Парес цријева што је то, превенција и лијечење / Гастроентерологи

Парес цријева је стање у којем се тон интестиналног зида нагло смањује и моторна активност цријева је ограничена.

Упркос развијеним методама лечења, пареза црева је међу десет најпроблематичнијих комбинованих патологија гастроентерологије и гастроинтестиналне хирургије..

Општи подаци

Пареза црева није посебна патологија, већ је праћена бројним озбиљним органским болестима, првенствено као што су:

акутне болести абдоминалних органа (акутни абдомен) - код њих се ова патологија развија код 25% свих пацијената;
компликоване болести кардиоваскуларног система;
неке болести плућа;
генерализоване (уобичајене) инфекције.

Деловање црева зависи од његовог старосног анатомског и физиолошког стања (хабања). - преко 70% свих пацијената са дијагнозом цријевне парезе било је старије од 60 година. Због тога се болест сврстава у категорију болести сенилне старости..

Нешто мање (али чешће него у другим категоријама болесника) дијагностицира се интестинална пареза:

деца било ког узраста;
трудница - често се јавља у другом или трећем триместру трудноће и представљају висок степен опасности и за трудницу и за фетус.

Разлози

Непосредни узроци парезе црева су:

повреда довода крви у цревни зид;
кршење њене нервне регулације.

Морфолошки (тј. На нивоу ткива) током интестиналне парезе може се уочити инфламаторни процес, али се често његова физичка активност одвија и без ове врсте лезије..

Цријевна пареза може настати због оштећења и абдоминалних органа и ретроперитонеалног простора.. Најчешће се примећује код болести и стања као:

акутни апендицитис;
перитонитис (укључујући гнојни), узрокован разним разлозима - перфорација чира на желуцу, продорне ране абдоминалне шупљине, перфорација жучне кесе и тако даље;
ретроперитонеални флегмон;
флегмоно и некротичне облике лезија билијарног система;
акутни панкреатитис (посебно гнојни облици);
панкреасна некроза;
опструкција цревних мезентеричних крвних судова;
инвагинација црева (улазак једног фрагмента у други уз каснији развој интестиналне опструкције);
некроза јетре.

Друге болести и стања која често доводе до парезе црева су:

руптура анеуризме (протрузија) фрагмента абдоминалне аорте;
акутна коронарна инсуфицијенција;
инфаркт миокарда;
бубрежне колике (посебно у односу на уролитијазу);
продужени и компликовани ток упале плућа.

Повреде инервације (нервне потпоре) црева, које често изазивају цријевну парезу са свим њеним посљедицама, резултирају:

трауматске повреде кичмене мождине;
тумори кичмене мождине;
смањење производње ацетилхолина у нервним завршецима - супстанца која обезбеђује пренос нервних импулса;
узимање лекова из неких група (на пример, блокатори калцијумских канала, који се користе у лечењу хипертензије);
ендогена интоксикација (само-тровање тела, када се формирају биолошки отрови као резултат патолошких процеса у ткивима - на пример, као резултат некрозе панкреаса или гнојног топљења апендикуларног процеса);
хируршко лечење обољења гастроинтестиналног тракта, током којих су укрштени нервни траци црева или оштећене њене нервне гране..

Развој болести

Цријевна пареза се развија у облику неколико фаза:

током прва фаза успорава се његова перисталтика. Могуће је и његово потпуно заустављање;
у друга фаза у шупљини цријева (и танке и дебеле), цријевни садржај (углавном текући) и плинови стагнирају. Због тога, интестинални притисак почиње да расте, што повећава пречник интестиналних петљи;
током трећа фаза сви акумулирани течни садржаји и гасови услед повећаног притиска почињу да се апсорбују у крвне судове цревног зида, улазе у крвоток и изазивају општу интоксикацију тела, што, заузврат, доводи до вишеструког отказивања органа.

Парес цријева може захватити и поједине сегменте цријева (сусједне петље уопће не могу бити захваћене) и цијело мало и велико цријево.

Најчешће, пацијенти су изложени ризику од развоја парезе црева под следећим условима:

док узимате лекове који инхибирају моторичку активност црева;
са метаболичким поремећајима (првенствено електролитима) и метаболизмом;
на позадини генерализоване (заједничке) инфекције тела;
у присуству дуготрајних хроничних коморбидитета;
после операција уз примену ендотрахеалне анестезије и мишићних релаксаната (лекова који искључују мускулатуру тела - укључујући мишиће црева).

Симптоми цријевне парезе

Главни симптоми који се јављају током цријевне парезе су:

бол у трбуху;
надутост;
диспептички феномени;
са прогресијом парезе - погоршањем општег стања;
знакови оштећења других органа и система.

Карактеристике бола:

локализација - на месту парезе, затим преко целог стомака - "лутање", без специфичне локализације;
зрачењем, они се никуда не одрекну;
по снази - средњи интензитет, подношљив;
по природи - бол, често - као осећај нелагоде у стомаку.

Типични диспептични феномени који се јављају током цријевне парезе су:

мучнина;
повраћање (са прогресијом болести). Прво, у траговима повраћања непробављене хране и гастроинтестиналног секрета се открива фекална природа повраћања, са одговарајућим мирисом;
надутост и погоршање гасног пражњења;
затвор.

Обрати пажњу

Ефекти парезе, као што су надутост и констипација, јављају се код око 40% пацијената са интестиналном парезом..

Погоршање општег стања услед погоршања апсорпције хранљивих материја у танком цреву и интоксикације услед апсорпције конгестивног садржаја у крви. Такви знакови су наведени:

слабост;
умор који се јавља са мањим обимом рада од уобичајеног;
смањени учинак - посебно ментално (због токсичног оштећења можданог ткива);
полако развија мршављење;
повећање телесне температуре на субфебрилне бројеве (37.2-37.4 степени Целзијуса). Виша температура је типична за појаву цријевне парезе.

Са честим повраћањем, примећује се прогресивно погоршање општег стања тела - то је последица губитка течности.. Клинички показатељи дехидрације су:

суха кожа и слузокоже;
сува уста због смањене саливације - такође доводи до потешкоћа при гутању;
смањење количине урина излученог током дана (тзв. дневна диуреза).

Цријевна пареза такођер изазива поремећаје из других органа, прије свега респираторног и кардиоваскуларног система.. То је због чињенице да се током цријевне парезе развија напетост у трбуху, отечене цријевне петље се помичу према горе у дијафрагми, истискују органе у грудима и спречавају њихов нормалан рад.. Главне повреде које су уочене због тога:

кратак дах, који напредује са временом;
плитко дисање;
палпитације;
повећање крвног притиска.

Компликације

Ако се погоршање циркулације и интернација црева повећа, могућа је појава компликација, од којих су најчешће:

перфорација (формирање патолошке рупе у цревном зиду) настаје услед повећаног погоршања снабдевања крвљу и касније некрозе (некрозе) цревног зида. Елементи некротичног ткива су практично неповезани и зато се „изливају“ из цревног зида, а на том месту се формира дефект. Настала некроза се манифестује појавом мехурића гаса - овај феномен се уочава у ткивима цревног зида иу порталној вени;
формирање дивертикула;
перитонитис као последица перфорације;
крварење. Ретко се примећује у већини случајева услед претходне болести црева, што доводи до тешке исхемије (кисиковог изгладњивања) цревног зида.

Често се перфорација на позадини цревне парезе јавља због медицинске интервенције (на пример, током колоноскопије - преглед дебелог црева са ендоскопом). Означени су знаци који могу да сигнализирају висок степен ризика од перфорације црева:

повећање пресека (пречника) почетних сегмената дебелог црева - дакле, цекум у пречнику достиже више од 120 мм. Ако се пречник црева повећа на 140 мм и више, вероватноћа смрти ће се удвостручити;
пареза траје више од шест дана. Са трајањем парезе дуже од седам дана вероватноћа смрти се повећава пет пута.

Дијагностика

На основу клиничких симптома није тешко посумњати на цријевну парезу, али је често потребно потврдити дијагнозу уз помоћ додатних метода истраживања - физичког (преглед, сондирање, тапкање, слушање абдомена фонендоскопом), инструменталне и лабораторијске претраге..

На прегледу се поштује следеће:

влажност језика је смањена, са прогресијом болести, обложена је белим цватом;
абдомен отечен, са прогресијом патологије повећава се његов обим.

Палпација:

умерена бол је уочена на месту где се део црева са симптомима парезе пројектује на предњи абдоминални зид;
дигиталним прегледом ректума одређује експанзија и празнина у коначном сегменту (ректална ампула).

Када је одређена аускултација:

смањен перисталтички шум;
Симптом Лотеиссен - у позадини интестиналне "тишине" (недостатак цревне буке) чују се дисање и откуцаји срца.

Инструменталне методе истраживања које се користе у дијагностици цријевних пареза су:

општа флуороскопија и - распоред абдоминалних органа - изводи се у три позиције - вертикална, хоризонтална и у хоризонталном положају пацијента са стране. Током прегледа може се видети да су цревне петље испуњене гасом, и да су одређени хоризонтални нивои течности. Овај преглед помаже разликовању парезе цријева од цријевне опструкције услијед механичке опструкције - она се не открива тијеком парезе;
фиброгастродуоденосцопи - може се користити за откривање надутости дуоденума и стање његовог зида изнутра;
колоноскопија - могућности су исте, али приликом испитивања дебелог црева;
ирригосцопи - током њега убризгава се контрастно средство у дебело црево.

Обрати пажњу

Ултразвучни преглед (ултразвук) не дозвољава да се препозна стање црева, јер је то шупљи орган. Ултразвук се може користити за диференцијалну дијагнозу цријевне парезе са болестима паренхимских абдоминалних органа. Исто важи и за магнетну резонанцу (МРИ).

Промене идентификоване путем лабораторијских истраживачких метода нису специфичне за цријевну парезу и могу бити корисне у процјени њених компликација.. Посебно се користе:

комплетна крвна слика - на основу анемије (смањење броја црвених крвних зрнаца), могуће је посумњати на крварење, са повећањем броја леукоцита и ЕСР - некрозе цревног зида;
тест окултне крви - одредити присуство крви у фецесу, ако није визуелно одређено.

Диференцијална дијагностика

Диференцијална дијагноза цријевне парезе треба провести са таквим болестима и стањима као:

механичка интестинална опструкција (због тумора, фекалног камена, аскаридног калема, полипа, итд.);
копростаза - стагнација фецеса у цревима у случају повећане густине.

Лечење цревне парезе

Важно је

Ако се сумња на парезу црева, пацијента треба хоспитализовати у јединици интензивне неге или јединици интензивне неге у хируршкој јединици. Ако се стање побољша, пацијент се пребацује у одељење за гастроентерологију..

Лечење цревне парезе се заснива на конзервативној терапији.. Њени састанци су:

глад у првим данима од тренутка хоспитализације како би се елиминисало оптерећење црева;
интестинална декомпресија;
лечење основне болести која је изазвала развој парезе црева;
антибиотска терапија - са претњом додавања инфекције;
Инфузиона терапија - са губитком течности, као и за побољшање микроциркулације црева. Као прво, уведени су раствори електролита како би се надокнадио губитак не само флуида, већ и елемената у траговима;
стимуланси покретљивости.

Лијек избора за стимулацију функције цријева је неостигмин, други лекови нису показани због ниске ефикасности и могућности компликација. Ако поновљена примена не даје очекиване резултате, онда се врши континуирана интравенска инфузија кап по кап овог лека. Трајање такве инфузије је дан или више. Ова техника је ефикасна у 75% свих клиничких случајева. Увођење неостигмина врши се под контролом хемодинамике (пулс и крвни притисак), ако се развије брадикардија (пулс је рјеђи од нормалног) - даје се атропин.

За увођење неостигмина постоје контраиндикације:

механичка интестинална опструкција;
повећање исхемије (кисиковог изгладњивања) цревног зида;
перфорација зидова црева;
трудноћа;
застој срца (посебно, поремећаји ритма који се тешко лече);
стање бронхоспазма;
затајење бубрега.

Такође, да би се стимулисала функција црева и побољшало стање пацијента, препоручују се методе које нису лекови:

положај пацијента за колено-лакат;
редовна умерена физичка активност под медицинским надзором;
литература такође описује улогу жвакаће гуме у елиминацији цријевне парезе (жвакање стимулира интестиналну перисталтику).

Методе истовара цријева су:

нехируршки;
хируршки.

