У случају бројних гинеколошких обољења, као што су опсежне гнојне лезије материце и привјесака, неки облици ендометриозе и тумори јајника, неопходно је прибјећи радикалним хируршким интервенцијама - уклањању јајника и материце. Тотална оваријектомија, настала у репродуктивној доби, праћена је комплексним реакцијама неуроендокриног система, које карактеришу процес адаптације женског тела на нове услове. За ублажавање стања пацијента и спречавање развоја болести повезаних са уклањањем јајника, помоћи ће правилно изабрана хормонска терапија..
Код жена репродуктивног узраста, естрогени (естрадиол, естрон и естриол), прогестерон и андрогени се синтетишу у јајницима. Уклањање јајника доводи до наглог пада нивоа биолошки активног естрогена - 17β-естрадиол (Е2), у првим недељама након оофоректомије, може се смањити до вредности у траговима. Ниво гонадотропина се повећава, а садржај ФСХ се повећава раније и достиже виши ниво у поређењу са ЛХ.
Естрон постаје главни естроген који циркулише у крви оперисаних жена. Ово последње се формира од андрогена као резултат екстрагонадалне ароме. Код гојазних жена, стопа конверзије андрогена у естрогене и њихова концентрација у крви је већа него код танких. У масном ткиву, ови процеси се могу побољшати повећањем активности ароматазе масних ћелија услед повећаног нивоа ФСХ. У жена репродуктивног доба, 49% тестостерона, најактивнијег андрогена, синтетизовано је у кортексу надбубрежне жлезде, 17% је произведено периферном конверзијом из других стероидних прекурсора, а 33% је синтетизовано у јајницима. Јајници такође производе око 60% андростендиона и 20% дехидроепиандростенедиона. Према томе, тотална оофоректомија може довести до смањења нивоа андрогена код оперисаних жена због искључења фракције јајника тестостерона и његовог претходника андростенедиона.
Фундаменталне студије у протеклим годинама показале су да се различити типови естрогенских, прогестеронских и андроген рецептора налазе не само у главним циљним органима (материца и млечна жлезда). Они се налазе у централном нервном систему, ћелијама коштаног ткива (остеобласти и остеокласти), васкуларном ендотелу, миокардиоцитима, фибробластима везивног ткива, урогениталном тракту, слузници уста, ларинкса, коњунктиве и дебелог црева. Хормонални ефекат одређен је не само степеном везивања хормона за рецептор, већ и кинетиком комплекса хормон-рецептор у језгру, стабилности комплекса. Концентрација рецептора у ткиву одређује њену осетљивост на хормон; ткива која се сматрају неосетљивима на хормоне имају ниску концентрацију хормонских рецептора.
Ризици развоја болести повезаних с оофоректомијом
Оштар недостатак сексуалних стероида и, пре свега, естрогена узрокује системске промене у органима и ткивима услед нарушене хормонске хомеостазе. Синдром који се развија након тоталне оофоректомије карактерише развој неуровегетативних, психо-емоционалних и метаболички-ендокриних поремећаја. Соматске манифестације тоталне оофоректомије укључују класичне вазомоторне симптоме - вруће трепере и знојење ноћу, барем код 70% жена. Учесталост плиме и осеке варира од једног до неколико десетина дневно. Трају 1 годину или много година. Вруће трепће са обилним знојењем су најранији и најспецифичнији симптоми затварања јајника. Главобоља, вртоглавица, срчани удар у мировању, парестезије, општа слабост и брзи умор јављају се у првим недељама након тоталне оофоректомије код 42-68% пацијената. Неуропсихијатријски поремећаји се испољавају у облику емоционалне лабилности са раздражљивошћу, сузношћу, поремећајем спавања, апетитом, смањењем или губитком либида..
Сувоћа вагине је веома важан симптом ВЕТ-а. Дебљина и влага сквамозног епитела вагине зависи од естрогена, а смањење њихове концентрације у серуму доводи до проредености и сувоће вагиналне слузнице. Диспареунија у комбинацији са смањењем или губитком либида доводи до сексуалне дисармоније, ау неким случајевима и до немогућности сексуалног живота.
Недостатак естрогена је узрок атрофичних промена у урогениталном систему, који се развијају у 40-60% болесника. Жене са ВЕТС често се жале на учестало мокрење, дисурију и императивну потребу. Уринарна инконтиненција током физичког напора често прати ЦТВ. Атрофични вагинитис, рекурентни цистоуретритис, уринарна инконтиненција, ноктурија, изузетно негативно утичу на квалитет живота жене.
Недостатак естрогена у СТТР доводи до убрзања венућа, смањеног тургора и стањивања коже, брзог појављивања бора, повећане сухоће и крхке косе и ноктију. Неспецифични симптоми који настају након тоталне оофоректомије укључују бол у мишићима и зглобовима, атрофични коњуктивитис, ларингитис, ксеростомију, рани развој глаукома..
Спужваста супстанца је посебно опасна због чињенице да њена површина заузима велико подручје. Чак и након минималне или средње тешке повреде, може доћи до прелома кости. Именовање ХРТ-а одмах након операције може у потпуности блокирати губитак костију који настаје након уклањања јајника.
Хормонална позадина и њена корекција након хистеректомије
Синдром, праћен недостатком естрогена, може се јавити не само након оофоректомије, већ и након хистеректомије (ХЕ). Познато је да хистеректомија, спроведена у репродуктивном добу, негативно утиче на анатомско и функционално стање јајника, што доводи до смањења нивоа естрадиола и појаве знакова дефицијенције естрогена..
Овај симптомски комплекс, који се јавља код значајног броја пацијената репродуктивне доби након одстрањивања материце, карактеризиран развојем специфичних, психонеуровегетативних, сексуалних, урогениталних, васкуларних и других стања с недостатком естрогена, сматра се постхистеректомијским синдромом..
Водећи фактор у патогенези синдрома пост-хистеректомије је појава недостатка хормона јајника, па се у сврху корекције ових симптома користи ХРТ. Неки аутори у ту сврху прописују монотерапију естрогеном. Међутим, при избору хормонског лека за ублажавање пост хистеректомијског синдрома, потребно је кренути од гинеколошке патологије која је била индикација за хистеректомију, пратећу екстрагениталну патологију, стање млечних жлезда..
Хормонска надомјесна терапија након тоталне оофоректомије
Главни и нај патогенетски оправдани метод третмана након тоталне оофоректомије је хормонска надомјесна терапија. Сврха ове терапије је фармаколошка замјена изгубљене функције хормона јајника..
У савременим препаратима користе се само природни хормони или њихови аналози у дозама довољним за третирање раних симптома и спречавање дугорочних ефеката. Примена ХРТ-а одмах након операције доприноси несметаној адаптацији женског тела на услове акутног недостатка сексуалних стероида и спречава развој посовариектомираног синдрома. На основу узимања полних хормона, процеси старења коже успоравају, афективни поремећаји се смањују или нестају, сексуална жеља се одржава, квалитет живота се побољшава.
Трајање ХРТ-а може бити различито. Сматра се да је након оофоректомије минимални период за који се прописује ХРТ 5-7 година. Избор режима лечења зависи од старости жене, болести која је изазвала хируршку интервенцију, присуства фактора ризика, количине операције, као и од карактеристика клиничких знакова и резултата инструменталних прегледа. Треба напоменути да вазомоторне манифестације ЦТВЛ слабе или нестају неколико месеци након почетка лечења. Међутим, терапијски и профилактички ефекат на кардиоваскуларни, коштани и централни нервни систем се манифестује само уз продужену (за 3-5 година и више) терапију..
Индикације за спровођење ЗГТ:
- вруће трепће, ноћно знојење;
- депресија, поремећај спавања;
- уринарни (урогенитални) поремећаји - диспареунија, сувоћа вагине, учестало мокрење, дизурија, уринарна инконтиненција;
остеопороза.
ХНЛ се такође препоручује особама са факторима ризика за остеопорозу, кардиоваскуларне болести, Алзхеимерову болест..
Апсолутне контраиндикације за именовање ХРТ-а су:
- малигни тумори зависни од естрогена: рак дојке, карцином ендометрија;
- акутне венске тромбоемболијске болести;
- тешка болест јетре и бубрега у супротности са њиховим функцијама;
- патолошко крварење непознатог порекла из гениталног тракта;
- трудноће.
Пре именовања ХРТ-а прегледан је гинеколог, мамографија, цитолошки преглед цервикалног бриса, ултразвук карлице..
У саставу савремених препарата ХРТ углавном се користе естрогени - 17β-естрадиол, естрадиол валериат, естриол. Прва два су активни естрогени, који обезбеђују стабилан терапеутски ефекат и одсуство постовариектомијских симптома током узимања лека. Естриол је слабији естроген, али има изражен позитиван ефекат на слузницу урогениталног тракта и ефикасан је у лечењу уринарних поремећаја. Постоје и коњуговани естрогени добијени из урина трудних кобила. Они имају биолошки ефекат сличан природном естрогену..
Постоје различити начини увођења ХРТ-а у женско тело: у облику оралних таблета, трансдермалног ХРТ-а, вагиналних чепића и крема, поткожних имплантата.
Код жена, у односу на које постоје контраиндикације за именовање ХРТ-а, користе се биљни и хомеопатски лекови (менопауза, менопауза, ременс, пакао у менопаузи, сигитин). Ови лекови имају позитиван ефекат на васкуларне и неуропсихијатријске манифестације КТЕ, али не спречавају развој патологије у кардиоваскуларном, коштаном, урогениталном систему..