Скоро свака пета жена барем једном у животу доживљава опипљиве субјективне поремећаје у вулви, а то може бити и склероатрофна јетра вулве. Нажалост, овај поремећај се често оставља без дијагнозе и, као резултат, без третмана, међутим, не само да узрокује значајну физичку, емоционалну и сексуалну нелагоду, већ може довести до неповратног оштећења гениталија или чак до развоја карцинома плочастих станица. У циљу минимизирања компликација и побољшања квалитета живота пацијента, практичари треба да имају способност да препознају и контролишу лишајеве.
Дефиниција, епидемиологија вулварног склероатрофног лишаја
Вулварни склероатрофни лишај (САЛВ) је хронично, инфламаторно стање коже, које се може манифестовати на било ком делу тела код мушкараца, жена и деце, али најчешће погађа аногениталну регију одраслих жена. Иако тренутно не постоје поуздани третмани за САЛВ, ова болест се може ефикасно управљати.
Преваленција
Праву преваленцију САЛВ-а је тешко одредити, јер болест често остаје непримећена и није увек дијагностикована. Најтачније процене показују да преваленца САЛВ-а међу женском популацијом износи 1 на 1000 жена и 10 пута преваленца САЛ код мушкараца. САЛВ врхови се јављају у препуберталним и постменопаузалним периодима, са повећањем преваленције САЛВ на 1 на 30 у постменопаузалним женама.
Етиологија
Иако узроци САЛВ-а тренутно нису познати, стручњаци су утврдили снажне везе између САЛВ и аутоимуних болести, генетских фактора и ниских нивоа ендогених сполних хормона. Тхорстенсен и Биренбаум су утврдили да до 20% жена са САЛВ-ом пати од истовремених аутоимуних болести, посебно болести штитњаче, витилига и ареате алопеције. Друге научне студије су показале да се код 44% -74% жена са САЛВ-ом откривају циркулишућа аутоантитела. Висока преваленца САЛВ-а међу сродницима првог степена подржава теорију о постојању генетске компоненте у овом стању. До 12% пацијената са САЛВ има позитивну породичну историју болести. Низак ниво ендогених естрогена се такође често открива код пацијената са САЛВ. Ова повезаност је подржана значајно већом учесталошћу САЛВ код жена у постменопаузи. Међутим, током менструације, трудноће, оралних контрацептива или хормонске терапије није било промена у симптомима..
Главне карактеристике вулварног склероатрофног лишаја
Симптоми
САЛВ се може појавити агресивно или дуго остати асимптоматски. Карактеристична особина САЛВ-а је сврбеж вулве, који може бити благ и несталан или интензиван и упоран. Ово стање доводи до појаве пукотина на вулви, које могу настати спонтано или физичком иритацијом као резултат гребања и / или сексуалног односа. Преломи вулва и касније ожиљке често доводе до дисурије, диспареуније, болова у цревима и ректалног крварења..
Испитивање
САЛВ изазива карактеристичне промене у боји коже вулве. Кожа постаје сјајна, бијела, у облику валовитог папирног папира са локализацијом лезија у пубису, перинеуму. Промене на кожи јављају се само на спољашњим гениталним органима без учешћа вагине и унутрашњих гениталних органа у процесу. Равне, сјајне беле плакове окружују црвене, љубичасте или љубичасте границе, што указује на атрофију и ожиљке узроковане дуготрајним током САЛВ-а. Структурне промене, као што су редукција и изравнавање усана, учешће клиториса, сужавање улаза у вагину, могу се јавити у одсуству или неефикасном лечењу САЛВ-а. Секундарне лезије коже су обично присутне и могу укључивати едем вулве, еритем, ексорзију и фисуре. Додавање инфекције може да повећа запаљење уз појаву пликова. Дубинска ерозија се обично не примећује са САЛВ, осим ако је праћена значајним гребањем или се развија интраепителна неоплазија вулва (ИНВ) или карцином сквамозних ћелија (ЦРП)..
Дијагностичко тестирање вулварног склероатрофног лишаја
Вулвар биопсија
Биопсија вулве је златни стандард за потврђивање патологија као што су САЛВ, ЦРП и ИНВ. Биопсија је обавезна ако се сумња на трансформацију тумора, ако нема одговора на адекватан третман, ако постоје екстрагениталне жаришта САЛ-а, пигментна подручја која се посматрају са ИНВ или РЦЦ-ом, и ако је потребно, терапија друге линије. Биопсија пре почетка лечења са локалним кортикостероидима се препоручује зато што ови лекови нарушавају резултате биопсије. Са типичном клиничком сликом, може се изоставити биопсија. Међутим, пошто је САЛВ хронично, дуготрајно стање које захтева дугорочно лечење и праћење, препоручује се да се потврдна дијагноза биопсије узме пре почетка лечења..
Микроскопија за урогениталну микрофлору
Иако микроскопија урогениталне микрофлоре обично није потребна за дијагнозу САЛВ-а, они могу бити корисни за искључивање повезаних стања као што су бактеријска вагиноза, трихомонијаза, вулвовагинална кандидијаза, херпес симплекс вирус и друге СПИ. Узимање материјала о СПИ је индицирано за патолошке излучевине, за упале, фисуре или ексорзије у подручју вулве. Отеженост, хиперемија, бела сираста плака у региону усана често се лако идентификују као вулвовагинална кандидијаза. Међутим, потребно је имати на уму САЛВ, нарочито ако се инфекција понови или не реагује на антифунгалну терапију..
Могуће компликације склероатрофног лишаја вулве
Компликације узроковане прогресијом САЛВ-а узрокују фрустрацију, анксиозност и срамоту за пацијенте од физичког и емоционалног утицаја овог стања. Још једно погоршање или често понављајући хронични симптоми сврбежа гениталног органа, иритације, печења и бола могу значајно погоршати квалитет живота пацијента. У одсуству лечења или неадекватног лечења, развијају се неповратне структурне промене које изазивају сексуалне дисфункције и ометајуће односе..
Поред тога, са САЛВ-ом, ризик за развој живота у 3-5% случајева РЦЦ-а и даље постоји. Отприлике двије трећине случајева рака вулве налази се у непосредној близини САЛВ-а. Дијагноза вулварног рака се обично не успоставља одмах, иако пацијенти могу имати симптоме на подручју вулве дуги низ година. То је првенствено због касне циркулације и недовољне вјештине здравствених радника да дијагностицирају таква стања гениталних органа..
Фармакотерапија за склероатрофне лишајеве вулве
Прва линија терапије
Топицал Ултрапотент Цортицостероидс
Најшире прихваћени и препоручени златни стандард за лечење САЛВ-а је локална примена масти са ултрапотентним кортикостероидима, посебно 0.05% клобетазол пропионатне масти. Антиинфламаторна својства клобетазола су најефикаснија у лечењу САЛВ-а, што доводи до смањења запаљења и спречавања прогресије стања и каснијег ожиљка. Слузнице вулве су релативно отпорне на стероиде, што предлаже коришћење масти са максималном јачином стероида да би се постигао ефекат. Масти имају мање адитива од крема и стога је мање вероватно да ће изазвати иритацију коже..
Почетни третман за акутну упалу треба да буде благовремена и агресивна. Препоручује се да се клобетасол пропионат маст 0,05% примењује топикално 2 пута дневно у трајању од 4 недеље, након чега следи наношење једном дневно у трајању од 3 месеца, а затим у режиму дозиране не-дневне примене током дужег временског периода (одржавање). Пацијенти треба да примењују кортикостероидну маст умјерено, строго само на сухим, захваћеним подручјима и треба да наставе да користе дозу 1-2 пута недељно, чак и током ремисије. Ако се симптоми повећају са смањењем учесталости подмазивања, учесталост употребе треба да се повећа док симптоми не почну да нестају. Пошто релапси могу бити хронични и доводе до атрофије и ожиљка, препоручује се дуготрајна терапија одржавања, која се сматра сигурнијом. Пошто не постоје рандомизирана контролисана испитивања која би упоређивала јачину стероида, сваки пацијент регулише учесталост употребе и трајање третмана на индивидуалној основи..