Некируршке методе декомпресије црева укључују:

постављање назогастричне цеви;
увођење цијеви за пару у ректум;
колоноскопија са увођењем дренаже (дуга цев с рупама);
перкутана пункција (пункција) цекума.

Цецостомија је хируршка метода пробавног црева - формирање поруке цекума са предњим абдоминалним зидом. По завршетку феномена цревне парезе елиминишемо убод, цекум се потопи натраг у абдоминалну шупљину.

Интестинална декомпресија коришћењем ових метода спроводи се према таквим индикацијама као:

повећање пречника петљи дебелог црева на 100 мм или више;
трајање цријевне парезе више од три дана, посебно ако нема ефекта конзервативне терапије два дана;
недостатак ефекта од именовања неостигмина;
контраиндикације за употребу неостигмина.

Најчешће се за излучивање дебелог црева врши колоноскопија., која се показала као изузетно ефикасна метода ако је кориштена за увођење дренажних цијеви у 90% свих клиничких случајева (наспрам 25% без увођења цијеви).

Међутим, постоје контраиндикације за употребу колоноскопије:

перфорација црева;
перитонитис након перфорације.

Уклањање перкутане цецостомије је назначено у случајевима:

недостатак ефекта конзервативне терапије и повећање феномена цријевне парезе;
неуспех колоноскопије.

Ако се цријевна пареза развије до стања некрозе, врши се ресекција (уклањање) захваћене цријевне петље.. Ресекција се врши хватањем здравих ткива, јер спољашње манифестације не одговарају степену поремећаја на нивоу ћелија и ткива (споља, црево изгледа здраво, али су му ткива већ угрожена). Треба имати у виду да се након такве операције наркотични анестетици не прописују у случају бола, јер инхибирају моторичку активност цријева - треба користити не-наркотичне аналгетике..

Превенција цријевне парезе

Превенција цријевне парезе је превенција болести и стања која доводе до ње, ау случају појаве, њихово благовремено откривање и лијечење. Све мере које не дозвољавају погоршање снабдевања крвљу и нервну регулацију цревног зида аутоматски се јављају као мере за спречавање парезе црева..

Код акутног абдомена веома је важно правовремено хируршко лечење насталих болести - тактика дужег опажања је погрешна и пуна цријевне парезе.. Такве акутне болести абдомена као акутни апендицитис, перитонитис, ретроперитонеални флегмон, гнојни колециститис (калкулусни и не-калкулусни), гнојни панкреатитис, тромбоза (оклузија) мезентеричних крвних судова (артерије и вене цријевних мезентеричних вена), имају цријевни узорак и друге респираторне проблеме. правовремено хируршко лечење.

Болести других органа и система су способне да доведу до појаве цријевне парезе са значајним напредовањем и продуженим током, али се њихова улога у настанку цријевне парезе не може занемарити. Појава описане болести може се избјећи ако се болести и патолошка стања (прије свега трауматског поријекла) кичмене мождине и периферних живчаних завршетака дијагностицирају и лијече на вријеме..

Важно је

Блокатори калцијумових канала који могу изазвати брз развој парезе црева треба узети као што је прописано и под надзором лекара..

Такође, посебно је неопходно извршити операције на цревима да би се избегло трауматизовање нервних завршетака, што може да изазове цријевну парезу. За то, ткиво треба да буде одвојено једна од друге што је више могуће такозваним тупим методом (померањем са тампонима, а не резањем скалпелом)..

Ако је угрожена ендогена интоксикација, одмах треба спровести детоксикацијску терапију. (са гнојењем или некрозом ткива различитих органа) тако да токсини немају времена да парализују нервни апарат црева.

Форецаст

Прогноза за цријевну парезу је веома различита и зависи од фактора као што су:

старост пацијента (што је пацијент старији, то је цријевна паре тежа);
правовременост започете терапије;
присуство и брзина развоја компликација - најчешће смрт наступа када се пробуши цријева (у 40% свих клиничких случајева).

У категорији пацијената старијих од 65 година, сваки пети пацијент са интестиналном парезом може се поново развити. са појавом хроничног илеуса (стање у коме је оштећење пролаза хране у коми кроз цревни лумен оштећено).

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар