Клиника апендичног апсцеса, дијагностика, лијечење / Хирургија

Апендија је мали орган, и то може изазвати много проблема. Поред упале (упала слијепог цријева) изазива и друго патолошко стање, због чега се пацијент може наћи у кируршком одјелу - апендикуларни апсцес \ т.

Дефиниција апендикуларног апсцеса

Апендикуларни апсцес је гнојна упала ограниченог дијела перитонеума, која је узрокована уништењем (уништењем) процеса.

Сажетак је веома хировит и непредвидив орган.. Он је у стању да се понаша другачије. Након што је ухватила инфекцију, слијепо цријево се може упалити (стање које се дефинира као упала слијепог цријева) и за кратко вријеме (дан или два) ставити особу на оперативни стол. И може реаговати на патолошке промене у својим ткивима прилично тромо неколико дана и тек онда почети да се руши са свим последицама које из тога проистичу. Друга опција се манифестује у облику апендикуларног апсцеса.

Апендични апсцес је последица следећег развојног корака апендицитиса. Ретко се дешава да се упала у слијепо цријеву не манифестира клинички, али је подручје перитонеума у његовој близини већ претрпјело значајне упалне промјене. У клиници су били случајеви када су се симптоми акутног апендицитиса тек почели појављивати троми, али захваљујући клиничкој интуицији хирурга пацијент је оперисан - а шачица гноја је пронађена у абдоминалној шупљини.. Оваква разлика између морфолошких промена слепог црева и симптома се манифестује:

са смањеном реактивношћу организма (генетски одређено или узроковано болестима имуног система);
у старости и старости;
због узимања лијекова против болова који су “замазали” класичну клиничку слику болести;
у присуству сложених коморбидитета, чији симптоми преовлађују, а пажња на симптоме желуца се не обраћа пажња - нарочито, до времена прегледа хирурга.

Етиологија

Код акутне упале слепог црева апендикуларни апсцес је ретко - у 1-3% случајева. Али то је озбиљна и опасна компликација упале слепог црева, јер указује на уништавање слепог црева које се дешава када се процес занемари.. Занемаривање се може развити у случајевима:

касно упућивање пацијента на клинику;
недостаци у дијагнози;
продужени период посматрања пацијента, када нема јасних симптома који указују на болест, а хирурзи следе тактику чекања и виђења. Иако са несхватљивим симптомима абдомена треба следити принцип: "Било каква сумња - у корист операције." Често, у таквим парадоксалним ситуацијама, болест се открива..

Апендични апсцес развија се у следећим облицима деструктивног апендицитиса:

пхлегмоноус (просути гнојни);
апостематоус (са формирањем малих апсцеса који не тече у читавом додатку);
флегмоно и улцеративно (паралелно са гнојењем, формирају се улцерације зидова слепог црева - и на једном од зидних слојева и кроз);
гангреноус (долази до брзе смрти ткива слепог црева, што је испред других типова патолошких лезија ткива органа).

Може доћи до апендичног апсцеса:

у касном периоду акутног апендицитиса;
код хроничног апендицитиса, када зачепљујућа инфекција доводи до гнојења у подручју инфилтрата апендикуларног;
у постоперативном периоду - и након апендектомије, и поново након уклањања већ формираног апендикуларног апсцеса.

Појава апендикуларног апсцеса након операције може бити узрокована следећим факторима:

током операције, област где се налазио упаљени слијепо цријево (или апцесија апендикса која се већ појавила) није била темељно санитирана;
током операције, трбушна шупљина је била слабо исушена - дренажна цев је била сувише кратка, не доспела до места лезије, безбрижно положена, што је проузроковало померање, или недовољног пречника, несразмерно обиму лезије, због чега дренажа није могла да обавља своју функцију испуштања ексудата перитонеалне лезије;
дренажа је зачепљена, чак и за кратко време, која је зауставила одлив излучивања, довела до њене локалне акумулације и негативних ефеката на перитонеум;
у постоперативном периоду прописана је неадекватна антибиотска терапија или је потпуно игнорисана;
после операције, имунска реактивност тела се смањила;
микроорганизми су се показали као високо вирулентни (са добро развијеном способношћу инфекције организма) и сојевима резистентним на антибиотике (врсте патогена).

