Особине акутног апендицитиса код деце, симптоми и лечење / Хирургија

Код деце, акутни апендицитис се сматра најчешћом хируршком болести. Од свих случајева акутног абдомена код деце, 75% случајева је оперисано због ове болести..

Статистика каже да што је дете старије, већи је ризик од акутног апендицитиса. Тако, у узрасту од 1 до 3 године, инциденца је 0.6 на 1000 људи, од 4 до 7 година - 2.6 на 1000, а од 8 до 13 година 8 деце од 1000 пати од различитих облика акутног апендицитиса..

Узроци, њихова анатомска и физиолошка позадина

И код одраслих и код деце, цветни процес се налази у региону илеума (завршни део танког црева) до слепог (почетни део дебелог црева). Овај фрагмент гастроинтестиналног тракта назива се илеоцекални угао. Висока инциденција акутног апендицитиса у детињству и њени симптоми зависе од његових анатомских и физиолошких карактеристика.. Међу свим старосним категоријама дјеце, најмањи су нијансе болести акутног апендицитиса, а млади пацијенти у доби од једне до три године.

Главни фактори који одређују карактеристике тока акутне апендицитиса у детињству су:

облик додатка;
карактеристике апендикуларног вентила;
већа покретљивост (покретљивост) цекума, а тиме и апендикуларни процес.

Апендикуларни режањ се назива задебљање ткива, које се налази на месту истицања слепог црева (слепог црева).. Ако садржај црева доспије у лумен слепог црева, апендикуларни вентил ће га спречити да изађе у супротном смеру, што је испуњено:

загушење садржаја течног црева у лумену слепог црева;
формирање фекалног камења, које, пак, може изазвати деструктивне (деструктивне) промене у зиду додатка.

Обрати пажњу

Нижа инциденција акутног апендицитиса у узрасту од једне до три године живота у поређењу са другим старосним категоријама је услед чињенице да је у овом периоду живота апендикуларни вентил или слабо развијен или потпуно одсутан, тако да цријевни садржај, једном у шупљини слепог црева, оставља несметан. . Као резултат тога, не постоје предуслови за стагнацију и формирање фекалног камења..

Такође, код деце млађе од три године, цекум је покретљивији него у другом добу - то је због дужег мезентерија (филм везивног ткива, који је црево везано за абдоминални зид). Захваљујући некомплицираном померању, илеоцекални угао, заједно са апендиксом, има способност да слободно мигрира кроз већину абдоминалне шупљине детета, што утиче на клиничке манифестације патологије.. Опције за локацију додатка код ове деце могу бити следеће:

спуштање (апендикс слободно виси у трбушној шупљини) - у 35% случајева;
медијан (у средини абдомена) - у 26%;
ретроцекално (иза цекума) - у 20%;
бочна (бочна - то јест, на самој ивици трбушне шупљине) - у 15%;
остале опције - 4%.

У доби од три године, слијепо цријево има конусни облик, што му помаже да се брзо ослободи садржаја цријева који су случајно ушли у лумен. Почевши од три године, слепо црево изгледа као да је извучено, његов лумен постаје као цилиндар, што доприноси задржавању садржаја црева у њему и, као резултат тога, стагнирајућим феноменима, препуним упала..

Насупрот свим горе наведеним факторима, због којих деца млађа од три године пате од акутног апендицитиса ређе него у другим старосним категоријама, ризик од апендицитиса се повећава ако је такво дете:

додатак има танке зидове;
мишићни слој процеса је слабо развијен.

Чести развој акутне апендицитиса код деце свих старосних категорија зависи од фактора као што су:

мања количина лимфног ткива додатак;
формирање анастомоза (комуникација) између лимфних судова дебелог црева и лимфних судова и чворова унутрашњих органа. То значи да у сваком инфламаторном процесу који се развија у абдоминалној шупљини детета, он има сваку прилику да брзо стигне до слепог црева. Овај образац се не односи само на асептички (без присуства микроорганизама) процес, већ и на инфективну лезију. А пошто, заузврат, лимфни систем унутрашњих органа има екстензивне анатомске везе са истим системом других органа (посебно респираторних), то значи да инфективни процес у било којој тачки дететовог тела може „да одговори“ у апендикуларном процесу;
незрелост (и анатомска и функционална) нервних завршетака и плексуса додатка. Објашњава посебно тешке случајеве младих пацијената са акутним апендицитисом. Суштина је следећа: услед незрелости, нервни завршетак касни сигнал за промену слепог црева, због чега симптоми не одговарају озбиљности промена у апендикуларном процесу;
неразвијеност већег оментума. Ова структура везивног и масног ткива, која покрива унутрашње органе, не дозвољава ширење инфламаторног процеса са органа на орган. У детињству је велики оментум мало кратак, недостаје му нижи део трбушне шупљине - посебно илеоцекални угао. Дакле, инфективно-инфламаторни процес се шири у доњем стомаку много брже него код одраслих;
добро развијена решетка перитонеалних крвних судова. Обилан доток крви у оба листа перитонеума доприноси бољој апсорпцији токсичних супстанци у крв..

Развој болести

Постоје многе теорије о развоју акутног апендицитиса. Доктори су склони два механизма развоја ове болести код деце:

неуроваскуларни;
стагнирао.

Према неуроваскуларној теорији, акутни апендицитис код младих пацијената је последица доследног развоја следећих фактора:

поремећаји гастроинтестиналног тракта;
промене у пролазу нервних импулса у нервном апарату слепог црева.

Због поремећаја у пробавном систему (посебно у случају поремећаја у исхрани) долази до спазма глатких мишића гастроинтестиналног тракта и његових крвних судова. Она достиже процес црвеног облика. Пошто у детињству довод крви у слепо црево није толико изражен као у другим деловима гастроинтестиналног тракта, његова исхрана је нарушена.. Снимак је прилично осетљив на недостатак кисеоника и хранљивих материја - ово је објашњење за брзо растућу смрт (некрозу) додатка. Због потхрањености, пропусност слузнице се повећава, а то значи побољшане услове за продирање микрофлоре у органска ткива, што погоршава деструктивне процесе у процесу..

Према теорији стагнације, цревни садржај улази у лумен слепог црева и остаје тамо.. То узрокује:

стагнирајући пораст притиска у процесу лумена;
лимфатично погоршање.

Ови фактори, пак, доводе до едема ткива слепог црева и смањеног венског излива. Крајњи резултат је неуспјех свих нормалних процеса у процесу (одлив садржаја црева и венске крви) доводи до притиска на артеријске крвне судове, што значи погоршање опскрбе крви и исхране процеса. Ови услови доприносе брзом приступу микробних инфекција. На крају, зид слепог црева не може да издржи таква патолошка стања, запали се и колабира..

Врсте упала слијепог цријева код дјеце су сљедеће:

цатаррхал - спољашња (серозна) мембрана је натечена и слузница улцерисана;
пхлегмоноус - уочава се гнојна упала свих слојева процеса. Сипање је напето и задебљано, прекривено белим влакнима фибрина. У слузокожи се посматра не само улцерација гнојем, већ и делимично одбацивање фрагмената ткива;
гангреноус - често се у додатку развијају деструктивни процеси. Процес је тамно сиве боје, "прљаве" боје, прекривен гнојем и фибрином, на многим мјестима његов зид подлијеже смрти.

Симптоми акутног апендицитиса код деце

Ако је апендицитис код одраслих фигуративно описан као "камелеон у трбушној шупљини", онда је код деце са апендицитисом двапут камелеон.. То значи да се упала апендикуларног процеса код младих пацијената може манифестовати у различитим неочекиваним облицима, када чак и искусни педијатријски хирурзи не могу направити исправну дијагнозу..

Међутим, на основу клиничких манифестација акутне апендицитиса код деце јављају се следећи симптоми:

бол у трбуху;
мучнина и повраћање;
грозница;
поремећаји црева.

Карактеристике бола:

Почиње од горњих катова трбуха или из пупка (у другом случају, чешће у доби од три године);
на трајање - константа;
по карактеру - болан;
интензитет - умерен, затим се повећава;
након неколико сати од почетка болести, може се помакнути у десну илијачну регију (доњи абдомен на десно), али може имати и неизвјесну локализацију, дијете не може прецизно одредити гдје има бол у желуцу. Након померања, бол може да се повећа са смехом, кашљањем, трчањем, скакањем;
не нестаје током сна - дете спава немирно, баца се и окреће, гримаса показује да га боли чак иу сну. Најгоре од свега, деца спавају прве ноћи од почетка болести, онда се може десити олакшање бола јер је деструктивни процес уништио нервне завршетке слепог црева;
понекад бол мучи дете само активним покретима - променом положаја тела, у процесу облачења, нетачним случајним контактом са стомаком.

Карактеристике повраћања:

код деце до три године - може се посматрати 3-5 пута;
дјеца старија од три године - једнокреветна или двокреветна;
има рефлексну природу - то јест, не доноси олакшање.

Карактеристике хипертермије:

телесна температура дјетета до три године је фебрилна (може порасти до 38 ступњева Целзија);
хипертермија код детета од три године - субфебрилност (у основи једнака 37.3-37.4 степени Целзијуса);
код деце старије од три године долази до дивергенције хипертермије и пулса - када се температура повећа за 1 степен, пулс убрзава за 8-10 откуцаја у минути. Ово се објашњава још непотпуним општим одговором дјететовог тијела на локалне промјене у додатку..

Карактеристике пражњења:

дијете млађе од три године има дијареју у неким случајевима (до 70% случајева), иако су случајеви нормалног пражњења чести;
у доби од три године, столица најчешће остаје нормална. Може се дијагностиковати и одложено пражњење, мада ако је дијете успјело да се опорави, примјетно је да измет није тако густ као код класичне констипације..

Обрати пажњу

Одложена столица је последица рефлексног слабљења активности дебелог црева (као да се штити од непотребних покрета, због чега његове функције слабе).

Неке карактеристике акутног апендицитиса код деце млађе од три године, које могу бити од помоћи у постављању дијагнозе:

тежи клинички ток него код дјеце других старосних категорија. Преовлађују општи симптоми (понекад у првих неколико сати локални симптоми абдомена уопште нису уочени). Таква нијанса се објашњава чињеницом да живчани систем код детета још увек не прави разлику између типова и локализације бола;
процес црвичастог колапса брже него код деце старије од три године, као резултат - упала је брже генерализована (шири се) кроз стомачну шупљину;
врло често су у процес укључени и други органи абдоминалне шупљине, тако да у позадини симптома може доћи до забуне у дијагнози;
веома изражена промена у понашању детета - он је немиран, плаче, не спава добро, одбија храну, иако се не може жалити на бол у стомаку.

Дијагностика

Само по притужбама детета дијагноза акутне апендицитиса не може увек бити постављена. У дијагностици болести, подаци физичког прегледа - преглед, палпација (перцепција), перкусија (тапање) и аускултација (слушање фонендоскопа) абдомена - помоћ.

Подаци о инспекцији су следећи:

апатично дете - чак и ако плаче од бола, то је тромо;
мали пацијент лежи на његовој десној страни, савијен у лук, са увученим ногама и рукама омотаним око стомака;
код деце до три године, језик је сув, обложен, након - влажан, премазан;
абдомен у већини случајева није отечен, учествује у чину дисања.

Подаци о палпацији абдомена:

повећан бол у десном подручју илијаке (чак и ако се дете жалило на бол око пупка пре палпације);
напетост мишића предњег абдоминалног зида;
Карактеристичан је следећи симптом: током палпације од стране лекара у десној илијачној регији, дете повлачи десну ногу и одгурава лекарску руку десном руком;
позитивни симптоми перитонеалне иритације - посебно, Схцхеткин-Блумбергов симптом (повећан бол током уклањања палпирајуће руке притиснут у стомак).

Ове аускултације са развојем неинформативне - цревне буке се не мења. Са значајним уништењем (деструкцијом) апендикса може се приметити слабљење перисталтике, а код перитонитиса само неколико интестиналних звукова..

Препоручује се дигитално испитивање ректума детета. - у исто вријеме, бит ће обиљежена морбидитет у ректалном подручју на десној страни, посебно са локализацијом здјелице апендикса. Такође, дигитални ректални преглед помоћи ће лекару да се оријентише са дијагнозом код девојчица ако постоје сумње на карличне органе..

Жалбе и подаци из методе физичког прегледа омогућавају да се постави исправна дијагноза. Инструменталне и лабораторијске методе испитивања нису укључене у дијагностику акутног апендицитиса код дјеце, као и код других болести..

Од инструменталних метода примењујемо:

ултразвучним прегледом абдоминалне шупљине (и код девојчица и карличних органа), одредиће се тубуларна формација са размрљаним контурама и хетерогена структура, пречник је већи од 6 мм, а дебљина зида је већа од 2 мм. То је модификовани процес црвеног облика. Такође, ултразвучни знаци акутног апендицитиса код деце могу имати слободну течност у подручју слепог црева (у малим количинама), течност у карлици, задебљање зида слепог црева (посебно на месту прелаза у вермиформни процес), летаргију или чак одсуство мотилитета црева..

Из лабораторијских дијагностичких метода информативно је:

комплетна крвна слика - повећање броја белих крвних зрнаца и ЕСР (брзина седиментације еритроцита).
Такође се примењује хистолошки преглед удаљеног процеса који показује присуство гнојног и некротичног ткива, али се односи на постоперативну дијагнозу..

Диференцијална дијагностика

Пошто цекум заједно са апендикуларним процесом код деце може да заузме неуобичајену позицију (посебно у узрасту од три године), симптоми могу да личе на знакове других болести - пре свега:

билијарна дискинезија;
интестинална колика;
акутни гастритис и дуоденитис (код деце школског узраста);
мезаденитис (запаљење цревних лимфних чворова);
инфестација црва.

Важно је

Ова последња болест је у стању да веома прецизно симулира акутни апендицитис (акутни абдоминални бол развија се, као код упале слепог црева), што знатно отежава дијагнозу..

Лечење акутне апендицитиса код деце

Ако се симптоми акутног апендицитиса дјетета требају хоспитализирати. Чак и ако су симптоми упитни и поставља питања, хоспитализација је још увијек потребна за динамично праћење лијечника. Ако симптоми не напредују, онда се опсервација спроводи 12 сати са поновљеним прегледима свака 2-3 сата.

Након потврде дијагнозе, одмах прећи на третман:

цонсервативе;
оперативни.

Главни третман за акутни апендицитис код деце је хируршки. Конзервативне методе су помоћне и не могу замијенити хируршку тактику..

Хируршко лечење упале слепог црева је њено хируршко уклањање и накнадна дренажа абдоминалне шупљине.. Ако су у току операције пронађене незнатне катаралне промене у слијепцу, онда је приказан додатни интраоперативни преглед абдоминалне шупљине за друге патологије:

темељита ревизија мезентерија танког црева за присуство мезаденитиса;
преглед илеума како би се осигурало да клиничка болест није изазвана упалом Мецкеловог дивертикула - конгенитална аномалија илеуса у облику процеса;
ревизија карличних органа код девојчица.

Будући да је апендектомија хитна операција, која се често проводи неколико сати након уласка дјетета у болницу, конзервативне методе се традиционално односе на постоперативни третман.. Ово је:

ноћење, али са преласком на рано подизање из кревета и моторног режима;
завоје;
против болова;
глад са постепеним преласком на храњење (чим гасови истекну);
антибиотска терапија.

Антибактеријски лекови могу почети да се прописују током периода припреме за операцију, да би се спречио развој постоперативних инфективних компликација код детета..

Особине њиховог именовања, у зависности од врсте акутног апендицитиса:

са катаралним - није приказано;
са флегмонским - за 24-48 сати;
са гангренозом - 3-5 дана (у зависности од стања и трајања хипертермије).

Обрати пажњу

Оперисани ученик треба бити ослобођен за неко време од часова физичког васпитања и друштвеног рада повезаног са физичком активношћу..

Превенција

Чак и уз поштовање превентивних мера, ризик од акутног апендицитиса код детета остаје (међутим, као код одраслих). Међутим, следеће тачке превенције ће помоћи да се смањи ризик од развоја ове хируршке болести:

давање детета уравнотеженој исхрани са ограничењем масне хране;
развој правилних навика у исхрани (правилна исхрана, спора апсорпција хране и њено темељито жвакање);
дијагностику и лечење хроничних болести.

Форецаст

Уз правовремену дијагнозу и хируршко лијечење, прогноза за здравље и живот дјетета је повољна.. То се погоршава током кашњења (на примјер, предугачка тактика чекања и виђења коју су усвојили млади, неискусни хирурзи, потцењујући постојећу клиничку слику). Такође, прогноза се драматично погоршава када родитељи покушају да лече своју децу код куће. То се не може урадити. Посебно изражени негативни ефекти могу проузроковати везивање топле или топле воде на место бола у абдомену.

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар