Симптоми медијастинитиса, дијагноза, лечење / Хирургија

Медијастинитис је упална болест која погађа медијастинум - комплекс органа који се налазе у грудима између два плућа. Процес карактеришу не само штетни ефекти инфламаторних промена у ткивима, већ и стискање крвних судова и нервних трупаца..

Врсте медијастинитиса

Анатомски, медијастинум се дели на:

топ (поред влакана, васкуларних и нервних дебла, ту су тимусна жлезда, трахеја, једњак, торакални лимфатични канал);
ниже (овде се налази доњи део тимусне жлезде, лимфни чворови, срце, трахеја, главни бронхи, једњак и торакални лимфатични канал, као и крвне судове и живци).

Због ове анатомске особине, медијастинитис се дели на:

топ;
ниже.

Доњи медијастинум је подељен на три дела:

фронт;
просечно;
назад.

Према овом анатомском раздвајању, нижи медијастинитис може бити:

фронт;
просечно;
страга.

Слична подела се понекад примењује и на горњи медијастинитис (предњи, средњи и задњи). Има примењену природу, јер помаже да се разјасни локализација инфламаторног процеса, али контроверзно са анатомске тачке гледишта..

Алсо фоунд тотални медијастинитис - са поразом свих делова медијастинума.

Разлози

У већини случајева, медијастинитис је септички - изазван инфективним агенсом.. Као такви агенти најчешће су:

грам-позитивне коке;
епидермални стафилококи;
златни стафилококи.

Асептични (неинфективни) медијастинитис је прилично риједак.

Инфекција може продријети у структуре медијастинума на много начина - углавном због нарушавања интегритета ткива. Појављује се код болести и стања као:

средња стернотомија - дисекција стернума током хируршких интервенција;
повреде грла;
гнојна обољења органа и ткива у близини медијастинума;
повреда једњака;
ретко - затворене повреде (фрактуре) грудне кости са накнадним гнежењем.

Најчешће гнојне лезије сусједних органа и ткива, због којих се може јавити медијастинитис, су:

било које изражено гнојно оштећење грудног зида;
флегмон (гнојна упала) пода уста и субмандибуларних простора;
цервикални аденофлегмон (гнојна упала ткива врата услед инфекције лимфног чвора);
фарингеални апсцес;
тонзилогени флегмон (гнојна упала ткива ждрела услед оштећења тонзила).

Повреде једњака, које доводе до продора инфекције у медијастинум и њене упале, има много. Најчешћи:

хемијске опекотине једњака;
руптура дивертикула једњака (слично кесици патолошког израстка из зида овог органа);
повреда једњака од стране страног тела;
трауматске повреде једњака (изрезане, избодене, уситњене ране, итд.);
јатрогене повреде једњака (које се јављају током медицинских манипулација);
пуцање зида једњака услед честих повраћања;
повреда интегритета зида једњака услед интензивног физичког напора.

Зид једњака је прилично јак, тако да последња два стања, која доводе до продора инфекције у медијастинум, настају углавном на позадини већ постојећих болести једњака..

Повреде једњака током медицинских акција су узроковане:

његове анатомске карактеристике;
технички неисправно извршавање манипулације.

Најчешће медицинске радње током којих је поремећен интегритет зида једњака и појавио се медијастинитис били су сљедећи:

езофагоскопија (преглед једњака помоћу есофагоскопа - епрувете са интегрисаном оптиком);
боугиенаге езофагуса (медицинска манипулација, када се с циљем ширења једњака, суженог из неког разлога, уноси у боугие - посебан метални штап);
постављање Сенгстакен-Блацкморе сонде или Миннесота црева (убацују се у једњак да би се зауставило крварење из варикозитета једњака);
кардиодилација (вештачка експанзија срчаног дела стомака медицинским инструментима током њеног спазма).

Хемијске опекотине које доводе до медијастинитиса представљају одвојено „поглавље“ повреда једњака. До њих долази када:

пацијента грешком (на пример, у стању алкохолне интоксикације) узима супстанцу која може изазвати дубоко опекотине ткива једњака, што доводи до "питтинга" његовог зида;
пацијент намерно узима хемијски агресивну супстанцу. У пракси торакалних хирурга постоји много таквих неадекватних пацијената: они су ментално болесни, људи склони суицидалним покушајима, желе да избегну војну службу или друге обавезе (на пример, на послу), људи склони симулацији болести, али нису израчунали степен штете по себе људи са демонстративним типом понашања (на пример, вољни да привуку пажњу на себе и изазову сажаљење током кућних или личних свађа);
да би се особа казнила, они су присиљени да пију хемијски агресивну супстанцу (то је чешће у друштвима са старом режиму или криминалним начином живота).

Обрати пажњу

Могућа је и спонтана руптура једњака, која може довести до медијастинитиса - такозваног Берхаав синдрома, који такође има називе "езофагеална апоплексија" и "банкетни једњак". Узроци овог феномена нису установљени..

Рјеђе, инфекција се шири на медијастинум без икаквог нарушавања интегритета ткива - иде дуж фасцијалних листова врата или из сусједних органа и ткива.

Хронична упала медијастинума може се уочити код болести као што су:

туберкулоза;
силикоза (професионална болест плућа која настаје услед удисања прашине са високим садржајем силицијумских једињења);
плућни саркоидоза (образовање у грануломима плућа - густи нодули различитих величина);
гљивичне инфекције - посебно, хистоплазмоза (често уобичајена код ХИВ пацијената).

У зависности од тога где се налази примарна инфекција, септички медијастинитис се дели на:

примарни (када је ткиво медијастинума иницијално инфицирано);
секундарни (током миграције инфекције на медијастинум из других органа и ткива).

Идентификовани фактори који директно не доводе до појаве медијастинитиса, али се сматрају факторима ризика - пацијенти са овим факторима имају већу шансу да оболе од медијастинитиса него пацијенти без њих. Ово је:

било који облик дијабетеса;
значајно повећање телесне тежине (гојазност);
продужена операција уз помоћ кардиопулмоналне премоснице.

Прогресија болести

Постоје две фазе медијастинитиса:

сероус - без додатка инфекције или са њеним приступањем, али одсуство знакова натапања;
гнојни - са формирањем и акумулацијом гноја у медијастинуму.

У случају прогресије упалног процеса у медијастинуму, може се генерализовати - да би се све без изнимке покриле структуре медијастинума.. Генерализацију процеса олакшавају такве особине медијастинума као:

недостатак изражених фасцијалних баријера (густи мостови везивног ткива);
присутност у свим медијастинумима лабавог масног ткива, које се шири упалом.

Патолошке промене у медијастинуму се развијају прилично брзо - након 4-6 сати од тренутка инфекције у том подручју долази до едема влакна. Ово стање се дијагностицира као серозни медијастинитис. Пухастост се даље шири:

на врату;
у зону епиглотиса

и тако даље.

Развија се класична упала која, пак, може довести до метаболичке ацидозе (помак у киселинско-базном балансу ткива на киселинску страну).

Важно је

Серозни медијастинитис може трајати у просјеку 2-4 дана, а затим процес постаје гнојан.

Пошто је медијастинум ограничен простор, због отицања (а потом и масивног накупљања гноја), ткива постају скучена, почињу да врше притисак на крвне судове - нарочито, венске, што чини одлив крви у десно срце, централни венски притисак расте, и то је препун преоптерећења десног срца. С друге стране, смањени су показатељи артеријског протока крви - удара (количина крви која се емитује током сваког откуцаја срца) и пулсног притиска (разлика између систолног и дијастолног притиска)..

Не само његове структуре, него и организам у цјелини, пате од гнојног процеса у медијастинуму: ацидоза постаје декомпензована, ткива се "закиселе", што омета њихову виталну активност. Такве промјене, прије свега, доводе до сузбијања свих веза имунитета..

Ако се процес не омета, јавља се грубо кршење централне хемодинамике (проток крви кроз велике крвне судове и срце).

Након 3-4 дана интоксикација постаје максимална, а на њеној позадини јављају се аритмије и респираторна инсуфицијенција. Ако не започнете интензивне терапијске мере, после 1-3 дана може бити фатално..

По природи протока медијастинитис се дели на:

оштар - изненадни почетак, са наглим порастом симптома;
хронично - дуга, са умерено израженим, али постепено растућим знацима.

Симптоми акутног медијастинитиса

Овај облик болести долази изненада и развија се насилно.. Најчешћи симптоми су:

повећање бола у грудима (углавном иза грудне кости и између лопатица);
осећај укочености у грудима;
промуклост;
отежано гутање (дисфагија).

У зависности од тога који су органи медијастиналног система укључени, могу постојати неке разлике у симптомима: на пример, штуцање се може јавити када се пхрениц нерв повуче у процес, и ако је процес локализован у нижим сегментима доњег медијастинума, може доћи до парезе црева (стоп перисталтика).

Уочени општи знаци упале и интоксикације тела:

повећање телесне температуре - са 37,5-38 степени Целзијуса са серозним медијастинитисом и до 39-39,5 степени (понекад и више) током гнојног процеса;
изражена слабост у рукама и ногама;
оштар пад радне способности;
вртоглавица;
главобоље.

и тако даље.

Због учешћа респираторног и кардиоваскуларног система, пацијенти се жале на:

кратак дах;
субјективни осећај недостатка ваздуха.

Са развојем метаКарактеристични симптоми боличне ацидозе су:

често плитко дисање - особа узима 28 до 30 удисаја у минути (норма је 16);
температура тела нагло расте на 38,5-39 степени Целзијуса;
уочена је летаргија пацијента (иако је свијест очувана).

Симптоми хроничног медијастинитиса

Дуго времена, озбиљни симптоми не могу бити присутни у овом облику болести. Неке манифестације (неинтензивни кашаљ или осјећај слабости) могу се приписати другим болестима и стањима. Симптоми се јављају због чињенице да због хроничног тромог процеса изазваног инфекцијом везивно ткиво постепено расте у медијастинуму..

Најчешћи симптоми хроничног медијастинитиса су:

повремени умерен кашаљ;
осећај притиска у грудима;
кратак дах, који се може повећати с временом;
осећај слабости у целом телу.

Обрати пажњу

Хронични медијастинитис се у већини случајева протеже месецима и годинама, његове манифестације су генерално умерене - не постоји опасност за пацијента, али се квалитет живота смањује због стално узнемирујућих симптома..

Компликације

Врло често медијастинитис изазива компликације са медијастинума. Најтипичнији су:

медијастинални апсцес (ограничени апсцес);
флегмона медијастинума (екстензивно гнојење без јасних граница);
гнојни перикардитис (гнојна лезија срца);
гнојни плеуритис (гнојна лезија плеуре);
септички шок;
респираторни дистрес синдром (упала плућног ткива са развојем едема);
акутна респираторна инсуфицијенција.

У случају хроничног медијастинитиса у медијастинуму, раст фиброзног ткива напредује, што почиње да врши притисак на локалне структуре. Због тога се такве државе могу постепено развијати:

стеноза трахеје (сужавање праћено отежаним дисањем);
синдром супериорне шупље вене (сужавање вене са смањеним протоком крви кроз њу)

и тако даље.

Дијагностика

Акутни медијастинитис се јавља кроз растуће болове у грудима и између лопатица, нагло погоршање стања, хипертермију.. Повјерење у дијагнозу поткрепљује чињеница да је пацијент имао повијест повреда једњака или других органа у грудима. Дијагностиковање хроничног медијастинитиса на основу само симптома може бити теже..

За потврду дијагнозе користе се физичке методе испитивања (преглед пацијента, палпација, тапкање и слушање прсним стетоскопом), као и додатни инструментални и лабораторијски тестови..

Пацијент са медијастинитисом је карактеристичан:

задебљање врата;
пуффи фаце;
кожа горњих екстремитета, врата и лица има плавичасти тон;
дисање је често и плитко;
груди асиметричне.

Ако је код хроничног медијастинитиса повучена горња шупља вена, онда се током прегледа открије едем горњих екстремитета и проширених вена грудног зида..

У дијагностици медијастинитиса користе се инструменталне дијагностичке методе као:

општа флуороскопија и -графирање органа у грудима (неопходно у две пројекције - антериор-постериор и латерал) - уз његову помоћ фиксира се медијастинални емфизем (надуван са ваздухом заробљеним кроз дефекте ткива), ау каснијим фазама постоје знаци гноја;
контрастна радиографија једњака - када се напуни контрастом једњака, он ће прећи границе на месту дефекта, то ће бити фиксирано на рендгенском снимку;
медиастинографија - радиографија медијастиналних органа. Његове способности су исте као код конвенционалне радиографије, али медијастинум се проучава очигледно;
компјутеризована томографија - детектује мехуриће ваздуха у медијастинуму;
тхорацосцопи - директно се може видјети оком упаљена ткива медијастинума;
цавограпхи - То је ангиографија шупље вене након ињекције контрастног средства. Користи се за процену стања шупљине вене, која се може пренети медијастинитисом;
бронхоскопија - може се користити за одређивање да ли постоје било какве лезије у бронхима, кроз које инфекција може продрети у медијастинум;
езофагогастроскопија (ЕФГС) - одређује присуство дефекта у једњаку;
МРИ медијастинума - одређује стање органа медијастинума.

Методе лабораторијских истраживања ће дати резултате који индиректно указују на медијастинитис:

комплетна крвна слика - постоји значајан пораст броја леукоцита и ЕСР;
биохемијски тест крви - ако се повећа количина креатинина и уреје, то је у случају упалне лезије медијастинума, што значи озбиљне поремећаје метаболизма. Обично код медијастинитиса ниво протеина у крви се не мења. Смањење његове количине (хипопротеинемија) указује на велике промене у метаболизму;
пХ тест крви - постоји померање на киселинску страну.

Медиастенитис третман

Методе лијечења медијастинитисом су:

цонсервативе;
оперативни.

Конзервативно лечење се користи за све облике ове болести. Заснован је на:

антибиотска терапија помоћу антибиотика широког спектра;
Инфузиона терапија - првенствено у сврху детоксикације. Истовремено, раствори соли и протеина, крвна плазма се дају интравенозно;
у случају метаболичке ацидозе, давање бикарбоната;
методе за заустављање патолошких стања која су се развила у кардиоваскуларном и респираторном систему као резултат медијастинитиса - посебно, медицинска елиминација плућне хипертензије када се деси плућно срце, терапија кисеоником за респираторну инсуфицијенцију;
ресторативна терапија - употреба витаминских комплекса који ће помоћи у исправљању поремећеног метаболизма (хемијске реакције у ткивима), и тако даље.

Хируршко лечење врши се у случајевима:

ако је медијастинитис проузрокован повредом интегритета грудног зида или унутрашњег органа (посебно, једњака);
ако се развије гнојни медијастинитис.

Обрати пажњу

Ако се открије дефект у грудном зиду или једњаку, дефект треба затворити. Када се формира гној у медијастинуму, потребно је одмах осигурати његов одљев - у ту сврху се отвара прсни кош са накнадним отварањем гноја, његовом санацијом (чишћењем) и дренажом (осигуравајући одлив садржаја). У постоперативном периоду, активно прање антисептицима врши се кроз дренажни систем..

Ако, код хроничног медијастинитиса, зарасло везивно ткиво стисне централне судове, тада се приказује инсталација у посудама такозваних стентова, која ће се супротставити даљњем стискању посуде и помоћи одржавању лумена на одговарајућем нивоу.

Превенција

Спречавање било каквог продора инфекције у медијастинум је мера за превенцију медијастинитиса. Неопходно је на време идентификовати и лечити заразно-гнојне болести суседних органа, посебно стоматолошке лезије и патологију врата..

Да би се избегао развој јатрогеног медијастинитиса, треба пажљиво, уз савјесно придржавање технике, обавити дијагностичке и терапијске поступке као што су езофагоскопија, езофагус боугиенаге, производња различитих езофагеалних сонди, итд..

Важно је правовремено идентификовати и зауставити било које жаришта хроничне инфекције у организму..

Форецаст

Прогноза за развој акутног гнојног медијастинитиса је прилично компликована.. Брз развој гнојног процеса са едемом ткива, компресијом централних крвних судова и развојем метаболичке ацидозе представља претњу по људски живот. Врло је тешко ријешити се таквог стања с више патолошких компоненти.. Опасне су и компликације медијастинитиса - тако да, са флегмоном медијастина, смртност се јавља у 25-45% случајева. Ако је узрочник анаеробне бактерије (микроорганизми који се развијају у одсуству кисеоника), стопа смртности достиже 68-80%. Акутна гнојна тотална лезија медијастинума пуна је брзе интоксикације и септичког шока, што је разлог за брзу смрт особе.

Дошло је до лошег предвиђања ако се открије:

оштре промјене у киселинско-базном стању тијела;
тешка лимфопенија (смањење броја лимфоцита, што указује на повреде имунолошког система).

Према речима лекара, проблем ране дијагнозе секундарног медијастинитиса остаје проблем - висока стопа смртности због њих је последица касне дијагнозе, када се развије декомпензација (првенствено са стране кардиоваскуларног и респираторног система)..

Ови ризици се могу избећи правовременом дијагностиком и лечењем медијастинитиса, који зависе од брзог одговора лекара на појаву најмањих знакова медијастинитиса..

Ковтониук Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултантски лекар