Апендични апсцес је септичка упала, односно обавезно учешће инфективног агенса. Често их не изазива једна врста, већ удруживање више врста патогена. Најчешће је болест узрокована удруживањем:

Е. цоли;
не-клостридијална анаеробна микрофлора;
цоцци.

Патогенеза

Апендикуларни апсцес обично настаје 5-6 дана након појаве првих симптома акутног апендицитиса.. Тело покушава да се бори са локалним снагама, не дозвољавајући да се патолошки процес прошири на суседне органе. То је због заштитних својстава перитонеума.. Он производи ексудат са доминацијом фибрина, од којег почињу да се формирају адхезије. Размажене жице „лепе“ заједно суседне структуре - сам процес апендикуларног, цецумског подручја, оближње велике цријевне петље, фрагмент већег оментума и паријетална перитонеум. Формира се врста конгломерата, из које је тешко продријети патолошки ексудат у друге дијелове трбушне шупљине. Али с друге стране, омеђујући упални процес од њих, перитонеум заузима читав терет - Код локално акумулираног ексудата, уочава се висока концентрација инфективних агенаса, који почињу деструктивно дјеловати на перитонеум, узрокујући његову упалу, која се врло брзо развија у гнојни процес..

Док се не појави гнојница, ово стање се дефинира као инфилтрација слијепог цријева - средња фаза формирања апендикуларног апсцеса. У повољним случајевима, процес се може зауставити у фази формираног инфилтрата и почети да преокреће развој.. Фактори који доприносе овоме:

добро развијена природна одбрана тела;
младост;
први пут је дошло до инфилтрације (и обрнуто: ако се процес ослабио, али након неког времена поново су се појавиле инфламаторне промене у слепоћи, инфилтрација се поново формирала - шансе за повећање гноја, пошто су ткива већ компромитована);
конзервативна терапија - антибиотици, нестероидни антиинфламаторни лекови, физиотерапијске методе излагања (УХФ, микроталасна на предњем абдоминалном зиду у пројекцији инфилтрата). Ово друго треба користити веома пажљиво, само ако постоји увјерење да процес није отишао у прогресију - иначе ће допринијети његовом развоју. Током гнојења, процедуре у којима се ткива загревају су строго контраиндикована..

Ако је инфламаторни процес у апендикуларном процесу добио замах, одбрана тела није довољна да заустави њен развој - иде у перитонеум, када се инфекција придружи, регенерише се у гнојни процес, почиње формирање апендикуларног апсцеса.

Клиничка слика

У смислу развоја апендикуларног апсцеса може бити:

типично - 5-6 дана након појаве првих знакова акутне апендицитиса;
муња брзо - за 2-3 дана.

Апендикуларни инфилтрат који претходи апсцесу дијагностикује се од тренутка када:

типични знаци акутног апендицитиса су се смањили (симптоми иритације перитонеума су сумњиви и понављају се на поновљеном прегледу);
болни осећаји мењају карактер - од акутног (на пример, када лекар проверава симптом Шчеткин-Блумберг са притиском у десној илијачној регији и нагло повлачење пацијентове руке може да вришти и направи трзајне покрете телом) претвара се у туп, болан, вучни карактер;
повишена температура тела на нормалне бројеве;
опште стање је близу нормалног;
трбушни зид на доњем десном делу опет учествује у чину дисања, током палпације болна је умерена и више није напета;
у десној илијачној регији може се испитати седентарно сабијање, које нема јасне границе (величина зависи од тога колико је упални процес у слијепцу наглашен и колико су суседни органи укључени у формирање инфилтрата).

Ако је ово субјективно благостање замењено погоршањем и озбиљнијим симптомима него што је примећено код пацијента са нападом акутног апендицитиса, то значи да се апендикуларна инфилтрација развија у апендикуларни апсцес.. Клиничке манифестације апсцеса су следеће:

јак бол у десној илијачној регији или доњем абдомену (рјеђе на другим мјестима, овисно о мјесту апендикуларног апсцеса); болови пулсирају у природи, повећавају се са окретањем у седећем или лежећем положају, ходањем, кашљањем, гласним смехом и чак испуштањем гаса;
хипертермија, посебно у вечерњим сатима, у облику такозваних "свећа" - оштар пораст телесне температуре у односу на дневне фигуре; у већини случајева праћена је зимицама и претјераним знојењем;
тахикардија;
нагло погоршање апетита;
повраћање, чак ни са уносом хране;
надутост;
потешкоће са испуштањем гасова и чином дефекације. Објашњавају се и рефлексном потешкоћом перисталтике и чињеницом да се током ових процеса компромитована перитонеум надражује и реагује болом, пацијент обуздава своје акције како би спречио патњу. Са локацијом здјелице, поривом да се испразни ректум, често лажно. Када је место цријевног апсцеса, напротив, постоје знакови потпуне цријевне опструкције - плинови уопће не напуштају, пацијент се не може опоравити. Из ануса се излучује слуз;
са карличним апсцесом, чешће мокрење;
као резултат интоксикације - погоршање општег стања, то се манифестује летаргијом, апатијом, инхибицијом реакција, слабошћу и при покушајима да се изврше било какви покрети, иу мировању.

На прегледу се поштује следеће:

бледа кожа, са хипертермијом врелом на додир;
језик је обложен белим цватом;
желудац заостаје у чину дисања, затим потпуно престаје да учествује у њему (при удисању и издисању, не миче се због повећаног локалног бола).

Резултати палпаторних студија:

предњи трбушни зид је напет и болан;
симптоми перитонеалне иритације су поново изражени позитивни;
опипљив болни тумор еластичан, али у исто вријеме чврста формација; понекад можете осетити омекшавање и флуктуацију (таласасте осцилације ткива испод прстију истраживача).

Са удараљкама (тапкање) подаци антериорног абдоминалног зида: због отечених цријевних петљи, звук ће звонити, као код тапкања зида шупљине, у пројекцији апсцеса - глув (укључујући у фази инфилтрације). Искусни лекар на основу разлике између звука удараљки ће моћи приближно да процени границе и димензије лезије..

Током аускултације (слушања) црева:

перисталтика је ослабљена, до немогућности да се чују перисталтички звукови;
на позадини перисталтичке "тишине" постоје могући звучни "пробоји" у облику појединачног перисталтичког шума.

На врхунцу клиничких манифестација, пацијент може искусити нагло побољшање благостања.. Ово указује на спонтано отварање апсцеса у цревној шупљини. Карактеристични су следећи симптоми:

слаба локална напетост и бол;
температура тела пада на субфебрилне бројеве (37.1-37.4 степени Целзијуса);
тахикардија престаје;
појављују се течне столице, у измету - велика количина гнојне сметње;
побољшава се опште стање - опћи се повратак тона, побољшава апетит, опћа слабост опада.

Када се апсцес пробије у бешику, клиничка слика је слична (осим за течну столицу), гној се појављује у урину. Када се апсцес пробије у вагину, поред знакова побољшања општег стања, уочава се гнојни исцједак из вагине. Веома ретко апендикуларни апсцес може избити (ако је близу предњег абдоминалног зида).

Ако се апендикуларни апсцес пробије у трбушну шупљину, веома краткорочно благо побољшање благостања замењује се погоршањем услед развоја перитонитиса. - често генерализована (екстензивна) са интер-интестиналном локализацијом апендикуларног апсцеса. Симптоми следећи:

повећање симптома перитонеалне иритације;
температура почиње да брзо расте и стално се задржава на високим бројевима, без "свећа";
тахикардија и зимица се повећавају, а касније се може приметити смањење крвног притиска (систолни и дијастолни);
због ширења гноја у абдоминалној шупљини и појаве секундарних гнојних жаришта, знаци интоксикације и поремећаја у раду органа абдоминалне шупљине могу се брзо развити.

Компликације

Најчешће компликације (последице) апендикуларног апсцеса су:

локални перитонитис;
дифузни гнојни перитонитис;
целулитис различите локализације (посебно ретроперитонеална и карлица);
гнојни параколитис (гнојна упала меких ткива око петљи дебелог црева);
гнојни паранефритис (гнојна упала ткива бубрега);
апсцес јетре (појединачни или вишеструки);
Десни субфренични апсцес;
гнојни тромбофлебитис порталне вене (зачепљење посуде са зараженим ткивом која је дошла са места лезије - апендикуларни апсцес);
адхезивне болести и адхезивна (дављење) интестинална опструкција;
инфективна упала уринарног тракта;
фистуле предњег абдоминалног зида.

Дијагностика

Да би се идентификовао апендикуларни апсцес, информативне ће бити субјективне притужбе и подаци добијени током објективног прегледа пацијента..

Ако се апсцес налази ниско у абдоминалној шупљини или се налази у карличној шупљини, вагиналним и ректалним дигиталним прегледом, пре него што се апсцес избије, понекад је могуће пронаћи његов доњи пол, савитљив испод прстију..

Са замућеном клиничком сликом, лабораторијски подаци могу пружити значајну дијагностичку помоћ.. Генерално, примећен је тест крви:

брзо повећање броја леукоцита;
померање леукоцита улево;
повећање ЕСР (РОЕ).

Када сумњате у исправност дијагнозе, важно је неколико пута обавити тест крви - у динамици.

Присуство симптома акутног апендицитиса у историји, повећање абдоминалног бола и повећање симптома перитонеалне иритације, све већи знаци интоксикације (посебно хипертермија, тахикардија и леукоцитоза крви) олакшавају дијагнозу апендикуларног апсцеса и диференцијалне дијагнозе са другим болестима абдоминалне шупљине и абдоминалне шупљине и абдоминалне шупљине..

Клиничари могу прибјећи инструменталним методама дијагнозе како би разјаснили дијагнозу:

на анкети роентгеноскопија и - графика откривају хомогено тамњење у десној илијачној регији и благо померање појединачних петљи црева ближе средишњој линији абдомена; на месту где се налази апендикуларни апсцес, детектује се течност (на типичном хоризонталном нивоу) и отечене петље црева због преливања гасом;
Ултразвук привући да одреди тачну локацију и величину апендикуларног апсцеса, као и да идентификује течност на месту упале.

Диференцијална дијагностика

Апендикуларни апсцес може изазвати забуну у дијагнози, јер се развија на месту локализације апендикуларног процеса, који се може наћи не само у десној илијачној регији, већ иу другим деловима абдоминалне шупљине.. Најчешће локација апендикуларног апсцеса је следећа:

у десној илијачној јами;
ретроцекални (иза цекума);
у карличној шупљини, која у присуству симптома код жена може изазвати сумњу на гинеколошку патологију.

Атипична локација слепог црева, а тиме и апендикуларни апсцес:

субхепатиц;
у средишњој линији трбуха;
у левој илијачној јами;
између петљи малог и великог црева било где у абдоминалној шупљини.

Због сличних симптома, апендикуларни апсцес се најчешће мора разликовати од:

торзија циста јајника;
гнојни перитонитис другог поријекла;
онкогенеза цекума;
субхепатички апсцес (са високим распоредом додатка)

Помоћ у диференцијалној дијагнози је да ће се прије развоја апсцеса у повијести појавити акутни симптоми упала слијепог цријева.

