Фиброиди материце остају најчешћи тумор репродуктивног система код жена. Према статистикама, више од 50% од укупног броја пацијената у одељењима оперативне гинекологије су жене са миомом материце. Избор методе лечења треба да буде индивидуалан за сваког пацијента и у великој мери је одређен клиничким манифестацијама болести..
Учесталост фиброида утеруса креће се од 25 до 35% код жена репродуктивног доба, повећавајући се на 43-52% код жена у перименопаузалном добу. Тренутно, није неуобичајено идентификовати миоматозне чворове у жена старости 20-30 година..
Узроци фиброида материце
Миом (леиомиом) се назива моноклонски бенигни тумор глатког мишића, чији је раст узрокован комплексом фактора који утичу на процесе пролиферације, апоптозе и ангиогенезе. Бројне студије о патогенези раста тумора показују да полни стероиди - естроген, прогестерон и њихови рецептори - играју централну улогу у расту, диференцијацији и функцији миометрија..
Неки стручњаци сматрају да је леиомиом утеруса локална манифестација комплексних промена које се јављају у женском телу као дисадаптациона болест, која се манифестује као нарушавање односа у систему хипоталамус-хипофиза-јајник са врстом хиперплазије миометрија на позадини поремећених хормонских односа и / или промењене сензитивности рецептора ефекторског органа.
Улога леиомиома утеруса код појаве миокарда лежи у ослабљеној хемодинамици, инервацији и водно-електролитској равнотежи, при чему се смањује еластичност зидова крвних судова миометрија, настаје застој, смањује проток крви и лимфе, појављује се однос На / К, ткивна хипоксија. То доводи до нарушене диференцијације миометријских ћелија, које добијају способност пролиферативног раста, што доприноси формирању леиомиома материце, чак иу условима очуваног хормонског статуса..
Према неким стручњацима, нема асимптоматских фиброида материце. И заиста, ако жене у почетним фазама немају крварење, бол, нарушену функцију сусједних органа, то не значи да неће доћи до раста тумора у кратком времену. Сматра се да је миом тумор бенигног поријекла, али не треба заборавити да се његова малигна дегенерација може појавити у било ком узрасту..
Тренутно, гинеколози су склони да верују да је у репродуктивном добу ризик од развоја онколошког процеса у тумору најреалнији код жена које, поред леиомиома утеруса, одређују још 2-3 фактора ризика, посебно у присуству метаболичких поремећаја. У периоду перименопаузе и менопаузе, фиброиди материце су независни фактор ризика, посебно ако постоје други знаци хиперестрогеније или ендокриних метаболичких поремећаја. Иа.В. Бохман је јединствено дефинисао улогу фиброида материце као маркер малигних тумора. У многим класификацијама миом није изолован као гранични тумор способан за малигнитет..
Тактика лечења пацијената са миомом материце
Разноликост опција за клинички ток фиброида материце, распон старости од раног репродуктивног до постменопаузалног, честа комбинација са другим гинеколошким болестима диктира потребу за индивидуалним избором метода лечења за ове жене..
Тактика лијечења жена с миомом матернице у репродуктивном добу је различита, јер у великој мјери овиси о потреби очувања репродуктивне функције.
Фиброиди материце нису апсолутна индикација за хируршко лечење. Пацијенти младе репродуктивне доби са величинама фиброида до 4 цм без клиничких манифестација могу се лијечити конзервативно уз употребу ниских доза оралних контрацептива..
Међутим, продужена неактивност и употреба хормонских лекова у лечењу фиброида материце код жена које планирају трудноћу могу погоршати стање репродуктивне функције и повећати ризик од губитка органа услед денервације, хиперплазије миометрија и уништења апарата рецептора миоцита. Стога конзервативно управљање може трајати не више од 3 године уз обавезно праћење..
Фиброиди материце и трудноћа
Иако су трудноћа и њен повољан завршетак код миома утеруса сасвим могући, у 20% жена фиброиди узрокују неплодност. Трудноћа са миомом материце, порођај и постпартални период често имају компликован ток и, у бројним опажањима, доводе до губитка фетуса и материце. Најчешће гестацијске компликације у овом тренутку су: опасност од престанка трудноће у различитим периодима, плацентална инсуфицијенција и синдром застоја раста фетуса, ненормалан положај и презентација фетуса, абрупција плаценте, посебно када је делимично лоцирана у чвору миома, брз раст тумора који се могу развити у било ком периоду трудноће. Честа компликација трудноће код миома материце је некроза чвора, која је уз лабораторијску, клиничку и ултразвучну потврду апсолутна индикација за хируршко лијечење. Најчешће компликације порођаја и постпарталног периода су: неблаговремена руптура плодне течности, аномалије контрактилне активности материце, уска везаност плаценте, хипотонично крварење, субинволуција материце, некроза чвора.
У вези са наведеним, задатак опстетричара-гинеколога у амбулантном периоду је да предвиди могуће компликације трудноће са миомом материце код сваког специфичног пацијента и створи услове за повољну трудноћу, порођај и постпартални период.
Вишегодишње искуство показује да репродуктивни исходи код жена са миомом материце, који планирају трудноћу, директно зависе од правовременог и квалитетног прегравидног препарата, који треба да обухвати: тематску дијагнозу фиброида са прогнозом његовог раста током трудноће; преоперативна припрема са рехабилитацијом инфективних жаришта и лечењем анемије; правовремена миомектомија када је величина чворова већа од 4-5 цм уз поштовање хируршке технологије која обезбеђује повољне услове за формирање пуноправног ожиљка (ожиљака) на материци; свеобухватна постоперативна рехабилитација.
Дијагноза фиброида материце
Тренутно је предложен велики број додатних истраживачких метода за дијагностику миома материце, процену карактеристика његовог развоја, спровођење диференцијалне дијагностике, одређивање тактике управљања пацијентом и одређивање рационалније методе лечења..
Кључ за правовремену дијагнозу фиброида је ултразвук, који је постао рутина у наше вријеме и ушао у праксу медицинских установа. Употреба ултразвучног скенирања омогућава, са тачношћу до 97%, да открије миом материце, правилно одреди број миомских чворова, њихову величину, локализацију, однос чворова према васкуларним сноповима материце, присуство дистрофичних и некротичних промена у њима. Проучавање протока крви у крвним судовима тумора, који имају своје особине, омогућава разматрање колоректног доплеровског картирања (ЦДЦ) као важне методе у диференцијалној дијагнози бенигних и малигних тумора материце. Ниво васкуларизације забележен уз помоћ ТсДК омогућава предвиђање брзине раста откривене формације.
Хируршко лечење фиброида материце
Избор хируршког приступа за миомектомију и даље је један од најчешће дискутованих. Сматрамо да отворени абдоминални и лапароскопски приступи нису конкурентни и сваки од њих има своје индикације и предности. Велике интралигаментарне и атипично лоциране фиброиде, могућност потпунијег слојевитог поређења рубова ране са целиакалном секцијом и одсуство некрозе коагулативног ткива овом методом чине лапаротомију методом приступа код извођења миомектомије код пацијената који планирају и не искључују даљу трудноћу..
Индикације за миомектомију у фази планирања трудноће су:
- волумен чворова (чвор) већи од половине запремине нормалне материце (више од 4 цм);
- крварење утеруса које доводи до анемизације и узроковано миомом материце;
- велике и гигантске величине тумора (преко 12 седмица трудноће) чак иу одсуству притужби;
- тумори било које величине у присуству симптома компресије сусједних органа (честа или тешка мокрења, повреда чина дефекације);
- атипична локација чворова (цервикална, цервикална и интралгаментарна локализација миомних чворова материце);
- брз раст тумора;
- поремећаји циркулације у чвору;
- присуство субсезних миомских чворова више од 4-5 цм;
- неплодност у присуству фиброида материце.
Карактеристике хируршке технике су: интракапсуларни пилинг миомског чвора; пажљиву хемостазу услед компресије крвних судова од стране ткива; изузетак за хемостазу енергетских ефеката; шивање ране одвојеним шавовима са синтетичким синтетичким материјалом за шивење; мере против приањања.
Уклањање миоматозних чворова може се сматрати само једном од стадијума комплексног третмана фиброида материце, јер се рецидиви често јављају код пацијената са вишеструким миоматским чворовима, комбинована гинеколошка патологија, у одсуству хормонске терапије у постоперативном периоду..
Постоперативна рехабилитација је битан корак у прегравидној припреми пацијената након миомектомије. У комплексу рехабилитационих постоперативних мера препоручљиво је укључити хормонску, имуномодулаторну, антиинфламаторну, анти-анемичну терапију и лекове који побољшавају репаративне процесе у материци..
Следеће групе лекова се користе као хормонска компонента: агонисти хормона за ослобађање гонадотропина (а-ГнРХ) и комбиновани орални контрацептиви. Индикације за именовање хормонске терапије у постоперативном периоду су: присуство вишеструких фиброида материце, атипични распоред чворова, комбинација фиброида са аденомиозом или спољашње-унутрашње ендометриозе, неплодност, у случајевима када је операција праћена отварањем материце и пролиферативно-активним леиомиомом без попратних гинеколошких обољења.
Рехабилитација након комплексног третмана фиброида материце
Да би се елиминисала хипоестрогена стања и боља подношљивост а-ГнРХ у фази рехабилитације након операција очувања органа, препоручљиво је прописати изофлавоне црвене детелине..
Динамички ултразвук у комбинацији с Допплер (3 и 6 мјесеци након операције) омогућава праћење ефикасности операције и конзервативне терапије, узимајући у обзир процјену тијека репаративних процеса и виталност ожиљака на оперираној материци..
По завршетку комплексне терапије менструална функција се обнавља у првих 1-3 месеца..
Планирање трудноће је дозвољено у просјеку након 6 мјесеци. након операције, узимајући у обзир чињеницу да се репродуктивна функција повећава одмах након престанка дјеловања хормонске терапије. За жене старосне групе старије од 35 година, у недостатку појаве спонтане трудноће у року од шест мјесеци након операције чувања органа и хормонске рехабилитације, препоручљиво је препоручити кориштење асистираних репродуктивних технологија..
Дакле, прегравидна припрема болесника са миомом и репродуктивним проблемима материце, укључујући правовремено и темељно испитивање у фази планирања трудноће, доказивање јасних индикација за миомектомију, свеобухватну постоперативну рехабилитацију, побољшање квалитета живота пацијената, повећање учесталости трудноће и смањење учесталости релапса болести.
Миомектомија се изводи код пацијената који су применили своју гениталну функцију, али желе да сачувају менструални период, након чега следи употреба комбинованих оралних контрацептива или Мирена интраутериног хормонског система..
Чак и са прилично технички сложеном хируршком ситуацијом, ми се залажемо за обављање операција за чување органа, након чега следи рехабилитација код свих пацијената у репродуктивној доби, а само уз категорично одбијање пацијената са децом, проширујемо обим на хистеректомију од операције чувања органа..
Терапија лековима материце
А.Л. Тихомиров и др. нуде двофазни режим лечења за жене са симптоматским материчним фиброидима у распону од 2 до 4 цм.У првој фази, пацијентима се прописује курс терапије са а-ГнРХ или анти-прогестогеном (мифепристон).
Мифепристон је блокатор рецептора прогестерона, стога има супресивно дејство на раст миомских чворова и доводи до њихове регресије. У крвном серуму пацијента, док прима мифепристон, нивои естрогена и прогестерона се не мењају, то јест, лек делује на локалном нивоу. Мифепристон не изазива псеудоменопаузу, што јој омогућава да се користи дуже време, без допуњавања терапије за замену естрогена. Према А.Л. Тикхомирова и сар., Употреба мифепристона у дози од 50 мг / дан током 3 месеца. дозвољено смањити величину чворова миома у просеку за 50-60%.
Ако се ограничимо само на прву фазу третмана, тада добијени ефекат може бити недовољан због велике вероватноће накнадног раста чворова. С тим у вези, истраживачи препоручују да у другој фази лијечења пацијентима треба прописати стабилизирајућу терапију у облику комбинираних оралних контрацептива или интраутериног хормонског система Мирена. Препоручени двофазни режим лечења патогенетски је оправдан. Јасно је да са миомом материце више од 12 недеља. трудноћа и хормонска терапија крварења материце је неефикасна.
Фиброиди материце током менопаузе
Перименопаузални период карактерише дубоко старо реструктурирање целог женског тела, укључујући и неуроендокрини систем, у односу на прогресивно изумирање функције јајника. Старосно смањење нивоа секреције естрогена и прогестерона у постменопаузи не указује на потпуни престанак функције јајника - хормони у женском телу пролазе квалитативне промене.
Са почетком менопаузе, леиомиом утеруса у 85-90% случајева може назадовати, нарочито код малих величина и интерстицијско-субсерозне локализације чворова..
Нерегресивни фиброиди материце у постменопаузи могу послужити као врста туморског маркера за појаву рака у репродуктивном систему: у ендометрију, миометрију и јајницима..
Верује се да леиомиом утеруса треба сматрати фактором ризика за развој атипичне хиперплазије ендометријума и рака материце, а вероватноћа потоњег повећава се са трајањем тумора и старости пацијената..
Након 45 година, фиброиди материце се често комбинују са другим гинеколошким болестима, а због великог ризика од рака потребно је извршити преглед за онкомаркаре, напредну колпоскопију, цитолошки преглед бриса из цервикалног канала и вагинални део грлића материце ради присуства атипичних ћелија, одвојеног дијагностичког киретирања или аспирације ендометријума праћено хистолошким испитивањем. Због честе атрезије цервикалног канала код жена у постменопаузи, тешко је издвојити посебну дијагностичку киретажу, неоспорни приоритет је ултразвучно скенирање.
Значај одређивања величине антеропостериорне величине М-еха, имајући у виду највећу прогностичку вредност овог критеријума у патолошким стањима ендометријума. Ултразвучна слика чворова миома у периоду постменопаузе зависи од врсте морфолошких процеса који се у њему дешавају: фиброзе - пролиферације везивног ткива и облитерације крвних судова; или некроза - нутритивни поремећај у чвору, односно, кршење крвне и лимфне циркулације; или пролиферације.
Код ДДЦ чешће се виде посуде, које се налазе на периферији миомског чвора. У спољашњој трећини миомског чвора, визуелизоване су дилатиране вене, а крвне судове локализоване дуж спољне контуре чвора често представљају артерије. У средишњем дијелу чворова, посуде се визуализирају знатно рјеђе. Идентификација интензивног интратуморског протока крви миомског чвора у периоду постменопаузе омогућава идентификацију групе пацијената са знаковима пролиферације у чворовима миома, малигна дегенерација чвора.
Ако жена улази у постменопаузу са великом величином тумора, високом сатурацијом естрогена, симптомима патологије цервикса, онда је, без сумње, потребна операција у обиму панхистеректомије. У перименопаузи, питање уклањања привјесака рјешава се индивидуално, овисно о стању јајника..
Индикације за операцију су:
- велике величине фиброида материце са симптомима крварења;
- аденокарцином ендометрија;
- вишеструки фиброиди материце са болним симптомима;
- фиброиди материце са симптомом компресије суседних органа и повредом њихове функције;
- атипична локација чворова миома;
- комбинација фиброида материце са привидним туморима, ендометријска хиперплазија, спољашње-унутрашње ендометриоза;
- поновни развој симптома након конзервативног третмана и честа дијагностичка киретажа.
Код жена које имају пременопаузалне менструалне поремећаје, то јест, за оне који су на рубу менопаузе, у овој клиничкој ситуацији, могућа је дуготрајна примена а-ГнРХ или мифепристона како би се ови пацијенти пренели из вештачке менопаузе у природну. У одсуству пратећих гинеколошких обољења, мале величине тумора (до 4 цм) и одсуства симптома фиброида, пацијенти не требају третман и могу бити под динамичким опсервацијама.
Дакле, не постоји јединствена тактика за управљање пацијентима са миомом материце, избор методе лечења треба да буде индивидуалан и у великој мери је одређен старошћу, стањем преморбидног порекла, клиничким манифестацијама болести, ризиком од развоја карцинома и карактеристикама морфогенезе тумора..
Према материјалима ввв.рмј.ру