Синдром сепса у урологији је озбиљан проблем, јер је ово стање повезано са високим нивоом смртности пацијената. Истовремено, рана дијагноза симптома сепсе може смањити ниво морталитета, обезбиједити правовремену корекцију поремећаја у уринарном тракту..
Уросепсис се мора дијагностиковати у раној фази, посебно код пацијената са компликованим инфекцијама уринарног тракта (ИМС). Синдром системског инфламаторног одговора (ЦВР), карактерисан грозницом или хипотермијом, хиперлеукоцитозом или леукопенијом, тахикардијом, тахипнејом, је прва карика у каскади формирања мултиплог органа.
Са развојем тешке сепсе или септичког шока, стопа смртности пацијената се значајно повећава, али је прогноза за пацијенте са уросепсом генерално повољнија у поређењу са сепсом због инфективних жаришта других места..
Лечење уросепса треба да обухвати сет мера за подршку организма за одржавање живота, одговарајућу и благовремену антибиотску терапију, бројне потпорне процедуре (симпатомиметици, хидрокортизон, контрола гликемије) и корекцију поремећаја мокраћног система (ниво доказа (ЦА) 1а, степен препоруке (ЦП) А) . Обнова проходности уринарног тракта је основа за третман уросепса првог реда (УД 1б, ЦП А). Поред тога, лечење пацијената са уросепсом треба да обавља уролог у сарадњи са лекаром за интензивну негу и специјалистом за инфективне болести (УД 2а, СР Б)..
Уросепса се може развити у контексту инфекција које су стечене у заједници и болничких инфекција. Међутим, у већини случајева уросепсије нозокомијалне етиологије могу се спријечити мјере усмјерене на спрјечавање постојања болничких инфекција, на примјер, скраћивање боравка у болници, рано уклањање катетера из мјехура, смањење броја епизода неоправдане катетеризације, рационално кориштење затворених дренажних сустава и усклађеност једноставна правила дневне асепсе, да би се избегла унакрсна инфекција (УД 2а, ЦП Б).
Позадина развоја уросепсе
ИМС се могу манифестовати као бактериурија са ограниченим клиничким симптомима, сепсом или тешком сепсом, у зависности од преваленције инфективног процеса. Дијагноза сепсе установљена је у случајевима када су клинички знаци инфективне лезије праћени симптомима системске упале (грозница или хипотермија, тахикардија, тахипнеја, леукоцитурија или леукопенија). Тешка сепса је одређена присуством симптома органске дисфункције, а септички шок - перзистентна хипотензија повезана са хипоксијом ткива.
Смртност код тешке сепсе достиже 20-42% (према литератури најчешће је ова патологија повезана са плућним (50%) или абдоминалним (24%) инфекцијама, док је удио УТИ само 5% случајева ове болести. Такође је утврђено да је сепса чешћа код мушкараца. Упркос чињеници да се последњих година инциденца сепсе повећала за 8,7% годишње, стопе смртности услед тога су се смањиле, што указује на побољшање у лечењу пацијената (од 1995. до 2000. године, болнички морталитет се смањио са 27,8 на 17,9%). %). Са изузетком уросепсе, постоји генерално повећање учесталости појаве септичких стања узрокованих гљивичном флором, а грам-позитивне бактерије су постале доминантне у етиолошкој структури током септичког процеса, упркос чињеници да грам-негативни микроорганизми остају водећи патогени одговорни за формирање уросепсис.
Озбиљност уросепсе, као и друге врсте сепсе, углавном зависи од одговора организма. Најчешће се код старијих пацијената, особа са дијабетесом, имунокомпромитованих, формира уросепса, прима хемотерапију или кортикостероиди, пацијенти са АИДС-ом..
Ток уросепсе такође зависи од индивидуалних карактеристика пацијента, као што су камење у различитим деловима уринарног система, опструкција уринарног тракта на било ком нивоу, присуство уротике, неурогени поремећаји бешике или ендоскопске манипулације. Истовремено, на њу утиче специфичност патогена који су способни да изазову запаљење уринарног тракта. Осим тога, доказано је да се ССВО може развити без учешћа инфективних фактора (у односу на панкреатитис, опекотине или не-септични шок)..
Дефиниција и клинички знаци сепсе у урологији
Поред идентификације симптома болести, дијагноза УТИ се заснива на физичком, ултразвучном и рендгенском прегледу, као и на лабораторијским резултатима који указују на присуство бактериурије и леукоцитурије. Користе се следеће дефиниције:
Сепса је системски одговор организма на инфекцију. Симптоми ССВО, који су првобитно сматрани патогномоничним за ово стање, сада се сматрају сигналом. Већина других клиничких или биолошких знакова сепсе захтевају појашњење..
Тешка сепса повезана је са дисфункцијом органа..
Септички шок се манифестује постојањем хипоперфузије или хипотензије, упркос спровођењу инфузионе терапије..
Рефракторни септички шок карактерише недостатак позитивног одговора на терапију..
Клинички и дијагностички критеријуми за сепсу и септички шок приказани су у табели 1..
Физиолошки и биохемијски маркери уросепсе
Микроорганизми допиру до уринарног тракта узлазним путем, као и путем хематогеног и лимфогеног дрифта.
У случају уросепсис, патогени морају ући у крвоток. Ризик од бактеријемије се повећава са тешким ИМС, као што су пијелонефритис и акутни бактеријски простатитис, који олакшавају појаву опструкције уринарног тракта. Ипак, најчешћи узрочник сепсе у урологији остаје Е. цоли. У неким земљама, неки сојеви бактерија могу бити резистентни на кинолоне или цефалоспорине треће генерације. Неки микроорганизми (метицилин-резистентни Стапхилоцоццус ауреус (МРСА), П. аеругиноса, Серратиа спп. И други) имају вишеструку резистенцију на лекове и тешко се лече. Најчешће се јављају код компромитованих пацијената (људи са дијабетесом или имуносупресијом), који узрокују појаву типичних симптома генерализованог сепса, у комбинацији са локалним знацима инфекције. Према литератури, морталитет у уросепси досеже 20-40%.
Цитокини као маркер септичког одговора
Цитокини су пептиди који регулишу амплитуду и трајање упорне реакције у телу. Производе их различите ћелије, укључујући моноците, макрофаге и ендотелиоте, као одговор на инфективне стимулансе. Код тешке сепсе формира се неравнотежа у раду про- и анти-инфламаторног система тела. Цитокини као што су интерлеукини 1, 6, 8 и фактор некрозе тумора су укључени у развој сепсе. Сепса је индикатор озбиљних поремећаја у имунолошком систему, посебно његова неспособност да осигура искорјењивање патогена и / или адекватну контролу над озбиљношћу инфламаторног одговора. У неким случајевима, озбиљна сепса се може објаснити генетском предиспозицијом.
Прокалцитонин као потенцијални маркер сепсе
Прокалцитонин је калцитонин пропептид без хормонске активности. По правилу, код здравих људи се не може утврдити његов ниво. Током тешких генерализованих инфекција (бактеријских, паразитских и гљивичних) са системским манифестацијама, ниво прокалцитонина може порасти на више од 100 нг / мл. Насупрот томе, са тешком вирусном инфекцијом или упалним реакцијама неинфективне генезе, ниво прокалцитонина се не мења нити се благо повећава..
Препоручује се праћење концентрације прокалцитонина у групи пацијената који имају ризик од развоја инфективне етиологије СВР. Високи нивои овог пропептида или оштар пораст његове концентрације у крви таквих пацијената су основа за разјашњавање локализације извора инфекције у телу. Истовремено, одређивање концентрације прокалцитонина може помоћи у одређивању природе (инфективне или неинфективне) тешког упалног одговора..
Превенција Уросепса
Септички шок је најчешћи узрок смрти код пацијената хоспитализованих због инфекција стечених у заједници и болничких инфекција (20-40%). Сепса иницира каскаду реакција одговорних за развој тешких облика ССВО, укључујући септички шок. У лечењу уросепса користи се интегрисани приступ који укључује утицај на узрок болести (опструкција уринарног тракта), мере које имају за циљ одржавање животне подршке тела и одговарајућу антибиотску терапију. У овој ситуацији, поред уролога, препоручује се укључивање специјалисте за реанимацију и инфективне болести у лечење пацијента..
Превентивне мере са доказаном или вероватном ефикасношћу
Најефикасније методе за превенцију нозокомијалног уросепса су сличне онима које се користе за спречавање развоја других болничких инфекција и то су:
- Изолација свих пацијената инфицираних мулти-резистентним сојевима микроорганизама у циљу спречавања унакрсне инфекције;
- рационална употреба антимикробних средстава за превенцију и лијечење утврђених инфекција, неопходних за спречавање избора резистентних сојева. Избор антибиотика треба да зависи од карактеристика микроорганизма који преовлађују у фокусу инфекције;
- краћи боравак у болници (доказано је да дуготрајан боравак пацијената у болници прије операције доводи до повећања учесталости болничких инфекција);
- најраније уклањање катетера из бешике. Као што је познато, нозокомијалне ИМС су често узроковане катетеризацијом мокраћне бешике, као и стентирањем уретера. Антибиотска профилакса не спречава инфекцију стента, која се формира код 100% пацијената са установљеним сталним уретралним стентом и код 70% пацијената који су подвргнути привременом стентирању;
- коришћење дренажних система затвореног типа и минимизирање ризика њиховог интегритета, укључујући и узимање узорака урина за анализу или прање бешике;
- коришћење најмање инвазивних метода елиминисања опструкције уринарног тракта да би се стабилизовало стање пацијента;
- пажњу на поштовање једноставних рутинских метода асепсе, укључујући редовно коришћење заштитних рукавица за једнократну употребу, честу дезинфекцију руку, неопходну за превенцију унакрсне инфекције.
Периоперативна антибиотска профилакса
Могуће нуспојаве антибиотика треба размотрити пре њихове употребе. Препоруке за употребу антибактеријских лекова у периоперативном периоду приказане су у Табели 2..
Превентивне мјере о којима се расправља о дјелотворности:
- Инсталација антибиотика или антисептика у катетере и дренажне кесе.
- Употреба антибиотских или сребро обложених уринарних катетера.
Неефикасне мере:
- Континуирано или повремено испирање мокраћне бешике антибиотицима или антисептицима који повећавају ризик од инфекције бактеријама отпорним на антибиотике.
- Рутинско давање антибактеријских лијекова катетеризираним пацијентима, који неколико дана смањује учесталост бактериурија и повећава ризик од инфекције мултирезистентним бактеријама.
Алгоритми за лечење уросепса
Примарни циљеви циљане терапије су приказани у табели 3.
Олакшавање опструкције уринарног тракта
Елиминација опструкције уринарног тракта са уклањањем страних тела, као што су катетери или камење, треба да доведе до разрешења симптома болести и опоравка. Обнова мокраћних путева је кључна компонента стратегије лечења уросепса..
Антимикробна терапија
Почетак емпиријске антибиотске терапије треба да покрива широк спектар потенцијалних патогена септичког процеса. Касније се модификује у зависности од резултата културалних студија. Дозирање антимикробних лекова је од највеће важности код пацијената са синдромом сепсе, код којих је, по правилу, висока, са изузетком особа са бубрежном инсуфицијенцијом. Антимикробна средства треба прописати пацијенту најкасније 1 сат након прелиминарне дијагнозе "сепса"..
Критеријуми за дијагностику ИМС, модификовани у складу са препорукама Америчког друштва за инфективне болести / Европско друштво за клиничку микробиологију и инфективне болести, приказани су у Табели 4.
Истовремена терапија
Контрола равнотеже течности и електролита је један од најважнијих аспеката бриге за пацијенте са синдромом сепсе, посебно компликован шоком. Могућност употребе хуманог албумина остаје контроверзна. Доказано је да рана циљана терапија доводи до смањења морталитета пацијената. Корекција волумена циркулирајуће крви и прописивање вазопресорских лекова имају значајан утицај на исход болести. Рана интервенција у процесима перфузије ткива и транспорта кисеоника уз помоћ правовремене инфузијске терапије и стабилизације крвног притиска је веома ефикасна.
Хидрокортизон (оптимална доза је специфицирана) је корисна код пацијената са релативном инсуфицијенцијом хипофизно-адреналног система.
Строга контрола глукозе у крви применом инсулина у дозама до 50 У / х повезана је са смањењем морталитета..
Доступни подаци не потврђују корисност употребе хуманог рекомбинантног активираног протеина Ц код одраслих и деце са тешком сепсом и септичким шоком..
Дакле, када проучавамо проблем уросепсе, може се доћи до следећих закључака..
1. Синдром сепсе у урологији је озбиљан проблем, јер је ово стање повезано са високим степеном смртности (20-40% пацијената)..
2. Рана дијагноза симптома сепсе може смањити ниво смртности од ове патологије, под условом да се поремећаји уринарног тракта, као што је опструкција или уролитијаза, благовремено коригују..
3. Рационална употреба приступа за одржавање виталности организма и адекватна антибиотска терапија стварају најповољније услове за побољшање преживљавања пацијената.
Комплетан приручник доступан је на енглеском језику на адреси хттп://ввв.уровеб.орг/
На основу материјала хттп://хеалтх-уа.цом/