Третман: принципи, приступи, сврхе

Тактика лечења апендикуларног апсцеса у фази инфилтрације и током гнојења - фундаментално различита.

За апендикуларни инфилтрат операција је контраиндикована. Цуре болест је конзервативна, али пацијент мора бити у болници. Третман се састоји од рецепата као што су:

строги одмор;
прва 2-3 дана болести - прехлада на стомаку на месту пројекције инфилтрата, почевши од 3 дана - термичке процедуре (нарочито физиотерапија);
исхрана - штедљива исхрана са изузетком влакана, масне, слане, пржене, односно хране која би иритирала цревну слузницу и изазвала повећану покретљивост;
антибактеријски лекови;
средства против болова (укључујући опојне дроге) и лаксативе су строго контраиндикована;
Да би се убрзала ресорпција апендикуларног инфилтрата, понекад су коришћене перирефалне новокаинске блокаде, али је метода оспорена као застарјела;
планирано хируршко уклањање апендикуларног процеса - врши се 1-2 месеца касније након ресорпције инфендрата. Изводи се ради спречавања поновљених напада акутног апендицитиса, што доводи до инфендрације у апендикуларни систем, апендикуларног апсцеса, перитонитиса и других компликација..

Лечење апендикуларног апсцеса - оперативног у хитним случајевима, под општом анестезијом. Отвара се апсцес, шупљина се санитира (испере антисептичким препаратима) и исушити. Ако је дијагностикован апсцес, али се отворио у лумен цријева - упркос значајном побољшању стања пацијента, он је још увијек опериран како би максимално дезинфицирао (очистио) трбушну шупљину од гнојног садржаја.

Код локализације здјелице апсцеса неки аутори препоручују отварање кроз зид ректума код мушкараца и кроз стражњи вагинални форникс код жена. Међутим, такав технички приступ значи да ће се уклонити само гној, док остаци уништеног апендикуларног процеса неће бити уклоњени. Стога, где год постоји апендикуларни апсцес, интервенција треба да се спроведе као нормалан рад - са делом предњег абдоминалног зида. Стадијум санације је изузетно важан, јер најмањи остаци ексудата или гноја у абдоминалној шупљини могу изазвати поновљени процес који се може развити теже од примарног процеса услед слабости тела и компромитовања ткива..

Третман у постоперативном периоду:

завоје;
темељита брига и праћење дренаже, аспирација резидуалног ексудативног садржаја трбушне шупљине кроз њега и његово прање; дренажне епрувете треба да остану у абдоминалној шупљини све док се садржај не испусти кроз њих - чак и ако није гнојни, већ серозан;
антибактеријски лекови;
инфузиона терапија за детоксикацију;
ресторативна терапија.

Превенција

Апендични апсцес се може спријечити због ране дијагнозе акутног апендицитиса и његовог правовременог хируршког лијечења. Такође је важно изабрати праву тактику за инфилтрацију слепог црева и хронични апендицитис..

Форецаст

У већини случајева апендикуларни апсцес се карактерише веома брзим током. Ако се препознаје на време и без одлагања, абдоминална шупљина се ослобађа гноја и хируршко лечење је подржано конзервативним лечењем. - са правом тактиком, никаква пријетња здрављу и животу пацијента неће се појавити у будућности.

Гној у трбушној шупљини је препун наглих компликација, па ако се држите тактике чекања - прогноза је компликована, чекање може довести до бројних компликација.. Неке од њих представљају опасност за живот (дифузни гнојни перитонитис). Касна интервенција доприноси интоксикацији тела, може бити фатална..

Чак и са повољним исходом операције, може се развити адхезивна болест - али појава адхезија се може спријечити правилном дезинфекцијом и исушивањем абдоминалне шупљине током операције, као и прописивањем конзервативне терапије против адхезије (посебно физиотерапије). Прогноза у овом случају је повољна..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар