије, према класификацији, разликују се 4 њена степена:

• са глиозом од 1 степена глијалне ћелије се посматрају у постериорном фрагменту мрежњаче или његовом средњем делу у подручју васкуларних аркада (лукова), али не хватају главу оптичког нерва;
• глиоза 2 степена протеже се до главе оптичког нерва;
• са глиозом од 3 степена глија је једнако распоређена и на глави оптичког живца и на васкуларним аркадама;
• глиоза 4 степена - најопаснији, са глијом у облику кружних пруга, протеже се до главе оптичког живца, лукова (аркада) крвних судова и подручја између аркада.

Клиничка класификација градијента дијабетичке ретинопатије у 4 врсте. - ово је:

• фокални натечен - офталмолошки преглед мрежњаче одређен је едемом;
• диффусе своллен - отеклина се шири кроз ретину;
• исцхемиц - преовлађују промене у ретиналним судовима, које доводе до његовог кисиковог изгладњивања;
• микед - истовремено се посматрају едем ткива ретине и исхемијске промене.

Симптоми дијабетичке ретинопатије

У почетним фазама дијабетичке ретинопатије нема клиничких симптома. - пацијент није забринут да неће смањити оштрину вида, нити бол нити визуелне дисторзије. Ако се пацијент са дијабетесом жали да је постао болестан, то значи да је патолошки процес у ткивима мрежњаче отишао далеко, штавише, иреверзибилан је..

Клиничке манифестације дијабетичке ретинопатије су следеће:

• бљескови "муха" испред очију и тачака које подсвјесно желите да се отарасите трептањем или трљањем очију; пацијент их види због чињенице да се крвни угрушци акумулирају у стакластом тијелу због деструктивних промјена у мрежници; оне су јасније видљиве када гледамо у извор свјетлости;
• потешкоће у раду са текстовима (читање, писање) из близине - то указује на развој едема мрежњаче, посебно његовог централног фрагмента - макуле, која је одговорна за оштрину вида;
• 0меме може "кондензовати";
• постепено смањење видне оштрине;
• делимични губитак визуелних способности;
• потпуни губитак вида.

Ако болесник са дијабетесом има "мухе" и велове пред очима - потребно је хитно контактирати офталмолога ради помоћи, иначе можете одмах изгубити вид.

Дијагностика

Пошто се клинички симптоми дијабетичке ретинопатије појављују касно, инструменталне методе испитивања ретине су важне за правовремену дијагнозу.:

• равне линије - проучавање саме ретине;
• индиректно, када се проучавају други фрагменти очне јабучице, чије промене могу индиректно сигнализирати поремећаје у мрежњачи.

Пре свега, примењују се следеће методе истраживања:

• визиометрииа;
• одређивање очног притиска;
• биомикроскопско испитивање предњег ока.

Ако пацијент има интраокуларни притисак унутар нормалног опсега, онда се могу применити методе које захтевају медицинско ширење зенице:

• биомикроскопско проучавање сочива и стакластог тела (изведено помоћу лампе);
• офталмоскопија - директна и инверзна; изводи се на свим меридијанима очне јабучице, са секвенцом од централног сегмента до периферних подручја;
• преглед главе оптичког нерва са нагласком на макуларни регион;
• проучавање стања стакластог тела и мрежњаче коришћењем Голдман-овог 3-огледала;
• фотографија фундуса ока (изведена помоћу тзв. фундус камере, такођер не-сиријска комора);
• стереоскопски фотографски фундус (боље - серија слика);
• флуоресцеинска ангиографија (убризгава се флуоресцеин, након чега се жиле ретине са њом испитују са лампом).

Посљедње двије методе сматрају се најосјетљивијим и информативним када се открију промјене у ретиналним жилама изазване дијабетичком ретинопатијом..

Оптометар испитује не само ретину, већ и друге дијелове очне јабучице у сврху диференцијалне (препознатљиве) дијагнозе, јер су предњи вид, вео пред очима, смањена оштрина вида инхерентни другим офталмолошким болестима (а не само офталмолошким)..

Лечење дијабетичке ретинопатије, основни приступи и методе

Именовања обављају заједнички ендокринолог и окулист.. Најважнија тачка у лечењу дијабетичке ретинопатије је циљ против дијабетеса мелитуса - пре свега, регулације нивоа шећера у крви.. Ако су нове методе коришћене за лечење нозологије, али је шећер у крви нерегулисан - све извршене манипулације ће довести до позитивног ефекта за врло кратко време..

Значај терапијске исхране. Његова главна правила су:

• максималне границе масти, животиње замењене поврћем;
• ослањају се на производе у којима је висок садржај липотропних супстанци све врсте рибе, свјежи сир, зобена каша у различитим врстама (пахуљице, житарице), воће, поврће (осим кромпира);
• заборавите на лако пробављиве угљене хидрате - то су џем (чак и субјективно, укус није баш сладак), све врсте слаткиша, шећер.

Дијабетичка ретинопатија захтева озбиљну интервенцију - посебно инвазивну (са имплантацијом у ткиво очне јабучице). Упркос високом степену малигнитета процеса који леже у основи дијабетичке ретинопатије, могуће је спасити пацијента од слепила у 80% интервенција користећи инвазивне методе лечења..

Ласерска фотокоагулација - локална, "тачкаста" каутеризација захваћених подручја мрежњаче, која се врши да се заустави патолошка пролиферација крвних судова. Изводи се на ласерском коагулатору. Принцип поступка је једноставан: крв се згрушава у спаљеним крвним судовима, процес њихове деформације се зауставља, узрокујући отицање и одвајање мрежнице, а "већ" формиране посуде обрасле су везивним ткивом..

Ово је један од најефикаснијих начина лечења дијабетичке ретинопатије.. Ако се врши на време, можете зауставити уништавање мрежњаче:

• у 75-85% случајева, ако се фотокоагулација изводи у фази прелиферације;
• у 58-62% случајева, ако је фотокагулација примијењена у пролиферативној фази процеса.

Чак и ако се ова метода примијени у каснијим фазама патологије, још увијек је могуће сачувати вид код 55-60% болесника 9-13 година. Понекад код таквих пацијената видна оштрина пада одмах након манипулације - поготово се погоршава ноћни вид. Али, то су пробављиви резултати у поређењу са чињеницом да ће се зауставити клијање нових мрежица, које дјелују на њега деструктивно, и бити заустављене..

Ако се током дијабетичке ретинопатије јави крварење у стакласто тело, витректомија. Ово је операција која се изводи под општом анестезијом.. Прописује се у следећим случајевима:

• угрушци настали као резултат крварења у стакласто тело, не растварају се више од шест месеци;
• стара фиброзна клијавост стакластог тела различите тежине и локализације;
• значајно смањење вида услед "стеновитих" крвних угрушака.
• Током витрецоми-а, компромитовани стакласто ткиво се уклања, а уместо тога се даје посебан стерилни раствор. Витректомија може повратити вид код 78-92% пацијената са дијабетичком ретинопатијом..

Следећи лекови се такође користе:

• антиоксиданси - везивањем слободних радикала, спречавају оштећење ретиналних судова;
• средство за ојачавање крвних судова - профилакса крхкости зидова жила мрежњаче;
• ензимски препарати - помажу растапању угрушака узрокованих хеморагијама;
• лекове који не дозвољавају раст нових крвних судова (Авастин, Луцентис и други);
• витамини - пре свега представници групе Б, који значајно ојачавају васкуларни зид. Витамини Ц, П, Е су такође ефикасни, сви се морају користити како унутар (фармацеутски витамински комплекси, природни као део производа), тако и за убризгавање - боље је мењати начин примене..

Превенција

Превентивне мере којима лекари могу да спрече дијабетичку ретинопатију су све оне методе које имају за циљ компетентно лечење дијабетеса, стабилизацију његовог тока и конверзију у контролисани курс. Ово је:

• правилно давање лекова за снижавање глукозе (посебно инсулина);
• стално праћење шећера у крви и урина;
• добро написана дијета;
• превентивна употреба лекова који подржавају правилно стање ретиналних судова (ангиопротектори, витамини);
• категорично одбацивање лоших навика - пре свега пушење у било ком облику.

Чак и ако се сви ови прописи изводе са крајњом тачношћу, субјективно стање пацијента задовољава њега и лекара, а нема ни најмање промене у погледу пацијента. - Неопходно је положити преглед код офталмолога са завидном регуларношћу. Али не површно, на нивоу разговора, али пуно, уз употребу свих могућих инструменталних дијагностичких метода. Због деликатности ретине, дијабетичка ретинопатија се може развити врло брзо и исто тако брзо довести до неповратних промјена у структури очне јабучице - прије свега, мрежњаче и стакластог тијела..

Форецаст

Ако се дијабетичка ретинопатија открије у најранијим фазама, вид се може сачувати.. Пошто шећер у крви деструктивно делује на зидове жила ретине, временом ће се визија постепено погоршати чак и са савршено планираним третманом - али ова погоршања нису катастрофална.. Сљепоћа не угрожава пацијенте који се строго придржавају исправних медицинских прегледа, придржавају се здравог начина живота, редовно посјећују компетентног офталмолога..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар