Рационална комбинација ињекција ботулинум токсина и физиотерапије омогућава нам да ријешимо низ проблема који су релевантни за практичара: да побољшамо и продужимо ефекат БТА без повећања дозе, да помогнемо у рјешавању нежељених догађаја након захвата, да ослабимо ефекат токсина у случају хиперкорекције и да постигнемо високе терапеутске резултате.
Иа.А. Иутсковскаиа, дерматовенеролог, козметолог, доктор медицинских наука, професор,
Генерални директор, Проф. Иутсковскикх Цлиниц ЛЛЦ
Хардверске процедуре су веома популарне у савременој козметологији због њихове високе ефикасности, неинвазивности и безбедности, као и минимално инвазивних манипулација (методе убризгавања, хемијских пилинга), које омогућавају успешно и брзо исправљање инволуцијских промена на кожи. Наравно, у припреми сложених програма, рационално је размотрити процедуре помоћу хардверских метода, а затим провести корекцију на минимално инвазиван начин као прва фаза. Међутим, пацијенти, због високе социјалне потражње, често нам постављају одређени временски оквир. Сезонска ограничења у спровођењу одређених процедура такође се прилагођавају. Постоји потреба за промјеном интервала између процедура и њихове стандардне секвенце. Колико је дозвољено и оправдано?
Комбинована терапија.
У оквиру сваке појединачне медицинске специјалности развијено је доста практичних препорука и алгоритама који се односе на ефикасну и сигурну комбинацију техника. Истовремено, на позадини појаве великог броја иновативних алата, уређаја и технологија за помлађивање коже, недостаје препорука о интеракцији модерне физиотерапије и метода убризгавања. У 2005-2008 у првој половини 2009. године регистровано је 96 нових технологија у области дерматовенерологије и козметологије, а укупно - 18.682 медицинска производа, међу њима више од 1.100 нових уређаја и уређаја, од којих су неки намијењени за употребу у естетској медицини..
Први подаци о систематизацији метода хардверске козметологије, у зависности од фактора физичке природе и доминантног терапеутског ефекта, представљени су у раду ГН. Пономаренко. Предложени синдром-патогенетски принцип класификације терапијских метода подржан је у радовима Е.А. Арапски, и он је основа за концепт адаптивне интегрисане козметичке корекције. Процес одабира техника, укључујући и хардверске, оптимизиран је како би се ефикасно ријешили проблеми лијечења и превенције старења, овисно о комплексним промјенама фенотипа одређеног пацијента. Касније је развијен концепт козметологије система (ЦСЦ), који омогућава алгоритамизацију главних фаза процеса дијагностике и третмана како би се ефикасније и систематски искористиле могућности модерних козметичких технологија..
У нашој пракси, користимо и синдром-патогенетски принцип када разматрамо алгоритме за комбиновање процедура у интегрисаним режимима лечења. Истовремено, сматрамо да је потребно узети у обзир неколико кључних тачака:
• механизми за развој одређених ефеката користећи специфичне хардверске и ињекционе методе. Ово је неопходно да би се идентификовале заједничке тачке примене и анализирала природа утицаја;
• ниво и природа директних и посредованих терапијских ефеката, потенцијал њихове позитивне или негативне интеракције када се користе сложени методи.
Често, у клиничкој слици различитих типова старења лица, постоје хиперфункционалне мимичке боре, за корекцију којих се ињекције ботулинум токсина типа А (БТА) често користе..
Изузетно важан проблем практичне ботулинумске терапије је развој метода за побољшање и продуљење ефекта ботулинум токсина, јер честе поновљене ињекције значајно повећавају трошкове лијечења, штавише, могу довести до формирања антитијела и, теоретски, до развоја дјеломичне или потпуне неосјетљивости на терапију..
За козметолога ова чињеница неће бити критична, али ће особу лишити могућности да користи једну од најефикаснијих терапија за озбиљне неуролошке болести у будућности..
Утврђено је да се израженији и перзистентнији ефекат релаксације мишића од увођења БТА развија уз максималну контракцију мишића, уз довољну интрацелуларну концентрацију калцијумових јона (и, могуће, калијума), под утицајем ниских температура. Недостатак калцијума у телу се открива једноставним неуролошким тестом (на основу симптома Цхвостек-а). Међутим, неки стручњаци током припреме за БТА ињекције препоручују пацијенту као превентивну меру давање додатака калцијума витамином Д (2 недеље пре процедуре)..
Непосредно пре убризгавања и одмах након тога, место убризгавања се хлади, а пацијенту се даје инструкција да активно напне мишиће у које је убризган ботулинум токсин 15-30 минута након захвата, а затим током дана. Слични ефекти се могу постићи и неким физиотерапеутским методама..
Са друге стране скале, постоји дијаметрално супротан проблем - проналажење начина да се неутралише ефекат релаксације мишића у случају прекомерне релаксације циљног мишића или дифузије токсина и релаксације нециљаних мишића. Ово је прилично компликован задатак, јер је процес пресинаптичког цијепања транспортних протеина ботулинум токсином неповратан и траје у просјеку 30-60 минута (ин витро студије). Обнављање синаптичке трансмисије се дешава због формирања грана колоналних аксона, а физиотерапијске процедуре у овом процесу могу играти важну улогу. Дакле, комбинација физиотерапијских поступака и ботулинум терапије у интегралним програмима третмана није механичка сумација ефеката појединачних ефеката, већ обезбеђује синергистичку или антагонистичку везу. И то, и друга варијанта међусобних односа може бити пожељна или непожељна у зависности од конкретне ситуације. Стога ово питање заслужује детаљно разматрање и анализу..
Механизам деловања БТА
Принцип инхибиције егзоцитозе ацетилхолина у неуромускуларној синапси и аутономним холинергичким ганглијама је основа деловања БТА. Након везивања ботулинум токсина за рецепторе на мембрани нервног терминала, ендоцитоза молекула токсина појављује се у цитосолу (процес интернализације). Већ у ћелији, токсин се распада у тешке и лаке ланце. Лаки ланац токсина је протеаза зависна од цинка која селективно цепи транспортни протеин СНАП-25, што доводи до блокаде отпуштања ацетилхолина у синаптички расцеп и прекида неуромускуларну интеракцију. Почиње хемоденервација мишића и, као резултат, њено трајно опуштање..
Упркос чињеници да се ћелијски ефекти развијају веома брзо и иреверзибилно, клинички релаксирајући ефекат лека почиње да се манифестује неколико дана након ињекције: у малим мишићима лица, гркљана, четкице - у 2-7 дана, у великим мишићима врата, удова и торза - у 7-14 дана, у егзокриним жлездама - у 1-5 дана. Постоје описи случајева и појаве ефекта, и одлагања за 3-4 недеље. БТА не утиче на анатомски интегритет терминала аксона моторних нерва, али његово увођење доводи до истих промена као и код преласка нерва: индукује се брз раст компензаторних завршетака - терминалних грана (процес споутинг)..
Отприлике 12 недеља касније, пренос ацетилхолина кроз блокирани терминал се наставља, а терминали компензаторне инервације постепено нестају. Регенерација је завршена формирањем холинергичких рецептора на постсинаптичној мембрани и обнови секреције и прихватања ацетилхолина. Након активације ацетилхолина холинергичких рецептора на постсинаптичној мембрани мишићних влакана, протеински канали се отварају у мембрани, кроз које иони На + улазе у мишићну ћелију. Развија се деполаризација мишићних мембрана и стварање акционог потенцијала мишићних влакана [7].
Модулација мишићног релаксантног ефекта БТА коришћењем физиотерапије
Анализирајући процес кемијске денервације мишића, може се издвојити неколико механизама физиотерапије, који могу убрзати процес клијања или, обрнуто, појачати учинак БТА на релаксацију мишића. Формирање ових дијаметрално супротних ефеката ће зависити од редоследа третмана у току лечења и реализује се кроз следеће механизме: олакшавање синаптичке трансмисије импулса (неуромиостимулације), убрзавање неуронске регенерације и стимулисање метаболичких процеса у односу на развој и активацију капиларне мреже (регенерисање, трофостимулисање, вазоактивно деловање). ).
Хардверске методе које се најчешће користе у савременој козметологији, у зависности од доминантног механизма деловања, могу се поделити у неколико главних група:
- неуромиостимулативне методе: нискофреквентна магнетна терапија, микротурна терапија (МТТ), електромиостимулација (ЕМЦ);
- репаративно-регенеративне методе: ултразвучна терапија (УСТ), инфрацрвена / црвена ласерска терапија;
- вазодилататорне, трофо-стимулативне методе: козмеханика (механичка стимулација ткива у комбинацији са цикличном вакумском акцијом), микротурна терапија, галванизација и електрофореза лијекова са вазодилатационим лековима, инфрацрвена / црвена ласерска терапија, нискофреквентна магнетотерапија.
Врсте физиотерапије комбиноване са БТА ињекцијама
Најизраженији и истовремено штедећи неуростимулишући ефекат има нискофреквентно пулсирајуће магнетно поље (УТИ). Нажалост, процедуре са утицајем ИМС нису широко коришћене у козметологији, али се користе у програмима опоравка након пластичне хирургије. Под утицајем ИМС, брзина ношења импулса дуж интактних нервних влакана се повећава, повећава се њихова ексцитабилност и долази до ритмичког смањења миофибрида скелетних мишића (магнетна стимулација) и смањује перинеурални едем, стимулише се локални проток крви, стимулише метаболизам и регенерација.
Процеси мијелинизације, повећање проводљивости нервних трупаца, нормализација лимфне и циркулационе циркулације, аксонални транспорт и синаптичка трансмисија доприносе обнови функције неуромускуларног апарата. Поред израженог неуростимулирајућег ефекта, ИМС такође има значајан анти-едемски и трофички ефекат..
Важна предност методе је неограничено ширење магнетног поља у простору: како се удаљеност од извора зрачења повећава, поље значајно слаби, али нема коначних граница. За клиничара, то значи могућност излагања дубоким мишићима, на пример, очију које су укључене у развој таквих озбиљних компликација ботулинум терапије, као што су диплопија, страбизам, итд..
Електромиостимулација (ЕМЦ) се односи на употребу електричне струје за побољшање контракције скелетних и глатких мишића. За електричну стимулацију користи се пулсна, нискофреквентна модулисана струја чија јачина, по правилу, не прелази 100 мА (за мишиће лица - не више од 50 мА). У литератури постоји неколико синонима електромиостимулације: миостимулација, неуростимулација, физичка стимулација, миолифтинг, електростимулација.
ЕМЦ режими мишића лица и врата су различити од начина који се користе за електростимулацију скелетних мишића тела, што је повезано са специфичностима структуре и физиологије мишића. Провођење ЕМЦ мишића лица захтијева повећану опрезност због високе динамике мишића лица. Са нетачним начином излагања, прекомерна и дуготрајна стимулативна стимулација танких мишићних влакана може изазвати функционално преоптерећење неурона: "замор мишића" клинички се манифестује повећаним хипо или хипертонским.
Оптимални параметри за излагање у максилофацијалном подручју су: фреквенција 50-300 Хз, трајање пулса 0,01-1,0 мс, фреквенција пуњења стимулативног пулса од 10-11 кХз, трајање изложености свакој групи мишића од 1-3 до 10 минута . Оптимално изведена ЕМЦ помаже да се повећа број активних моторних јединица у мишићу и има изражен ефекат на регенерацију нервних влакана и њихово мијелинирање. Очигледно, периодично излагање електричној струји у одређеном режиму игра значајну улогу иу расту аксона иу обнови њихових контаката..
Тако ће именовање електромиостимулације након ботулинум терапије (након 2 недеље или више) стимулисати процесе клијања, помоћи у обнављању неуромускуларне трансмисије и контрактилности мишића. У зависности од стања неуромускуларног апарата (ИА), видови електромиостимулације се значајно разликују. Хемијска денервација мишића је праћена ослабљеном ексцитабилношћу.
Да би се утврдиле квалитативне и квантитативне промене електричне ексцитабилности ИА и накнадни избор физиолошких параметара ЕМЦ-а, препоручују се идентификоване промене специјалне електродиагностике. Али чак и ова манипулација треба да се спроводи са великим опрезом, имајући у виду могућност трајне контракције мишића, контрактуре. Тако, на пример, са променама електричне ексцитабилности НМА у максилофацијалном подручју, врши се утицај са трајањем импулса до 0.8 мс (горња граница норме) уз истовремено смањење интензитета прага струје, а време почетка замора НМА се смањује. Ово последње мора бити јасно забележено, пошто је накнадни поступак електромиостимулације са “замором” мишића неприхватљив. Повећањем степена оштећења нематеријалних организама повећава се однос времена импулсне испоруке (премиса) и паузе. За здрав ИА, овај однос је 1: 1-1: 1.5, са квантитативним променама у ексцитабилности - 1: 1.5-1: 2 и више. Учесталост и трајање пулса треба да буду такви да је контракција мишића оптимална и да је што потпунија за одређени степен промене: од израженог до различитог степена тромости. С друге стране, интернализација ботулинум токсина појачана је стимулацијом живаца. Зато се од пацијената тражи да напрежу своје мишиће пре ињекције..
Импулсна струја током синаптичке трансмисије узрокује повећање ослобађања транспортних протеина. Прописивањем електромиостимулације непосредно пре терапије ботулинумом и / или првих 20-30 минута након тога, могуће је добити погоршање ефекта блокирања токсина на неуромускуларну проводљивост и повећану релаксацију мишића..
Још једна област употребе пулсне електричне струје је такозвани процес (поступак) акварије. Аквапрација подразумева стварање краткотрајних пора у мембранама липидних ћелија (и липидни баријерни слој епидермиса) под дејством високофреквентних електромагнетних таласа и електромагнетних таласа ниског интензитета. У општој биологији, уношење у ћелију (трансфекција) различитих високомолекуларних једињења - протеина, нуклеинских киселина, гена.
У козметологији, аквапрација обезбеђује трансдермалну испоруку активних лекова дубоким слојевима коже и, теоретски, мишићним влакнима утканим у кожу. Тренутно се активно разматра могућност увођења лека БоНта 568, који је ботомиметички, електропорацијом. Механизам деловања лека који садржи три активна олигопептида је повезан са компетитивном супституцијом протеина СНАП 25 у транспортном комплексу СНАРЕ, што доводи до смањења испуштања ацетилхолина у синаптички расцеп и слабљење неуромускуларне трансмисије. Абразија праћена применом лека под оклузивним филмом и / или процедуром електропорације, као и интракутана и интрамускуларна примена БоНта 568, омогућава да се постигне ограничење контрактилне способности мишића и продужи ефекат ботулинумске терапије..
Поступци који користе ботомиметике треба да се спроведу када дејство ботулинум токсина почне да слаби. Дакле, могуће је повећати интервал између ињекција, као и постићи ефекат ограничене релаксације мишића код пацијената са имуном отпорношћу на ботулинум токсин или у присуству контраиндикација за ботулинумску терапију. Штавише, коришћењем ботомиметике може се постићи контролисана релаксација мишића у такозваним “комплексним зонама” лица, које обухватају доњу трећину чела, латералне области чела када се формирају парадоксалне боре након подизања обрва уз помоћ БТА, вертикалних бора на образима, дугих бора око очију ( у пројекцији зигоматичног мишића), боре на врату.
Тренутно, микротурна терапија (МТТ) се широко користи у пракси козметолошког лекара због изражених стимулативних ефеката на фибробласте, меланоците, кератиноците, тако неопходне у програмима подмлађивања коже. Микротурна терапија се такође односи на неуромустимулационе методе, али за разлику од ЕМЦ, укључује употребу пулсне електричне струје микроампера (од 10 до 800 μА), која одређује друге механизме деловања на мишићна влакна. Таква струја добија јединствену особину угађања у биоелектрични потенцијал ћелијске мембране, нормализујући, али не повећавајући је. Према томе, МТТ не изазива контракцију мишићних влакана, већ доприноси нормализацији мишићног тонуса уз хипо- или хипертонус..
Микротурна терапија која се изводи пре БТА ињекција неће довести до повећања мишићног релаксирајућег ефекта токсина, међутим, прописана након ботулинотерапије ће имати изражен регенеративни ефекат, укључујући и активацију метаболизма енергије и калцијумских канала. У Цхенговим истраживањима показано је да се под утицајем МТТ-а повећава синтеза АТП у ћелији за 500%, ау синтези нуклеинских киселина - за 30-40%. Све то доводи до побољшања клијања и рестаурације неуромускуларне трансмисије..
Изражени регенеративни ефекат на нервна влакна има ултразвучну терапију и галванизацију..
Ултразвучна терапија (примена механичких вибрација ултра високих фреквенција у терапијске и превентивне сврхе) оптимизује циркулацију крви и микроциркулацију, побољшава процесе регенерације повећањем синтезе АТП и оксигенације ткива, повећава брзину импулса дуж нерва, убрзава развој и сазревање неурона, њихову диференцијацију, повећава синаптичку активира неуровегетативне процесе.
Галванизација је терапијска примена директне електричне струје. Под дејством константног електромагнетног поља у ткивима настаје струја проводљивости, померају се јони, мења пермеабилност мембране, повећава се пасивни транспорт великих протеинских молекула. Терапијски ефекти галванизације - вазодилататора, релаксације мишића, детоксикације. Доминација јона калцијума на аноди (позитивна електрода) активира ензим холинестеразу, која уништава ацетилхолин, због чега се подраживост неуромишићних структура смањује локално..
Због акумулације калијумових јона на катоди (негативна електрода) уочава се смањење активности холинестеразе, након чега следи активација побудних процеса. Константна струја појачава регенерацију периферних нерава, проласком струје дуж живчаних трупаца побољшава понашање нервног узбуђења, убрзава регенерацију оштећених живаца. Употреба галванске струје током електрофорезе омогућава стварање високе концентрације лекова укључених у регенерацију нервних влакана у фокусу: витамини групе Б, вазодилататори.
Спектар нискоенергетског инфрацрвеног ласера (ЛЛЛТ) има широк спектар терапијских ефеката на организам, активно се користи у периоду рехабилитације након пластичне операције. Инфрацрвени ласер помаже да се повећа адаптивна отпорност организма, обезбеди имуномодулаторни ефекат, стабилизује ендокрини баланс, нормализује крвни притисак. Као резултат излагања, повећава се метаболизам ткива, активира се процес регенерације, побољшава микроциркулација крви и лимфе. Као резултат селективне апсорпције инфрацрвених зрака молекулима кисеоника и нуклеинских киселина, активирају се пролиферативни и репаративни процеси у влакнима захваћених живаца, те се нормализира функционална лабилност живчаних трупаца. Радијација црвеног ласера се апсорбује молекулама НО синтазе и изазива локално формирање вазоактивног једињења, азотног оксида, који индукује дилатацију крвних судова до дубине од 3-4 цм. Селективно апсорбују молекуле цитокромоксидазе, црвена емисиона емисија стимулише ћелијско дисање и метаболизам у неуронима.
Цосмеханичка метода која се тражи у клиничкој пракси (комбинација тродимензионалне механичке стимулације коже и меких ткива са цикличном вакуумском аспирацијом) обнавља микроциркулацију, доприносећи и активнијем раду активних крвних судова, повећању протока крви 4-5 пута, као и појави нових капиларних петљи у дерми . Све то омогућава значајно побољшање исхране ткива и активирање метаболичких процеса..
Остале процедуре комбиноване са ињекцијама ботулинум токсина
Теоретски, такве процедуре на лицу могу убрзати опоравак контрактилне способности мишића опуштених након ботулинум терапије, али ефекат неће бити значајан. Козметичке и ручне процедуре за лимфну дренажу могу помоћи да се брже ријеше едеми након ботулинотерапије у периорбиталном подручју..
Постоји мишљење да било који ефекат повезан са загревањем ткива (радиофреквентно подизање, терапија широкопојасном пулсирајућом светлошћу (ИПЛ), не-аблативни ласерски ефекти, укључујући и фракцијски режим) убрзава опоравак синапси, што доводи до смањења трајања ботулинум терапије..
Тешко је приписати процедуре фоторејувенације, радиофреквентног подизања, фракционалне фототермолизе једној или другој групи физиотерапијских метода због преваленције штетног фактора у механизму њиховог деловања. Имајући у виду термолабилност ботулинум токсина и високу стопу његовог везивања у ткивима, директни термички ефекти могу инактивирати БТА само ако је процедура прописана у подручју интракутаних и субкутаних ињекција БТА у првих 30-60 минута. У пракси, када се врши подмлађивање фотографија, радиофреквентно подизање, добијамо контролисан, ограничен у дубини и краткорочни термални ефекат. Дубина продора светлости високог интензитета током фоторејувенације у већини случајева је ограничена нивоом дермиса..
Комбинација фреквенције и јачине струје у уређајима за радиофреквентно подизање дизајнирана је тако да генерисани термални ефекат утиче на дермис и хиподерму, узрокујући реверзибилну денатурацију и контракцију колагена, а затим и неоколагенезне процесе. Сходно томе, радиофреквентна експозиција, као и светлост, не продиру до нивоа мишићних структура и нема, дакле, неуромиостимулаторни нити термички ефекат, који инактивира неуротоксин убризган у мишиће.
Благи пораст колатералног протока крви као резултат спроведених процедура може имати трофомстимулишући ефекат не само на нивоу дермиса и хиподермиса, већ иу оближњим анатомским структурама, индиректно убрзавајући процесе излучивања. Међутим, имајући у виду учесталост поступака прописивања једном сваких 10-14, а понекад и 21 дан, и кратко трајање хиперемије, може се претпоставити да је такав ефекат минималан и клинички безначајан.
Узимајући у обзир термалне процедуре уопште, можемо рећи да је њихова “интеракција” са ефектима ботулинум токсина посредована искључиво активацијом микроваскулатуре и трофичких процеса. Ови феномени су најизраженији код дубоког загријавања ткива приликом посјета сауни, укључујући инфрацрвено. Међутим, такви ефекти се не јављају често, па се не може очекивати наглашено слабљење ефекта ботулинумске терапије..
Такве методе хардверске козметологије као оксимезотерапија, микродермоабразија, гасно-течни пилинг, које углавном раде на нивоу епидермиса, изазивају слабије посредоване трофичке ефекте у површинском мишићном апонеуротском систему (СМАС). Излагање на више нивоа одређује одсуство антагонистичких ефеката на мишићно-релаксантно дејство ботулинум терапије. У шеми комплексних програма лечења, ове методе, као и фоторејувенација, радиофреквентно подизање, могу се препоручити за сигурну употребу у хемоденервацијској зони мишића..
Закључци и препоруке
Терапија инклузивних промена лица један је од кључних задатака козметологије. Имајући у виду мултифакторску природу процеса старења, укључивање различитих анатомских структура у њега, најефикаснија је комплексна терапија која користи различите технике, како хардверске тако и ињекције. Међу ињекционим методама посебно мјесто заузима ботулинумска терапија..
Рационална комбинација ињекција ботулинум токсина и физиотерапије нам омогућава да ријешимо низ проблема који су хитни за практичара:
• да се повећа ефекат релаксације мишића БТА без повећања дозе због суме терапеутских ефеката електрофорезе калцијума, спроведене пре процедуре, и електромиотимулације, спроведене непосредно пре и / или првих 20-30 минута након примене БТА;
• продужавање мишићног релаксантног ефекта БТА (до 6-8 месеци) због додатне сврхе поступака аквапоротације коришћењем ботомиметике. Такође проширити подручја терапијског опуштања мишића у подручјима повећаног ризика од нежељених догађаја током терапије ботулинумом;
• доприносе брзом рјешавању могућих нежељених ефеката након ботулинске терапије без смањења њеног терапијског дјеловања (ендермологија, ручна масажа у програму лимфне дренаже за едем након БТА ињекција у периорбиталном подручју);
• ослабити мишићни релаксирајући ефекат БТА услед стимулације спраининг процеса у случају хиперкорекције или ширења дејства токсина на нециљане мишиће (електромиостимулација 2 недеље након ињекције, нискофреквентно електромагнетно поље, микротурна терапија, електрофореза неуротропних лекова, ЛИЛИ).
Узимајући у обзир механизме и фазе опоравка неуромускуларне трансмисије, директне и индиректне ефекте физиотерапеутске методе, јачина антагонистичког ефекта у неуромиостимулационим методама може се конвенционално проценити као максимална, у трофимулативној - минималној, у репараторно-регенеративном - средњем (табела).
Сходно томе, при изради комплексних режима третмана за инклузивне промене на кожи, уз ботулинумску терапију, дозвољено је да се одреде методе лифтинга (фоторејувенација, радиофреквентно подизање), као и оксимезотерапија, микродермоабразија, гас-течност пилинга. Код прописивања метода као што је козмеханика, ласерска терапија ниског интензитета, пацијента треба информисати о могућем благом смањењу ефекта БТА. Микротурна терапија, ултразвучна терапија треба прописати искључиво у суседним анатомским областима. И такве методе као што су електромајстимулација, магнетна стимулација и галванизација - у случајевима посебне намене или у другим топографским областима.
Разумевање механизама деловања коришћених метода, објективна процена стања коже, њене уставне и старосне карактеристике, разумна комбинација и измена метода омогућавају да се добију високи терапеутски резултати и да се не обмањују очекивања пацијента..
Чланак је одштампан у скраћеници..
Референце се уређују..
Засновано на ботулин.ру