Према материјалима Међународне конференције “Актуелна питања модерне пластичне хирургије, естетске медицине и дерматологије”
Познато је да је до 80% пацијената са псоријазом више или мање захваћено кожом власишта. У неким случајевима, скалп је једина локализација псоријазних лезија. Имајући у виду посебан "друштвени значај" скалпа, присуство хроничне болести у овом подручју значајно умањује квалитет живота 80% пацијената..
У недавној студији је забележен ефекат псоријазе на пацијенте (н = 723), 97% је приметило кршење свакодневног начина живота. 28% пацијената са псоријазом који су учествовали у студији из 2005. године уочили су проблеме са пружањем услуга у козметичким салонима. Пацијенти са псоријазом имају ниско самопоштовање, што негативно утиче на друштвени однос. Према једној студији, псоријаза је значајно повезана са стањем менталног здравља (стр < 0,01).
Специфичне карактеристике које могу допринети осетљивости на ПВЦХ
- Уз присуство дуге крајње длаке и високог нивоа производње коже, скалп карактерише појачана дескуаматион мртвих ћелија нуклеарних ћелија. Висока концентрација фоликула, недостатак сунчеве светлости, ограничава излагање УВ зрачењу, што обично смањује развој псоријазних жаришта.
- Упални микроорганизми (гљивица типа Малассезиа глобоса је изолована из пацијената са ПВЦХГ и предложена је и повезаност са тежином болести).
- Поновљено трење и оштећење скалпа (Кебнер феномен) при чешљању или употреби уређаја за обликовање.
Клиника за псоријазу скалпа
Псоријаза власишта је праћена појавом на кожи карактеристичног осипа, представљеног тачкама или, чешће, плаковима у распону од бледо ружичасте до смеђе-црвене. У већини случајева, елементи осипа се инфилтрирају из минимално палпације надморске висине изнад нивоа здраве коже до тешке инфилтрације више од 1 мм..
Третман псоријазе: искуство са витамином Д?
Спорна питања:
- псоријаза и / или себороични дерматитис;
- псоријаза и губитак косе;
- псоријаза и ожиљци;
- псоријаза и раст косе;
- псоријаза - инверзни Кебнер или Ренбацк феномен
Псоријаза и / или себороични дерматитис (ДМ)
Код постављања дијагнозе могу постојати одређене потешкоће у локализацији патолошког процеса искључиво на скалпу. Многи пацијенти са псоријазом су прво дијагностиковани са дијабетесом.
Диференцијални дијагностички знаци псоријазе и дијабетеса:
- за псоријазу, за разлику од дијабетеса, карактерише се израженија инфилтрација елемената осипа због акантозе и хиперпролиферације епидермиса;
- осип код псоријазе често прелази длакави део власишта, на челу (тзв. "псоријатичну круну"), на врату, ушима;
- пилинг код псоријазе је сув, са дијабетичким скалама дебљи;
- озбиљнији свраб се јавља код дијабетеса;
- потребно је и пажљиво испитати и испитати пацијента на оштећења ноктију и зглобова, чије присуство може говорити у корист псоријазе и значајно утицати на даљу терапију..
Упркос одређеним разликама у клиници, није увек клинички могуће разликовати ове две болести. Дерматоскопија је од велике помоћи..
Карактеристике клиничке слике и лијечења псоријазе ноктију?
То је корисно средство за процену псоријазе скалпа, посебно његових слабих и умерених облика, које је тешко клинички проценити. Дерматоскопија олакшава рану дијагнозу, диференцијалну дијагнозу, праћење и скрининг. Она узима у обзир подручје скалпа захваћеног псоријазом, присуство и морфологију васкуларног узорка, еритем и дескуаматион..
Дерматолошки, псоријазне ерупције без дескуаматион-а карактеришу појаве "црвених тачака", које су васкуларне петље папиларног дермиса, проширене на позадини акантозе и псоријазне упале..
Такође треба имати на уму могућност комбинације псоријазе и дијабетеса код истог пацијента, неки аутори чак комбинују ово стање са општим појмом "сеопсориаз". У неким случајевима, дијабетесу може претходити псоријаза, или та стања могу постојати истовремено. Појава псоријазе може се приметити и због феномена Кебнера на позадини оштећења дијабетеса..
Псоријаза власишта и губитак косе
Честа притужба код пацијената са псоријазом власишта је губитак косе, али узрок већине ових случајева је губитак косе узрокован траумом узрокованом гребањем сврбежних лезија (вучна алопеција).
Дакле, анализирано је стање 47 пацијената са псоријатичном алопецијом: период праћења код 41 пацијента је био 7 година, код 34 пацијента (83%) опоравак косе је примећен са елиминацијом псоријазних лезија. Извештаји о телогеновој ефлувији нису директно повезани са псоријазом..
Дерматолошки статус:
- дошло је до смањења густине и стањивања косе са подручјима ћелавости, што је израженије у централној паријеталној регији власишта;
- недостатак фоликуларних отвора;
- еритхематоус-инфилтративни жаришта са дескуаматион.
Дерматоскопски знаци псоријазног цицатрициал алопеције су обично следећи: то је присуство интерфоликуларних уврнутих црвених петљи, карактеристичних за ХББЦ, на позадини одсуства фоликуларних рупа. Пустулација или раст косе нису уочени..
Хоризонтални резови узорка биопсије са ПВЦХГ:
- жлијезде лојнице нису визуализиране, али је било појединачних мишића који су подигли косу, а уочена је и перифоликуларна фиброза;
- вертикална секцијска анализа показала је да су епидермалне промене упоредиве са псоријазом и умереном хроничном инфлаторном инфилтрацијом око крвних судова и знојних жлезда, праћене формирањем влакнастих снопова;
- на дермално-епидермалном нивоу, нису уочене никакве међу-слојне промене или лезије фоликуларног епитела.
- Резултати биопсије добијени са ПКХГ били су у складу са цикатрицијалном алопецијом, праћеном епидермалним променама сличним псоријази..
Псоријаза и секундарна цицатрициал алопеција
Најчешћи фактори повезани са развојем алопције псоријазног ожиљака су велико трајање болести и озбиљност псоријазе..
Под условом да су ове промене донекле заједничке свим лимфоцитним цритрицним алопецијама, имамо разлога да верујемо да је псоријазна алопеција секундарна клиничка промена у примарном процесу и није јединствено хистопатолошко стање..
Да ли је учесталост појаве ове компликације висока, још увијек није поуздано познато, стога, како би се спријечило напредовање до развоја цицатрициал алопеције, потребна је оптимална контрола псоријазне упале..
Псоријаза и раст косе
Запажања показују да је серија догађаја код псоријазе повезана са активацијом раста анагене косе. Забележене су упадљиве аналогије између кинетике епидермалних ћелија код псоријазе и пролиферације кератиноцита матрице косе током анагене фазе..
Аналогија је повучена између Кебнеровог феномена и наставка анагеног раста, стимулисаног процесом зарастања рана. Оба феномена могу имати исти механизам "окидања"..
Јединствена метода лијечења псоријазе ласером?
Примећено је да клинички активна псоријаза инхибира алопецију алопецију (ХА). Ширење велике псоријазе на скалпу зауставља се на граници ХА центра. Истовремени поновни раст косе и псоријаза на глави су уочени након контактне имунотерапије за ХА. Ренбек феномен - показује нормалан раст косе у псоријазним жариштима са пратећом ХА.
Клинички случај
Алопеција ареата и псоријаза се сматрају болестима изазваним излагањем генетским факторима, егзогеним окидачима, који се заснивају на формирању аутоимуног органа специфичног процеса посредованог Т-ћелијама..
Од посебног интереса је проучавање феномена Ренбецк - асоцијација ХА и псоријазе, у вези са којим представљамо клинички случај..
Пацијент Н., 23 године.
Анамнеза болести. Дијагноза псоријазе је постављена пре око 10 година. Пре око 8 година, пацијенту је дијагностикована алопеција ареата, тотална форма. Током године, раст косе се потпуно опоравио.
У априлу 2012. године, пацијент је доживео погоршање псоријатичног процеса на кожи екстремитета и власишта. У јуну 2012. године било је притужби на фокални губитак косе на глави, у вези са којим је пацијент тражио савјет.