У студији Гурумуртхи ет ал. извијестили су да је приликом тестирања клобетасол пропионатне масти постигнута потпуна ремисија код 66% пацијената, а других 30% - дјеломичног одговора на лијечење. Ожиљци нису напредовали. Насупрот томе, није било побољшања код 75% пацијената који нису примили терапију, а прогресија ожиљака је уочена код 35%. Иако су ријетке, нуспојаве дуготрајне локалне терапије кортикостероидима у аногениталној области су стањивање коже, повратне реакције, стварање стрија, развој гљивичних инфекција и супресија функције надбубрежне жлијезде као резултат системске апсорпције. Брадфорд и Фисхер су открили да се све нуспојаве брзо решавају како се активност топикалних кортикостероида смањује. Због реткости нежељених ефеката и доказане ефикасности и безбедности лечења, ултрапотентни кортикостероиди треба да остану на позицијама првог третмана са САЛВ.
Терапија друге линије
Локални инхибитори калцинеурина (ТИЦ)
ЛИЦ се тренутно препоручује као третман друге линије за САЛВ. 1% пимекролимус крема је имуносупресив који инхибира активацију Т-ћелија и на тај начин значајно смањује свраб, печење и упале повезане са САЛВ-ом. Иако ЛИЦ-ови могу да обезбеде ефикасно ублажавање симптома, топикални клобетасол је бољи од пимекролимуса у смањењу запаљења и побољшању клиничке слике. Иако пимекролимус крема има прихватљив безбедносни профил и не изазива атрофију коже, његова употреба је повезана са повећаним ризиком од ЦРП због супресије локалног имунитета. Као резултат тога, ЛИЦ треба прописати под надзором специјалисте који може да контролише потенцијални ризик од малигног САЛВ-а. Имајући у виду доказану ефикасност и безбедност топикалних кортикостероидних масти, стручњаци се слажу да ТЕЦ треба да буду резервисани за случајеве када САЛВ не реагује на локалне кортикостероиде..
Ретиноиди
Неки докази указују да ретиноиди могу бити ефикасни у лечењу хиперкератозе или ожиљака који не реагују на кортикостероиде..
Седативес
Прописано је да се сузбије главни симптом САЛВ - сврбеж, због чега пацијент повређује кожу гребањем, нарочито ноћу, када нису свесни својих поступака. Ове компликације се могу спречити ако пацијенти користе седативе, антихистаминике, нарочито у вријеме спавања. Поред тога, липофилна својства антихистаминских лекова омогућавају овим лековима да превазиђу крвно-мождану баријеру, што доводи до седативног ефекта. Међутим, употреба антихистамина као пилуле за спавање се не препоручује више од 3 дана узастопно због развоја толеранције пацијента на седацију. Продужена употреба антихистамина може изазвати нуспојаве као што су дневна поспаност, сува уста, вртоглавица и проблеми са памћењем..
Третман без дроге
Образовање за пацијенте
Поред терапије лековима, пацијенте треба информисати о потреби да се избегне излагање коже различитим иритантима. Ове нефармаколошке интервенције могу побољшати управљање симптомима и побољшати квалитет живота. Уклањање потенцијалних надражаја коже као што су сапун, хигијенски јастучићи, прекомјерно гребање и ношење уске одјеће могу смањити локалну упалу..
Мере као што су употреба хладних паковања гела, употреба СИТЗ купки и свакодневна употреба вазелина могу побољшати животну удобност пацијента - све то пружа привремено олакшање симптома. Емолијенси који не садрже потенцијалне алергене, као што су пропилен гликол и ланолин, такође могу минимизирати локалну упалу..
Ефикасни дневни ексципијенти су овлаживачи. Емолијенси повећавају садржај влаге у стратум цорнеуму, што повећава ослабљену баријерну функцију коже и смањује субклиничку упалу. Студија коју су спровели Симонарт ет ал. довели су до закључка да је више од 50% жена које су користиле дневну хидратантну крему са локалним кортикостероидима задржале у просеку 58 месеци. У овој студији, више од две трећине жена је престало да користи топикалне кортикостероиде, задржавајући се дуго времена.
Хируршко лечење
Хируршка метода за уклањање захваћених ткива вулве није назначена у некомпликованим случајевима САЛВ-а. Хируршка метода је обично резервисана за случајеве малигнитета САЛВ-а или за развој тешких ожиљака и адхезија које ометају урогениталну и / или сексуалну функцију. У постоперативном периоду често се оправдава употреба дилататора који смањују рецидив сужавања вагиналног отвора. Са развојем вулварне ЦРП, гинеколог-онколог је најприкладнији специјалиста за хируршко лечење. Механички проблеми повезани са ожиљцима и адхезијама се ефикасно елиминишу уз помоћ гинеколога-хирурга..
Алтернативна терапија
Дерматолози и гинеколози користе неколико алтернативних начина лечења САЛВ-а са различитим степеном успеха. Неке од ових алтернативних терапија укључују фотодинамичку терапију, ултраљубичасту фототерапију, криотерапију и ласерску испаравање. Иако ове процедуре побољшавају симптоме код многих пацијената, постоје неки докази да ови алтернативни третмани доприносе прогресији болести, иако спор. Стога, алтернативне методе лечења морају бити предмет даљих истраживања пре него што се могу препоручити пацијентима са САЛВ-ом.
Дуготрајно посматрање пацијента је потребно у случајевима када неугодни симптоми трају дуго и / или постоји локална инфилтрација коже, ако пацијент има историју РЦЦ или ИНВ, ако се сумња на ИНВ, у случајевима који су резистентни на лечење, када се користи више од 30 г топикалних кортикостероида у дана у периоду од 6 месеци и када се користи терапија друге линије.
САЛВ може имати значајне психолошке и сексуалне ефекте на жене и њихове партнере. Према томе, према сведочењу, психотерапеут треба да консултује пацијента са САЛВ-ом. Потребно је елиминисати депресију. Саветовање треба да се спроведе у исправном облику. Поред тога, многи експерти такође подстичу учешће у саветовању пацијената са САЛВ-ом од стране сексуалних терапеута и сексолога који су квалификованији да помогну пацијентима са сексуалним здравственим проблемима..
Због хроничне природе и склоности ка прогресивном току САЛВ-а, изузетно је важно да пацијенти схвате значај одржавања терапије топикалним кортикостероидима. Пацијенти треба да добију објашњења у вези са упутствима за упозорење у упутствима за топикалне кортикостероиде (ТХЦС), који могу ометати пацијентово придржавање лекарских рецепата. Иако су нежељена дејства повезана са дуготрајном употребом ТХС-а, ови ефекти су веома ретки. Често праћење пацијената са САЛВ-ом осигурава рано откривање било којих нуспојава..
Поред тога, пацијенти треба да буду обучени за правилну употребу ТХС-а, са нагласком на пажљиво прање руку, избегавајући контакт са осетљивим деловима тела, као што су очи. Пацијенти би такође требали бити свјесни да се симптоми могу побољшати интермитентним третманом ТХС-а, али претходни ожиљци су неповратни..
Да би се унапредиле мере промоције здравља и превенције болести, све жене треба да буду свесне потребе и процедуре за самопрегледавање вулве. Властита мјесечна самотестирања доприносе раном откривању могућих промјена. Користећи огледало, пацијент треба пажљиво испитати пубис, стидне усне, усне, перинеум и анус због било каквих приметних промена, укључујући боју коже и сваки нови осип. Поред индивидуалних интервјуа, лекар мора дати пацијентима писана упутства која описују доступне фармаколошке и нефармаколошке поступке..
Нажалост, у многим случајевима, патологија вулве остаје непримећена у одсуству адекватног третмана. Жене се могу осјећати нелагодно када расправљају о питањима везаним за њихове гениталије када оду код лијечника. У том смислу, пружаоци здравствених услуга би требало да преузму иницијативу у таквим случајевима. Разговор са пацијентима о превенцији болести омогућава женама да преузму контролу над сопственим здрављем и побољшају квалитет живота..
Према материјалима часописа "Дерматологија"
Нажалост, многи људи чак и не схватају да њихови сексуални проблеми нису ствар шапутања са пријатељем или разговора са сексуалним терапеутом, већ прилика да се оде на клинику естетске медицине и без посебних потешкоћа - и што је најважније, брзо и трајно - ријеши се тих проблема. . Модерна медицина има много различитих могућности како би побољшала интимно здравље пацијената, како би њихов сексуални живот био живљи и богат: