Пластични хирурзи напомињу да се последњих година повећао број пацијената који су примљени са дубоким и изузетно тешким опекотинама, што захтева високе квалификације и посебан хируршки приступ спашавању озбиљно опечених пацијената. Активна хируршка тактика, укључујући и јасан алгоритам поступања лекара када дође до тешког пацијента са опекотинама, може значајно проширити границе преживљавања таквих пацијената.
Огромно искуство локалног третмана пацијената са опекотинама нагомиланим у свијету сада омогућава да се формулишу неки неспорни постулати..
• Локално лечење површинских опекотина И-ИИ степена, чак и екстензивно, не представља озбиљне потешкоће. Они лече на било који начин током третмана у року од 7-12 дана..
• Субдермалне опеклине ИИИА разреда захтевају дуже конзервативне терапије, што не искључује могућност хируршког лијечења код ограниченог броја пацијената. Такве опекотине зацељују у периоду од 3 до 6 недеља..
• Дубока опекотина ИИИБ - ИВ степен треба хируршки третман.
• Локално конзервативно лечење дубоких опекотина је само помоћно, има за циљ да припреми опечену рану што је пре могуће за слободан кожни трансплантат - завршну фазу у обнови изгубљене коже..
Опис примарне заштите од опекотина
У прехоспиталном стадијуму, у присуству ограничених опекотина, најбоља примарна облога је сува асептична обрада, са великим опекотинама, за ове сврхе се користе стандардни контурни повоји или стерилни листови. Примарна обрада не треба да садржи масти и уља због каснијих тешкоћа у ранама у тоалету, као и због боја они могу отежати препознавање дубине лезије. Најефикаснији догађај у прехоспиталној фази је криопроцесирање опекотина. То се постиже сипањем хладне воде преко захваћеног подручја у трајању од 10-15 минута или кориштењем леда, снијега у чистој пластичној врећици или готовој крио врећици за ту сврху. Криопроцесирање зауставља ефекат термалног агенса на ткиво жртве и доприноси повољном току опекотина у наредним.
При пријему у центар за опекотине, жртве су подвргнуте примарном третману опекотина, чија природа и обим зависи од површине и дубине опекотине. Ако су ограничене површинске опекотине (не више од 20% површине тела) без знакова опекотина, обично се врши темељито чишћење опекотина, које се састоје у уклањању сквамозног епидерма, страних тијела, пликова, у обилном прању антисептичким отопинама и наношењем мазива. Ако постоје велике опекотине коже, праћене шоком, примарни третман при пријему се не врши. Пацијент је умотан у стерилну плочу, а одложени примарни тоалет се прави након стабилизације општег стања. Дубоке опекотине третирају се на исти начин као и површне, с том разликом што се завој наноси антисептичким растворима..
Често, по пријему, може бити неопходно хитно интервенисати. Слична ситуација се дешава у присуству кружних опекотина врата, удова или груди. У овим случајевима, са скалпелом без додатне анестезије, уздужна дисекција краста (нецротомија) се прави у витална ткива крварења. Таква једноставна манипулација доводи до побољшања у дотоку крви у захваћеним подручјима, спречава продубљивање опекотина и, у случају опекотина у грудима, значајно побољшава респираторне излете..
Како лечити дубоке опекотине
Локално лечење дубоких опекотина има своје специфичне задатке у различитим фазама процеса ране. Убрзо након добијања опекотина током периода акутне упале и гнојења, третман има за циљ борбу против инфекције ране и треба да допринесе убрзаном одбацивању некротичног ткива. У ту сврху, вршите честе (до дневне) облоге са растворима лекова који садрже јод (јодопирон, јодовидон, повидон-јод, итд.), Хлорхексидин, диоксидин, фурацилина, повиаргола, лавасепт, плеурасепт, итд..
За сузбијање инфекције, савремени антисептик Мирамистин, који се користи у концентрацији од 0,01%, данас се добро препоручио (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). У првој фази процеса ране у присуству влажног праха или током периода активног механичког уклањања, користе се угљени облози. Ови материјали имају добар капацитет сорпције, што доводи до смањења гнојног исцједка, сушења краста и, као посљедице, значајног смањења интоксикације организма. На крају ове фазе процеса ране, масти на бази растворљиве у води (левомецол, диоксикол, силвацин, итд.) Се такође користе за борбу против инфекције..
У сврху одбацивања мртвог ткива користе се протеолитички ензими животињског поријекла (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактеријски ензими (стрептокиназа, колагеназа, термитин итд.), Биљни ензими (папаин, итд.). Треба имати у виду да ензими не делују на густу опекотину. Због тога је употреба ензима најизраженија у процесу механичког уклањања некрозе или у присуству влажних краста..
Кератолитички агенси (млечна, салицилна, карболна киселина, уреа) имају ограничену употребу у нашој пракси, јер појачавају локални упални процес у рани, узрокујући повећање токсичности. Ове алате користимо само за ограничене опекотине код жртава које нису подвргнуте хируршком третману из једног или другог разлога (одбијање операције, тешка коморбидност).
Са конзервативним третманом дубоких опекотина, спонтано одбацивање неживих ткива може се очекивати тек 4-6 недеља након повреде. Тако дуги периоди припреме опекотина за слободно пресађивање коже - завршна фаза хируршког лечења опекотина - нису дозвољени, јер се за то време стање пацијената може погоршати због спајања компликација, а многе од њих постају проблематичне. Дакле, ми, као горионици у читавом свету, настојимо да што пре завршимо затварање ране са аутотрансплантатима. Ово се постиже хируршким методама лечења: нецротомија, нецротомија и слободно пресађивање коже. Идеалан метод хируршког лечења дубоких опекотина је радикална ексцизија неживих ткива са истовременом пресађивањем насталог дефекта у првих 2-3 дана након примања опекотина. Међутим, потешкоће у дијагностицирању дубине лезије, инвазивности саме операције, недостатка повјерења у потпуно уклањање мртвог ткива доводи до чињенице да се може извести само на ограниченом броју спаљених површина са дубоким изгарањем површине не више од 10% површине тијела..
Код екстензивнијих лезија, хируршко уклањање опекотина, по правилу, врши се у неколико фаза. Обично 3-5 дана након ублажавања опекотина и стабилизације главних индикатора хомеостазе под општом анестезијом, врши се прва фаза некротомије, на којој се део краста уклања коришћењем ротационог дерматома или Гумби ножа. Подручје красте које се уклањају у једном тренутку одређено је старошћу, стањем пацијента и укупном површином дубоког опекотина. Обично, у случају великих опекотина, 1 / 2-1 / 4 красте се уклањају у првој фази, преостале красте се уклањају у другој и трећој фази. Операција се обавља уз обавезну накнаду за интраоперативни губитак крви. У протеклих 8-10 година дошло је до наглог пораста жртава са тешком и изузетно тешком опекотином. С тим у вези, операције осакаћења (ампутације екстремитета) постале су уобичајене у болницама за опекотине..
Чести (до свакодневни) облози са антисептичким растворима, ензимима и антибиотицима се користе за уклањање остатака неживих ткива. Убудуће, са почетком раста гранулацијског ткива, преносе се у уматне прелазе (2% фурацилин маст, левомекол, диоксилол, итд.). Лавендула маст, која садржи антисептик Мирамистин и ензим бактеријског порекла Ултралисин, показала се добро. Мирамистин добро супримира грам-негативне и грам-позитивне микрофлоре, а ултра-лизин поспешује протеолизу и уклањање преосталих мртвих ткива..
У истом периоду примењују се разне масти на плетеној основи. Међу њима, пажњу треба посветити једнослојним премазима са 5% диоксидином. Обично након 2-3 облоге, приметили смо смањење гнојног исцједка, активацију раста гранулацијског ткива, смањење микробиолошког засијавања опекотина. Важна предност ове облоге је и чињеница да се лако и безболно уклања са површине ране при следећем прељеву.
У истој фази процеса ране (регенерација) уз употребу лекова који стимулишу раст гранулација: марамице са хијалуронском киселином, балзамски завоји, итд. Ксенотрансплантација свињске коже није изгубила свој значај за привремено прекривање великих површина опекотина како би их заштитила од нозокомијалне инфекције и смањила губитак протеина, електролита и течности.
Трансплантација коже због опекотина
Индикатор спремности ране за затварање аутотранспланата је присуство јарко црвене гранулације са необимним гнојним исцједком са израженом маргином маргиналне епителизације, одсуством остатака неживих ткива..
Предуслов за слободно пресађивање коже је одсуство хипопротеинемије (укупни протеин најмање 60 г / л), хипоалбуминемија (однос протеина најмање 1), анемија (хемоглобин најмање 90 г / л). Привремена контраиндикација за операцију је присуство б-хемолитичког стрептокока у рани. Ријетко се прибјегавамо уклањању гранулација прије аутодермопластике, јер готово увијек успијевамо постићи добро стање потоњег и постоји нада за добар пресадак..
Опекотине ране на подручју до 15-20% површине тијела обично се затварају у једној фази, веће опекотине захтијевају 2-3-, а понекад и 4-5-фазне операције. Сечење кожних трансплантата врши се ручним или електричним дерматомима под општом анестезијом.
Проблем недостатка донаторских ресурса у овом случају рјешава се помоћу ретикуларних аутодермотрансплантата са омјером растезања од 1: 2 до 1: 6. Поновљено резање кожних трансплантата са излеченог места донора такође омогућава да се реши проблем недостатка донаторских ресурса. Брза епителизација донаторских рана се подстиче наношењем после операције једнослојних помада за маст са 5% диоксидинске масти: са графтом дебљине 0,3 мм, донорске ране се епителизују за 10-12 дана. Све запечене ране затварамо аутографтом у року од 2-2,5 месеца од момента опекотине..
У постоперативном периоду, локално лечење такође није изгубило свој значај. Говоримо о пацијентима који имају парцијално топљење кожних режњева и формирање многих гранулирајућих рана између њих. У таквој ситуацији, корисни су разни спужвасти премази (коласпон, дигиспон, биотраума, гесхиспон итд.) Који могу не само да стимулишу репаративне процесе, већ имају и анти-инфламаторне ефекте. Нажалост, тренутно многи од њих због тешке економске ситуације у земљи не производе домаћа индустрија. За сузбијање вишка гранулације применити маст са хидрокортизоном..
Наведено хируршко лечење обимних дубоких опекотина уклапа се у концепт "активне хируршке тактике", формулисан од стране Н.И. Атиасов. У процесу хируршког лечења опекотина, физичке методе утицаја на процес ране (УХФ, НЛО, ласерска терапија, Клинитрон кревети, плафони са инфрацрвеним зрачењем, итд.) Нису изгубили своје значење. Локално лечење екстензивних дубоких опекотина врши се на позадини интензивне инфузионо-трансфузионе терапије, која омогућава одржавање хомеостазе у нормалним вредностима..
Тако је активна хируршка тактика омогућила побољшање резултата лијечења тешко опечених, проширити границе преживљавања за изузетно тешке опеклине, спасити животе неких пацијената с дубоким опеклинама на површини од 50 - 60% или више површине тијела..
Басед он рмј.ру