Дерматолошки статус. На кожи дебла у подручју зглобова лакта јавља се појединачни ериматозно-сквамозни осип. На кожи главе у потиљачном подручју, на граници раста косе на челу, иза ушију, појављују се светло ружичасти облици псоријазе, са неизраженом инфилтрацијом и десквамацијом. На кожи паријеталне области одређује се фокус алопеције 3к3 цм са јасним границама, без осипа. На периферији огњишта налази се зона лабаве косе. Тест затегнутости косе у овој зони је позитиван. Плоче ноктију се не мењају.
Дијагноза. На основу прегледа постављена је дијагноза - псоријаза власишта, нормална псоријаза глатке коже, стационарна фаза; алопеција ареата, фокална форма, активна фаза.
Третман. Пацијенту је прописан топикални клобетасол пропионат 0,05% и салицилна киселина 3% као лосион на жариштима псоријазе; шампон са циклопироксоламином.
У августу је регистрован рецидив еритематозно-сквамозних плакова у фокусу алопеције са накнадном обновом раста косе у подручју псоријатичних елемената..
Хистологија скалпа. Биопсија скалпа (свјежи испусни елемент са знаковима раста косе) је узета помоћу 4 мм цилиндричног ударца. Узорак биопсије је показао паракератозу, акантозу и изданке у везивном ткиву, као и проширене капиларе у папиларном слоју дермиса и површинску инфилтрацију перимускуларних лимфоцита у дермису..
Дијагноза. На основу клиничких, дерматотрихоскопских и хистолошких студија, установљен је рецидив псоријазе скалпа у нидусу алопеције алопеције. Пацијенту је постављена дијагноза са значајним карактеристикама Ренбецковог феномена - смањење манифестације псоријазе на скалпу током рецидива алопеције ареате, наставак нормалног раста косе током рецидива псоријазе у фокусу алопеције..
Дисцуссион. Псоријаза и алопеција ареата могу се појавити код једног пацијента. Код неких пацијената развој псоријазе у жариштима алопеције може бити праћен Ренбек феноменом или феномен који се назива и инверзни Кебнер (обнова раста косе почиње у псоријатичним плаковима који се појављују у жариштима алопеције). Код псоријазе, Кебнеров феномен се јавља у подручју трауме коже или упале..
Проучавање феномена Ренбецк је од интереса са становишта да прелазак са псоријазе на другу имуномедијантну инфламаторну болест може бити индукован променом равнотеже цитокина. Међутим, други потенцијални механизми треба даље истраживати, јер могу допринијети разумијевању нових аспеката патогенезе дерматозе, развоја заједничких клиничких приступа и оптимизације постојећих режима лијечења за обје болести..
Фактори који одређују избор терапије за псоријазу
- старост;
- тип псоријазе;
- степен оштећења, природа и локализација лезија;
- претходна терапија;
- болести.
Групе лекова за локално лечење псоријазе:
- топикални глукокортикоиди;
- аналози витамина Д3;
- топикални инхибитори калцинеурина;
- кератолитицс;
- други (ретиноиди, фитопрепарати, катрански препарати, комбиновани препарати).
Третман псоријазе власишта
Ако је скалп оштећен, примјењује се Дипросалик лосион (једном дневно), који има протуупално, пилинг и Елок лосион (увече за 7-10 дана)..
Надаље, у присуству пилинга и знакова упале, дјелотворно је примијенити Фридерм-тар шампон и нанијети Дипросалиц лосион ујутро 1-2 пута дневно.
За умерене инфламаторне манифестације и благо љуштење препоручујемо Фридерм цинк шампон и лосион Елок 1-2 пута дневно док клиничке манифестације не нестану..
Психосоматика: Псоријаза - физички одраз менталних проблема?
У овом тренутку, методе фототерапије које користе ултраљубичасте зраке (УВ) спектра Б (280-320 нм) су најчешће у третману псоријазе. Ефекат фототерапије заснива се на његовим антиинфламаторним, имуномодулаторним и антипролиферативним ефектима..
Фототерапија се добро комбинује са локалним средствима, а може се користити и као монотерапија или као потпорни третман..
За најефикасније коришћење фототерапије на скалпу постоје уређаји који су оптимизовани за ову област. Такви уређаји су опремљени са чешљем или влакнима, који доприносе несметаној изложености УВ зрака скалпу.
Алгоритам фототерапије ПВЦХГ
Пре започињања курса фототерапије, препоруча се да се скалп припреми уз употребу кератолитика, јер прекомерни пилинг може значајно смањити ефикасност терапије..
Важно је запамтити да се емолијенси не могу користити непосредно прије фототерапије, јер отежавају да зраке дођу до коже. Међутим, могу и треба да се користе после сваке фототерапије, јер УВ зраци додатно осушују кожу..
Фототерапија УВБ 311 нм се прописује 2-4 пута недељно, 20-30 процедура по курсу.
Након завршетка интензивног третмана, у неким случајевима је препоручљиво да се препише помоћна фототерапија 1 пут недељно.
Улога основних производа за негу коже код пацијената са ПВЦХГ:
- припрема за третман;
- повећање ефикасности терапије;
- смањење трајања третмана и потреба за “активном терапијом”, укључујући употребу ТЦС;
- продужење периода ремисије, смањење броја егзацербација годишње;
- побољшање стања коже и прогнозу болести уопште.
Оптимизација терапије се може постићи употребом кератолитика, емолијената, антимикотика.
1. Кератолитицс - важна фаза у лечењу псоријазе. То је правилна припрема коже за терапијске третмане. Састав кератолитичких средстава обично укључује: уреју (10-30%), салицилну киселину (2-5%), млечну, гликолну и друге органске киселине, алфа хидрокси киселине и њихове деривате (келуамид)..
2. Емолентс - у стању да реструктурира водено-липидни омотач и епидермалну баријеру, те супстанце су неопходне у терапији у случају континуиране употребе средстава за сушење и кератолитика.
3. Антимицотицс - Користи се за рехабилитацију власишта (шампони и лосиони са кетоконазолом, климбазолом, цинковим једињењима, ундециленском киселином и њеним дериватима).
У лечењу псоријазе, употреба антипсоријатских козмекеута може бити успешна. Њен успех се, по правилу, заснива на комбинацији метода деликатне дескуаматион, хидратације и санације скалпа..
С обзиром на специфичност тијека болести, специфичне кератолитичке процедуре могу се провести 2-3 пута тједно до једнократне примјене мјесечно..
На позадини регресије симптома може се смањити интензитет кератолитичке терапије..
Од хидратизирајућих средстава која се могу користити и на власишту, боље је преферирати гел формулације или емулзије..
За скалп се најчешће користе облици деликатних шампона (шампон - крема), уља и храњивих маски, балзама, уља за косу, лосиона који имају ниску киселост (мање од 5,5)..
Тактика наношења хидратантних маски након шампонирања је оправдана..
Системска терапија ПКХГ
Индикација за системско лечење псоријазе је неефикасност локалног лечења и фототерапије, као и укључивање важних анатомских зона у процес, БСА 5%. Потреба за именовањем системске терапије у локализацији патолошког процеса само на власишту јавља се ријетко.
Али, упркос присуству ефикасних савремених метода спољног лечења и фототерапије, није увек могуће постићи жељени терапеутски ефекат..
Имајући у виду веома значајан ефекат лезије скалпа на квалитет живота, у случају торпидног курса псоријазе, препоручљиво је размотрити могућност системске терапије, разматрајући очекивани ефекат и могуће ризике са пацијентом.
Системски лекови за лечење псоријазе укључују следеће групе:
- ретиноиди (ацитретин);
- цитостатички лекови (метотрексат, циклоспорин);
- имунобиолошки препарати.
Имунобиолошки препарати спадају у нову групу лекова који се користе у лечењу псоријазе, па се може поставити питање да ли ХБВХ реагује на имунобиолошке препарате слично као и друга подручја коже.?
Према бројним студијама, у 79-85,5% пацијената који су примали инфликсимаб, у седмој седмици, индекс ПАСИ био је 75 у кожи главе и врата. У групи која је примала етанерцепт, побољшање просечне тежине псоријазе (ПГА) достигло је 58% пацијената након 12 недеља лечења. За све пацијенте са и без лезија скалпа третираних адалимумабом, ПАСИ 75 је постигнут у року од 16 недеља..