Рак мокраћне бешике (РМП) је најчешћа неоплазма која погађа уринарни тракт, заузима седмо мјесто по учесталости међу малигним туморима код мушкараца и седамнаесто мјесто код жена. Ризик од развоја РМП-а у различитим земљама варира од 9 до 27 и од 2 до 6 на 100,000 популације код мушкараца и жена, [1]. Такође, ризик од смрти од РМП-а у мушкараца и жена иу европским земљама је 8 и 3 на 100.000 становника, [1].
Савремене методе дијагностиковања рака бешике
Према савременим концептима, отприлике у три четвртине пацијената са новодијагностикованим РМП, неоплазма је површна - то јест, не протеже се преко мукозне мембране (стадији Та, Т1 и Тис). Иако припадају једној класификацијској категорији, биолошки потенцијал тумора значајно варира. Нови растови са егзофитним растом, који имају папиларну структуру, развијају се споро и ретко постају претња по живот пацијента. Карциноми са почетним знаковима раста у правцу мишићног зида, нарочито са ниским степеном диференцијације, обично се понављају и напредују, што доводи до локалног ширења и удаљених метастаза. Ин ситу карцином је такође потенцијално агресиван тумор ниског степена. У том смислу, правовремена дијагноза РМП-а и накнадно пружање адекватне медицинске његе су кључ за повољну прогнозу за ову болест [2].
Хематурија је најчешћи симптом РМП-а. Бол и дисурија су мање уобичајени код површних карцинома мокраћне бешике, међутим, они могу указивати на присуство карцинома ин ситу или истовременог циститиса. Приликом прикупљања анамнезе, треба обратити пажњу на факторе ризика за РМП, као што су пушење, професионалне опасности, и код пацијената са рецидивним током болести, све претходне медицинске интервенције, резултати прегледа и протоколи хистопатолошких налаза треба пажљиво бележити [1].
Савремене методе дијагностиковања рака бешике
Објективно испитивање са површинским РМП-ом врши се код свих пацијената како би се добила потпуна слика стања органа и система тијела, али она не може пружити вриједне информације специфичне за туморски процес [1].
Методе за добијање слике се широко користе у испитивању пацијената са сумњом на РМП. Интравенска урографија омогућава да се утврде дефекти пуњења реналног прсног система и уретера који одговарају туморској лезији, који се детектују код 1,8% пацијената са РМП-ом и 7,5% пацијената са прелазним карциномима ћелија који се налазе у подручју уринарног троугла. Последњих година ова студија је замењена компјутерском томографијом (ЦТ), коју карактерише већа осетљивост за детекцију тумора мале величине и способност добијања информација о степену њихове локалне дистрибуције и стању регионалних лимфних чворова [3, 4]..
Ултразвучно скенирање се често користи као примарна метода снимања уринарног тракта. Недавно је осетљивост ове студије на дијагностиковању карцинома мокраћне бешике значајно порасла због појаве савремених уређаја високе прецизности који су способни да сликају туморе малих величина. Трансабдоминални ултразвук, као и рендген дијагностичке методе, дају идеју о стању абдоминалних система бубрега и присуству тумора бубрежне карлице и горњег уретера [5].
Уринал Цитологи Он омогућава да се сазна о оштећењу уротелије која облаже уринарни тракт ниским степеном равног тумора - карциномом ин ситу. Због чињенице да се осетљивост ове студије повећава како се степен диференцијације РМП-а смањује, негативан резултат не искључује присуство карцинома. Недостаци овог метода су и висок степен субјективности у тумачењу припадности ћелија добијених током узорковања материјала класификационим категоријама, као и изражена зависност квалитета добијеног материјала за проучавање на темељитост спровођења свих фаза припреме лека. Мокраћа за студију треба узимати током дана, такође је могуће припремити препарате из испирања са зидова мокраћне бешике, направљених уз помоћ физиолошког раствора [6]..
Молекуларни маркери за карцином уринарног тракта (НМП-22, Иммуноцит, БТА стат, БТА ТРАЦК и други) које су предложили различити истраживачи, упркос високим очекивањима, нису нам омогућили да напустимо цитологију урина или цистоскопију. Опћенито, осјетљивост ових нових тестова је виша од цитолошких истраживања, али они губе у специфичности, јер резултати овисе о многим факторима - попратна упала, лијечење БЦГ вакцином, разликују се у присутности примарних и рекурентних тумора, итд. [7]. УроВисион тест заснован на идентификацији микросателита хромозома данас је најперспективнији данас [8].
Цистоскопија са трансуретралном ресекцијом (ТУР) папиларне неоплазме мокраћне бешике и касније хистолошко испитивање уклоњеног туморског ткива је "златни стандард" за дијагнозу папиларног РМП. Приликом прегледа мокраћне бешике, потребно је пажљиво испитати све зидове и означити локације идентификованих тумора у схематском дијаграму - дијаграму мокраћне бешике. Код пацијената код којих је постављена претпостављена дијагноза РМП-а на основу очигледних знакова током рендгенског или ултразвучног прегледа, амбулантна цистоскопија се може изоставити и обавити у ендоскопској операционој сали непосредно пре ТУР-а. Циљ ТУР код неоплазми категорија Та и Т1 је да разјасни дијагнозу и уклони све видљиве неоплазме. Пре РОУНД-а такође треба вршити бимануалну палпацију бешике под анестезијом, а увођење ресектоскопа треба вршити под визуелном контролом, у којој желите да прегледате уретру све време. Преглед мокраћне бешике може се, ако је индициран, допунити узимањем дијелова епителне слузнице мјехура и уретре простате и комплетирати трансуретралну ресекцију тумора. Мале новотворине треба уклонити као један блок, у којем мора бити представљен део зида мокраћне бешике. Велики тумори се могу фрагментарно фрагментирати, али у овом случају потребно је за патоанатомски закључак одвојено доставити дио мишићног зида мјехура, који се налази испод тумора. У случајевима када је бимануална палпација пре операције открила образовање, након завршетка операције, ова студија би требало поновити. Пажљиво спровођење ТУР је гаранција добре прогнозе за РМП, а одсуство мишићног ткива у материјалу посланом за хистопатолошки закључак је фактор ризика за прогресију резидуалног тумора [9, 10]
Индикације за рандомизирану биопсију за РМП се сумња на присуство карцинома ин ситу мокраћне бешике, неслагање између резултата цитолошких и постхируршких хистопатолошких студија у односу на категорију Г, откривање неоплазме Т1Г3 [11].
У последњих неколико година предложене су напредне технологије за побољшање визуелизације тумора мокраћне бешике - флуоресцентна цистоскопија, цистоскопија уског спектра, оптичко-кохерентна томографија, конфокална ласерска микроскопија скенирања.
Фотодинамичка дијагностика - Флуоресцентна цистоскопија, која се изводи у плавом светлу након претходног излагања мукозе мокраћне бешике 5-аминолевулинске киселине или хексаиминолевулинске киселине. Истраживачи су показали да такав препарат омогућава визуализацију малигно трансформисаних подручја уротелног облога, а посебно карцинома ин ситу, са већом осетљивошћу. Истовремено, показало се да је специфичност ове студије ниска и да се у дугорочном периоду посматрања показало да, за разлику од стандардног ТУР у белој светлости, ТУР са флуоресцентном контролом доводи до смањења рецидива за само 9% током 9 месеци и не утиче на прогресију рака и преживљавање. пацијенти [12].
Прво искуство употребе цистоскопије са сликом уског спектра, која се добија коришћењем светлосних филтера на 415 и 540 нм, омогућава повећање учесталости откривања ФМЛ, што, међутим, мора бити потврђено каснијим запажањима [13]..
Обећавајући правац истраживања који омогућава да се постигне висок квалитет слике, сличан слици добијеној у студији препарата бешике под повећањем микроскопа, је оптичка кохерентна томографија (ОЦТ). Са ОЦТ, светлост са таласном дужином од 1300 нм продире 4 мм дубоко у зидове бешике и приказује се у пријемном уређају као попречни слој по слој слике са резолуцијом од 15 нм. Комбинација ове методе са конфокалном ласерском микроскопијом, која се може користити за идентификацију степена РМП диференцијације, назива се оптичка биопсија. У овом случају, кључне дијагностичке карактеристике које играју водећу улогу у предвиђању клиничког тока болести могу се проценити чак иу фази дијагнозе [14]..
Због чињенице да постоји значајан ризик од присуства резидуалних фрагмената површинских неоплазми након ТУР-а, што је посебно уобичајено (33–53% случајева), уочава се у фази Т1, а узимајући у обзир и чињеницу да је током почетне дијагнозе код 4–50% пацијената инвазивна Транзициони карцином ћелије је погрешно сматран површинским раком, код свих пацијената код којих је током постхируршког хистопатолошког прегледа, Т1 степена карцинома и Г3 степена (са изузетком карцинома ин ситу) откривена, поновљени ТУРП је извршен после 2-6. седмица након примарне ресекције. Ово би требало урадити иу случајевима када примарни ТУР није у потпуности завршен, као иу одсуству фрагмента мишићног зида у ресецираном материјалу [15]..
Патолошки закључак игра главну улогу у дијагностици РМП-а. Протокол студије сваког фрагмента посланог за студију треба да опише дубину инвазије и степен диференцијације рака, присуство карцинома ин ситу или абнормалности у хистолошкој структури епителног мокраћног мјехура у близини тумора, присуство фрагмената детрузора и периваскуларну инвазију. Већина водећих уролошких клиника одржава заједничке конференције са представницима патоанатомске службе, на којима се заједнички разматрају оперисани пацијенти како би се утврдила тактика њиховог накнадног лечења и постоперативни контролни режим [16]..
Пацијенти који припадају ризичним групама за рецидив и прогресију РМП-а су недавно све више вредновани у складу са системом бодовања који се заснива на дубини инвазије, степену диференцијације, броју, величини и претходној рецидиву, као и присуству пратећег карцинома ин ситу. 17].
Тако су сада водеће професионалне организације, засноване на принципима медицине засноване на доказима, развиле и увеле у медицинску праксу дијагностички алгоритам који омогућава детекцију РМП-а. Наставља се потрага за новим методама са високом осјетљивошћу и специфичношћу, које пружају рану и потпунију слику класификацијских категорија и прогнозу карцинома мокраћне бешике..
Референце
- Ал-Схукри С.Х., Ткацхук В.Н. Тумори уринарних органа. Петерсбург: Петер, 2000. п. 309.
- Корнеев И. А. Предвиђање клиничког тока површног и локално узнапредовалог карцинома уротеле: сажетак аутора. дис. Др. мед Наука: 14.00.40 / С-Петербургскии гос. мед ун-т тхем. Ацад. И.П.Павлова. С-Пб., 2006. п.
- Палоу, Ј., Родригуез-Рубио, Ф., Хугует, Ј. ет ал. Анализа параметара надзираног рака бешике и тумора горњег уринарног тракта // Ј. Урол. 2005. - Вол.174 (3). П. 859-861.
- Нолте-Ернстинг Ц., Цован Н. Разумевање мултислице ЦТ урографских техника за многе путеве до Рима // Еур. Радиол. 2006. - Вол.16 (12). П. 2670-2686.
- Гоессл Ц., Книспел Х.Х., Миллар К. ет ал. Да ли је рутинска излучна урографија неопходна за прву дијагнозу рака мокраћне бешике? // Ј. Урол. 1997. - Вол.157 (2). П. 480-481.
- Тету Б. Дијагноза уротелног карцинома из урина // Мод Патхол. 2009. Вол. 22 (додатак 2). С. 53-59.
- Иуткин В., Нисман Б., Поде Д. Може ли уринарни биомаркери замијенити цистоскопски преглед у надзору рака мокраћне бешике? // Екперт Рев Антицанцер. 2010. Вол. 10 (6). П. 787-790.
- Сцхломер Б.Ј., Хо Р., Сагаловски А. ет ал. Хибридизација хипоплазије и детекција уротелног карцинома бешике // Ј. Урол. 2010. Вол. 183 (1). П. 62-67.
- Ааронсон, Д.С., Валсх, Т.Ј., Смитх, Ј.Ф. ет ал. Мета-анализа: да ли лидокаин гел пре флексибилног ослобађа бол? // БЈУ Инт. 2009. Вол. 104 (4). П. 506-509; дисцуссион 509-10.
- Блицк Ц.Г., Назир С.А., Маллетт С. ет ал. Дијагноза рака мокраћне бешике компјутеризованом томографијом (ЦТ) урографијом, флексибилном цистоскопијом и цитолошком аномијом урина: резултати за 778 пацијената // БЈУ Инт. 2012. Вол. 110 (1). П. 84-94.
- Мунган, М. У., Цанда А.Е., Тузел Е. ет ал. Фактори ризика за учешће простате у мукози у површном карциному прелазних ћелија бешике // Еур. Урол. 2005. Вол. 48 (5). П. 760-763.
- Гроссман, Х. Б., Стензл, А., Фрадет, И. ет ал. Дуготрајно смањење рецидива рака мокраћне бешике са флуоресценцијском цистоскопијом која је омогућила преглед иинолевулина // Ј. Урол. 2012. Вол. 188 (1). П. 58-62.
- Цауберг Е.Ц., Клоен С., Виссер М. ет ал. Слика уског појаса не-мишићно-инвазивног рака бешике // Урологија. 2010. Вол. 76 (3). П. 658-663.
- Данилцхенко ДИ, Коениг Ф., Кастеин А. и др. Интравитална оптичка биопсија рака мокраћне бешике: реалност и перспективе развоја. Сажеци извештаја четвртог међународног уролошког симпозијума "Дијагноза и лечење рака бешике", Нижњи Новгород, 2005. стр 24.
- Диврик Р. Т., Иилдирим У., Зорлу Ф. ет ал. За пацијенте са Т1 туморима бешике који су примили интравезикални митомицин: проспективно, рандомизовано клиничко испитивање // Ј. Урол. 2006. Вол. 175 (5). П. 1641-1644.
- Лопез-Белтран А., Басси П., Павоне-Мацалусо М. ет ал. Руковање и извјештавање о патологији код мокраћне бешике, уретера и бубрежне крстионице // Еур. Урол. 2004. - Вол.45 (3). П. 257-266.
- Силвестер, Р.Ј., ван дер Меијден, А.П., Оостерлинцк, В. ет ал. Предвиђање рецидива и прогресије у појединих болесника са стадијима ТаТ1 рака мокраћне бешике помоћу ЕОРТЦ: 2596 пацијената из седам ЕОРТЦ покуса // Еур. Урол. 2006. Вол. 49 (3). П. 466-465.
Аутори: С. Кх. Ал-Схукри, И. А. Корнеев
Катедра за урологију, први Санкт-Петербуршки државни медицински универзитет. Ацад. И.П.Павлова
Извор: Уролошки гласник бр