Симптоми ретроперитонеалне фиброзе, терапија лековима и хируршко лечење

Ретроперитонеална фиброза (Ормондова болест) карактерише се екстензивним развојем фиброзног ткива у абдоминалној шупљини, што доводи до спољашње опструкције унутрашњих органа, а посебно уретера.

У већини случајева, етиологија није позната. Али Ормондова болест је повезана са аутоимуним болестима, јер се позитивна динамика примећује код пацијената који примају кортикостероиди и имуносупресивну терапију. Око 8% случајева је повезано са метастатским малигним неоплазмама..

Ретроперитонеална фиброза: шта је то?

Иако патогенеза ретроперитонеалне или ретроперитонеалне фиброзе није у потпуности разјашњена, снажни докази подржавају сугестију да се развија као имунолошки одговор на антигене унутар атеросклеротских плакова. Аутопсије и ЦТ студије су показале да се фиброза често јавља око велике атеросклеротичне измењене посуде.. Стањивање зида може омогућити да нетопљиви липиди теку у периаортно ткиво, стимулишући имунолошки одговор. Ова теорија је подржана присуством циркулишућих антитела и присуством макрофага који садрже цероид у оближњим лимфним чворовима..

Из тог разлога, Митцхинсон је 1984. године известио да стање треба назвати хроничним периаортитисом. Честа повезаност ретроперитонеалне фиброзе са анеуризмом аорте и регресијом фиброзе, која се јавља након поправке анеуризме, даље подржава ову теорију. Међутим, појава ретроперитонеалне фиброзе код младих људи и код деце без анеуризме указује на потребу разматрања других фактора..

Развој ретроперитонеалне фиброзе је повезан са уносом одређених лекова (бета-блокатори, метилдопа, метисергид).

Однос ретроперитонеалне фиброзе и других болести везивног ткива у једној породици сугерише да генетски фактори могу да играју улогу.

Препрека за мокрење током Ормондове болести често се изражава благо, упркос развоју бубрежне инсуфицијенције, која је више повезана са поремећајем мотилитета уретера..

Обрати пажњу

Ретроперитонеална фиброза је релативно ретка болест. Према статистикама, годишња стопа инциденције варира од 1 до 200-500 000 људи.

Због неспецифичне природе симптома, дијагноза се често касни. То може довести до прогресивног губитка функције бубрега..

Компресија доње шупље вене доводи до едема доњег екстремитета и тромбозе. Поред тога, пораз карлице може изазвати отицање скротума код мушкараца. Понекад процес укључује дуоденум, билијарни тракт, панкреас, дебело црево.

Малигна ретроперитонеална фиброза повезана је са лошом прогнозом, а већина пацијената има просечан животни век од 3-6 месеци.

Прогностички идиопатски облик је повољнији и не доводи до смрти..

Код деце је патологија изузетно ретка..

Симптоми ретроперитонеалне фиброзе

Клиничке манифестације нису специфичне, али пацијенти имају следеће притужбе:

• нејасна бол у боку, леђима, скротуму, у доњем стомаку.
• повремена грозница са зимицама;
• отицање доњих екстремитета;
• флебитис;
• тромбоза дубоких вена;
• губитак тежине;
• диспептички поремећаји;
• ренална колика;
• дисурија (уринарни поремећаји);
• појава крви у урину;
• лимп.

Ретроперитонеална фиброза може бити повезана са Кроновом болешћу, улцеративним колитисом и склерозирајућим холангитисом..

Важно је

Пре коначне дијагнозе ретроперитонеалне фиброзе, искључена је секундарна генеза болести повезана са онколошким процесом, упалом, траумом и сл..

Код пацијената са Ормонд-овом болешћу, у 50% случајева дијагностикује се хипертензија, опструкција уретера са додатком бубрежне инсуфицијенције..

Касне компликације у ретроперитонеалној склерози су следеће:

• асцитес;
• тромбоза;
• тестикус капи;
• жутица;
• интестинална опструкција;
• компресија кичмене мождине.

Дијагностичке мере

Лабораторијска дијагностика обухвата следеће прегледе:

• комплетна крвна слика (повећана ЕСР, анемија),
• Ц - реактивни протеин (већи од нормалног);
• уреа у крви и креатинин (повишен);
• анализа урина (микрохематурија, леукоцитурија);
• алкална фосфатаза;
• ниво антинуклеарних антитела.

Према сведочењу тест листе може се проширити.

Инструментална дијагностика:

• Радиографија груди;
• Интравенска урографија;
• Ретрограде пиелограпхи;
• Лимпхангиограпхи;
• Ултразвучни преглед бубрега;
• ЦТ скенирања абдоминалних органа;
• МРИ;
• Позитро емисиона томографија;

Коначна дијагноза се утврђује биопсијом..

Обрати пажњу

Биопсија - хистолошка и имунохистокемијска студија туморског ткива, којом можете одредити обим болести. Лапароскопска биопсија се сматра мање инвазивном и помаже у одређивању тактике.

Шта показује инструментална дијагностика у Ормонд болести

Компјутеризована томографија се најчешће користи за дијагностику и праћење. Поред ЦТ-а, информације добијене позитронском емисионом томографијом / магнетном резонанцом (ПЕТ / МРИ) ће бити корисне за визуализацију малих лезија. Предности укључују смањење изложености зрачењу, недостатке - недоступност и високе трошкове истраживања..

Радиографија може показати повећану контуру бубрега услед хидронефротске трансформације, плућног едема, експанзије медијастинала и фиброзе.

На рендгенским снимцима добијеним са интравенска урографија, знакови су следећи:

• одлагање контрастног средства са унилатералном (20%) или 2-страном (68%) хидронефрозом;
• средња девијација средње трећине уретера;
• уретрална стриктура Л4 - Л5.

Медијална девијација уретера - последица ретроперитонеалних неоплазми, анеуризме и дивертикула бешике.

Ретрограде пиелограпхи представља сличну слику.

Када катетеризација уретера, катетери слободно пролазе у карлицу, упркос интензивној фибрози.

За дијагностику малигних тумора, праћених перитонеалном фиброзом, применити компјутеризована томографија, где се виде хеморагије, тумори, метастатске лезије. Карактеристичне карактеристике:

• латерално померање уретера;
• фронтално померање аорте;
• велика штета.

Да би се појаснила фаза процеса кориштено је контрастно побољшање.

Магнетна резонанција - прилично информативан метод истраживања, али

биопсија је обично потребна да би се потврдила дијагноза. Контрастирање помаже да се одреди трајање процеса, степен његове активности, релапс и ефикасност третмана..

ПЕТ скенирање са 18ф-флуородеоксиглукозом (18ф-ФДГ) је функционална метода снимања која се чешће користи у онкологији, али недавни докази указују на то да може бити корисна у процјени различитих упалних болести..

18Ф-ФДГ идентификује области високе метаболичке глукозне активности. Пошто инфламаторне ћелије активно апсорбују глукозу, висок ниво њене акумулације у ретроперитонеалној маси говори у прилог активности процеса. Поред тога, ПЕТ скенови помажу да се идентификују најприкладније локације за ретроперитонеалну биопсију..

Лимпхангиограпхи

Ретперитонеалне лимфне жиле су тање од крвних судова и уретера, тако да су примарно погођене. Према томе, њихова компресија претходи компресији уретера. Прегледом се открива опструкција лимфних плексуса на нивоу Л3 - Л4, одсуство визуелизације лимфних судова изнад Л4, кашњење контраста илијачних и пара - аортних лимфатичних судова..

Ултразвук

Ултрасонографија је једноставна неинвазивна метода која вам омогућава да процените ефикасност терапије, тежину хидроуретеронефрозе..

Важно је

Постоје студије које су показале да доплер сонографија не може разликовати бенигну ретроперитонеалну фиброзу од малигних.

Хистологија

Године 1948. Ормонд је описао две хистолошке особине ретроперитонеалне фиброзе: инфламаторну, рану и хроничну форму. У раној фази, инфламаторни инфилтрат садржи макрофаге, лимфоците, плазма ћелије, а понекад и еозинофиле; неутрофили су обично одсутни. Ткиво је прожето крвним судовима. У хроничној фази, крвни судови су мали, али постоје подручја калцификације на позадини напретка ожиљака. Понекад су околне структуре изложене фибрози. Пораз великих вена узрокује фиброзно задебљање интиме, што доводи до потпуне оклузије. У уретеру се може јавити субмукозни едем и лимфоцитна инфилтрација..

Малигна ретроперитонеална фиброза показује расуте ћелије тумора унутар инфламаторног инфилтрата.

Биопсија

Количина ткива добијеног биопсијом можда није довољна за хистолошку дијагнозу. Стога је пожељна лапароскопска биопсија, која је сигурна, минимално инвазивна и информативна за одређивање тактике.

Третман Ормонд болести

Тренутно не постоји јасан алгоритам лечења ретроперитонеалне фиброзе, у већини случајева се спроводи конзервативна терапија, хируршка интервенција се користи за лечење компликација.

Важно је

Референтна тактика зависи од фазе.

Третман је усмјерен на постизање сљедећих циљева:

• спречавање учешћа других органа у процесу;
• олакшање симптома.

Да би се нормализовао одлив урина у Ормондову болест, користи се уретеролиза, која представља радикалну интервенцију.. Остале операције са ретроперитонеалном фиброзом:

• перкутана нефростомија;
• уретрални стентинг;
• лапароскопске операције (аблације и реконструктивне интервенције);
• ендоуролошка интервенција са ширењем балона;

У случајевима када је немогуће извршити хируршки третман (старост, тешки коморбидитет) извршити дуготрајно стентирање уретера.

Нове методе укључују следеће манипулације:

• уретеролисис;
• оматање;
• изрезивање уретера и реанастамоза аутотрансплантацијом.

Лекови који се користе за лечење ретроперитонеалне фиброзе:

• Глукокортикоиди.
• Имуносупресивна средства.
• Естроген антагонисти.

Емпиријска терапија укључује кортикостероиде, тамоксифен и азатиоприн; експериментална терапија укључује азатиоприн, циклофосфамид, микофенолат мофетил, циклоспорин, медроксипрогестерон ацетат и прогестерон. Глукокортикоиди и азатиоприн су индицирани код пацијената са знацима упале..

Кортикостероиди

Године 1958. Росс и Тинклер су први пријавили употребу кортикостероида у лечењу ретроперитонеалне фиброзе. Верује се да је позитиван ефекат повезан са анти-инфламаторним дејством и способношћу да инхибира раст фиброзног ткива.

Стандардни протокол третмана укључује преднизон 40-60 мг / дан, након чега слиједи смањење до 10 мг / дан. у року од 2-3 месеца и прекид након 12-24 месеца. Правовремена редукција дозе и повлачење су важни због нуспојава повезаних са продуженом употребом стероида..

Стероиди се могу користити у комбинацији са операцијом. У једној студији, истовремена употреба стероида и операције смањује учесталост уретеналне рестенозе са 48% на 10%..  

Продужена употреба кортикостероида може изазвати многе нежељене ефекте, укључујући следеће:

• гојазност;
• Цусхингов синдром;
• повећана осетљивост на инфекције;
• хипертензија;
• остеопороза;
• катаракта;
• пептични улкус;
• дијабетес.

Тамокифен

Тамооксифен је нестероидни антиестроген који се успешно користи у лечењу ретроперитонеалне фиброзе. Курс третмана је дуг, дозирање се одређује појединачно.

У поређењу са стероидним хормонима, нежељени ефекти третмана тамоксифеном су мањи. Међутим, штетне ефекте тамоксифена, посебно повећаног ризика од тромбоемболије и рака јајника, треба процењивати појединачно за сваког пацијента..

Мицопхенолате мофетил

Да би се блокирала пролиферација Т и Б ћелија, прописана је комбинација мофетилмикофенолата и стероидних хормона..

Азатхиоприне

Лек је из групе антиметаболита имуносупресива који блокирају станичну поделу и пролиферацију ткива..

Експериментална терапија

У скорије време, имуносупресивна средства, као што су азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и циклоспорин, коришћена су за лечење Ормондове болести. Будући третман може укључивати антиинфламаторне лекове као што су фактор алфа туморске некрозе и инхибитори и анти-цд20.

Медрокипрогестероне Ацетате

Експериментално медроксипрогестерон ацетат инхибира пролиферацију фибробласта. У току је рад на употреби прогестерона и медроксипрогестерон ацетата као алтернативног третмана..

Сургицал Тацтицс

Привремена интервенција у виду перкутане нефростомије или уретралног стентирања се препоручује ако постоји опструкција..

Важно је

Отворена уретеролиза, иако ефикасан начин, код 90% пацијената је повезана са компликацијама и смрћу..

У последњих неколико деценија, употреба лапароскопске хирургије се проширила и обухватила је комплекс аблативних и реконструктивних процедура..

Лапароскопска и отворена уретеролиза су упоредиве по ефикасности, иако је после лапароскопске интервенције период опоравка краћи.

Релативно недавно, са развојем технологије, случајеви ендоуролошког лечења ретроперитонеалне фиброзе са перкутаном дилатацијом балоном, стентом.

Дугорочни стентор уретера је разуман приступ за високо ризичне пацијенте и старије пацијенте. Уретерални стентинг може бити дуг (до неколико година). Краткорочно стентирање (од недеље до месец дана) може се користити као допуна отвореној хирургији..

Иновативне хируршке технике су у развоју..

Мисхина Вицториа, уролог, лекар